El objetivo principal del trabajo del médico, sea cual sea el ámbito en el que se desempeñe, es en última instancia el restablecimiento y el mantenimiento de la salud. Sin embargo, como señaló Smith hace algún tiempo, la enfermedad y la salud son “conceptos resbaladizos” que hasta ahora no hemos podido definir con claridad.1 La dificultad de definir la salud quedó claramente ilustrada cuando se pidió a las distinguidas figuras de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que emprendieran esta tarea en 1948. Su respuesta fue que “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades”.2 Ahora bien, una definición debe definir claramente la naturaleza de un tema tal y como es o por el efecto que tiene, es decir, lo que hace. Además, en el ámbito de la ciencia y la medicina, debe indicar cómo se produce el sujeto y permitir su medición. La definición de la OMS no hizo nada de eso: se limitó a tomar una entidad vaga, la salud, y la definió en términos de otro concepto igualmente oscuro, el bienestar. Sin embargo, señalaba que la salud era algo más que la simple ausencia de enfermedad, pero esto no era realmente una definición, ya que era simplemente una descripción bastante vaga. Las aguas siguieron siendo tan turbias como siempre y no se facilitó en absoluto la medición de la salud. Por cierto, el Oxford English Dictionary no es más preciso en este tema. Ofrece una serie de acepciones, entre las que se incluyen “la solidez del cuerpo, la condición en la que las funciones se cumplen debidamente, la solidez espiritual, moral o mental, la salvación, el bienestar, la seguridad y la liberación”, todas ellas parte del cuadro, pero una definición real sigue estando lejos.
Ahora bien, no hay que ser Wittgenstein para reconocer lo absurdo de la situación en la que los médicos consideran la salud como la principal divisa de su trabajo, a pesar de que no pueden definir exactamente lo que quieren decir con el término. De hecho, pueden incluso refugiarse en la creencia de que la “salud” es imposible de definir.1 Lo más sorprendente es que este hecho extraordinario parece preocupar poco a la profesión médica. A mí, desde luego, no me preocupó en absoluto durante toda mi carrera. Al fin y al cabo, parecíamos manejarnos razonablemente bien con el vago concepto actual de lo que entendemos por el término “salud”. ¿Está justificada esta complacencia? En mi jubilación he llegado a pensar que no.
Creo, sin embargo, que la salud puede definirse, pero para ello hay que contemplar el trabajo del médico desde una perspectiva totalmente diferente. El punto de vista convencional de la mayoría de los médicos se ha reflejado durante generaciones en la interpretación de la filosofía de Sydenham1 sobre la enfermedad, según la cual ésta tenía una existencia independiente del observador en la naturaleza y estaba lista para ser “descubierta”. En este contexto, la tarea del médico es principalmente (y antes de principios del siglo XX era casi exclusivamente) la identificación y el manejo de la enfermedad que le presentan sus pacientes. Por supuesto, hubo pioneros como Edward Jenner y John Snow en los siglos XVIII y XIX que llamaron la atención sobre la importancia de las medidas preventivas y el control de las fuerzas ambientales. Sin embargo, la profesión tardó en aprender de ellos y no fue hasta el siglo XX cuando los programas de atención preventiva se centraron en las enfermedades, los accidentes y otros factores ambientales susceptibles de afectar a la salud. Esta forma de profilaxis se ha desarrollado muy lentamente y tiende a considerarse, incluso hoy en día, como un servicio complementario de apoyo. Así pues, la enfermedad es el foco principal del trabajo del médico y el trasfondo de la enfermedad no goza de la misma atención, razón por la cual la salud laboral sólo se ha establecido muy lentamente a lo largo de los últimos 50 años, mientras que la especialidad de rehabilitación tiene una vida aún más corta. En cambio, la atención clínica de enfermedades y accidentes se remonta a miles de años atrás. Por tanto, sugiero que nuestro fracaso a la hora de definir la salud puede haber influido más en la evolución de nuestra filosofía de la atención médica de lo que, tal vez, hayamos reconocido en el pasado. Los filósofos, que afirman buscar “la naturaleza última de la realidad”, sin duda señalarían a los médicos que esto es precisamente lo que no están haciendo y que sus pacientes están pagando el precio como resultado.
Otro efecto secundario de la visión actual de la salud es que se ha intentado clasificar los trastornos médicos como enfermedades y “no enfermedades”, aunque no se explica cómo se pueden identificar estas últimas sin definir las primeras.1,3 El hecho de no tener claro qué entendemos exactamente por salud es lo que nos lleva a explorar callejones sin salida de este tipo.
Suponiendo que, en lugar del modelo convencional, el punto de partida de nuestro pensamiento fuera que los hombres y las mujeres viven día a día en un entorno ajeno y sometido a una variedad de fuerzas hostiles, que los amenazan constantemente y a veces los dañan. Su respuesta ha sido una evolución darwiniana que les permite, con la ayuda de una mejor higiene, saneamiento, dietas, educación sanitaria y atención médica, en la mayoría de los casos, adaptarse a estas fuerzas y funcionar normalmente en la comunidad la mayor parte del tiempo, al menos en las sociedades occidentales avanzadas. Así, tenemos una definición sencilla de “salud” como la capacidad de realizar esta adaptación, mientras que la “mala salud” puede definirse como la incapacidad de adaptarse a las fuerzas ambientales y funcionar normalmente en la sociedad. Este enfoque también permite medir la salud y la enfermedad mediante la estimación del funcionamiento cotidiano. Las fuerzas externas a las que se hace referencia son muchas y variadas, pero entre las más importantes se encuentran los accidentes, las infecciones, otros trastornos físicos, los factores psicológicos, la falta de ejercicio, la pobreza, la privación social, la dieta inadecuada, la obesidad, las viviendas de mala calidad o inadecuadas (incluida la mala calefacción) y la falta de saneamiento. A esto se añaden las malas condiciones de trabajo, el comportamiento social inadecuado (por ejemplo, el tabaquismo y la drogadicción), el envejecimiento, las condiciones meteorológicas, los viajes al extranjero, la atención médica inadecuada (ya sea por una prestación deficiente o por un nivel bajo) y las actividades deportivas o recreativas más peligrosas. Estas fuerzas ambientales son principalmente externas, pero en ocasiones pueden ser internas cuando, por ejemplo, adoptan la forma de una enfermedad congénita o autoinmune.
Desde esta perspectiva se puede definir la salud, mientras que la mala salud y el envejecimiento se consideran formas de inadaptación ambiental que son las caras opuestas de la misma moneda: “función” o, más exactamente, “disfunción”. Por supuesto, aunque se trata de procesos fundamentalmente similares, en varios aspectos son bastante diferentes entre sí. La enfermedad rara vez es congénita, a menudo aguda, a veces crónica, y durante su curso puede llevar a la muerte en una minoría de casos. El envejecimiento es, en parte, genético y, en parte, ambiental, progresivo y, con frecuencia, contribuye a la muerte de las personas mayores. También existe una clara interrelación entre ambos procesos de desadaptación: las enfermedades son mucho más frecuentes en la vejez y ciertas enfermedades, como la progeria y la diabetes inestable grave, provocan un envejecimiento prematuro. La mala salud abarca, por cierto, los accidentes, las enfermedades y los síndromes que implican entidades menos claras, como el estrés, la ansiedad, los trastornos de la personalidad, el jetlag y las resacas.
Así pues, la salud y la enfermedad pueden definirse, pero ¿en qué medida nos beneficiamos de esta comprensión más clara del tema? Si ésta hubiera sido nuestra filosofía de atención médica en los siglos XIX y XX, es una presunción razonable que el control de los factores ambientales habría recibido mucha más atención en una etapa anterior de lo que realmente ocurrió.
También sostendría que la planificación de la atención médica actual podría verse facilitada si la profesión médica tuviera mucho más en cuenta el contexto de la enfermedad que en la actualidad, y hay muchos casos en los que esto es importante. Por ejemplo, los médicos del Reino Unido hacen mucho menos de lo que deberían para detener la carnicería en las carreteras. Por supuesto, la profesión tiene que enfrentarse a poderosos grupos de presión, pero ¿dónde está la lógica de tener un límite de velocidad de 70 mph y permitir que haya coches en la carretera capaces de doblar esa velocidad? Una minoría significativa del público en general es con demasiada frecuencia indiferente a esta gran pérdida de vidas, como lo demuestra su hostilidad a la introducción de cámaras en el borde de la carretera que exponen su exceso de velocidad y salvan vidas. Por lo tanto, la profesión debería presionar al gobierno mucho más enérgicamente para que tome más medidas en este campo.
Deberíamos, además, buscar el cese de todos los anuncios de cigarrillos y hacer que sea ilegal fumar en lugares utilizados por otras personas (la mayoría de ellas no fumadoras) como acaban de hacer en Noruega e Irlanda. También es necesario educar mejor a los niños en las escuelas sobre los peligros del tabaquismo, las drogas y las relaciones sexuales sin protección en torno a los 12 años (o quizás incluso antes en algunas zonas). Los holandeses nos han mostrado el camino en este campo.
Me parece que, aunque nuestros estándares de atención clínica en el Reino Unido son, en su mayor parte, elevados, estamos por detrás de otros países en algunas áreas de atención preventiva. Tampoco la investigación recibe siempre la inversión que merece, especialmente en lo que respecta a los factores ambientales responsables de las enfermedades. Recientemente se ha informado de que tenemos uno de los niveles de asma más altos del mundo, lo que sin duda conducirá al desarrollo de más y mejores medicamentos antiasmáticos. Por supuesto, esto es vital, pero ¿va a ir acompañado de más investigación sobre por qué el asma es tan común aquí? De alguna manera, dudo que reciba la atención y la prioridad que merece.
Entonces, si la salud humana debe considerarse como un proceso de adaptación que, con la ayuda de la atención médica, va mejorando lentamente generación tras generación, ¿cuál es la mejor manera de que se desarrolle? Sin duda, haciendo que las personas estén mejor equipadas para adaptarse a estas fuerzas ambientales hostiles que, a su vez, deben ser mucho mejor controladas para reducir sus efectos nocivos sobre los seres humanos. O, dicho de otro modo, mediante los más altos niveles de atención clínica asociados a una mejor educación sanitaria y control medioambiental. En ningún lugar se ve esto mejor que en el cuidado de los ancianos y, en particular, en la atención preventiva en este campo. Las personas mayores sufren una serie de trastornos médicos y paramédicos que afectan a la salud y que a veces agravan el proceso de envejecimiento. Sin embargo, muchos médicos dudan del valor de la atención preventiva a los 75 años, ya que no hay pruebas firmes de que mejore la salud de forma significativa. Sin embargo, hay pruebas de que si los problemas de estas personas mayores se tratan antes y de forma exhaustiva, pueden mantenerse activas e independientes durante más tiempo y pasar menos tiempo en atención institucional.4 Yo afirmaría que estas personas con, por término medio, al menos tres o cuatro problemas médicos y paramedicinales que afectan a la salud, viven en un entorno cada vez más extraño a medida que envejecen. La nueva definición de salud anima a los médicos a reconocer la importancia del ajuste ambiental en este grupo de edad para promover un funcionamiento óptimo.
De igual modo, el desarrollo de los servicios de atención sanitaria en los países del tercer mundo, en los que las fuerzas ambientales son mucho más hostiles, se vería favorecido por este enfoque de amplio espectro. Quien lo dude, no tiene más que ver la catastrófica epidemia de sida en África. Seguramente la OMS debería haber invertido mucho más dinero en educación sanitaria, preservativos gratuitos y promoción de una mejor higiene entre las prostitutas tan pronto como se reconoció la naturaleza del problema.
Quizás deba quedar claro que no pretendo dar a entender que las personas deban llevar una vida libre de riesgos, ya que el riesgo es la propia sal de la vida, sino que deben estar protegidas de los peligros ambientales a los que se exponen día a día mientras desarrollan su vida.
Esta perspectiva diferente de la salud define su naturaleza y sugiere la necesidad de poner más énfasis en el contexto de la enfermedad que en la actualidad, mientras que, al mismo tiempo, se mantienen los más altos estándares de atención clínica. Sin embargo, cuanto más desarrollemos lo primero, menos tiempo, energía y dinero habrá que dedicar a lo segundo.
Si esta hipótesis no hace más que estimular el debate sobre el tema de la salud, me alegraré.