La implantación de stents liberadores de fármacos (DES) se ha convertido en un tratamiento estándar para el manejo de pacientes con enfermedad arterial coronaria (1). Millones de pacientes en todo el mundo se someten a la implantación de stents coronarios cada año. El uso de la doble terapia antiplaquetaria es de vital importancia para la prevención de la trombosis del stent coronario (2). Las directrices clínicas actuales recomiendan un tratamiento de al menos 6 a 12 meses tras la implantación de un SLF, pero una duración más larga del tratamiento antiplaquetario dual (TAPD) puede ser beneficiosa. Curiosamente, existe una ligera pero significativa diferencia entre las directrices europeas y americanas, ya que las europeas recomiendan entre 6 y 12 meses, mientras que las americanas recomiendan al menos 12 meses después del SLF (3,4). De hecho, las recientes directrices de la Sociedad Europea de Cardiología han sugerido que un TAPD de 6 meses es razonable tras la implantación de un SLF de segunda generación en pacientes con EAC estable (3). La cuestión de la interrupción del TAPD es un problema cotidiano importante para muchos médicos. En la práctica clínica diaria, hay que determinar la decisión sobre la duración óptima del TAPD para un paciente determinado. Se han realizado varios ensayos aleatorios en los que se comparan diferentes duraciones del TAPD, y ya se han publicado varios metaanálisis que demuestran la importancia de este tema en cardiología (5-9).

En este contexto, es importante el informe del American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in patients with Coronary Artery Disease (Grupo de Trabajo del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón sobre la duración del tratamiento antiagregante plaquetario doble en pacientes con enfermedad arterial coronaria), en el que se plantean tres cuestiones cruciales sobre la duración óptima del TAPD tras la implantación de los SLF de nueva generación (10). La primera es la duración mínima del TAPD requerida tras la implantación de un SLF, la segunda es sobre el beneficio clínico de prolongar el TAPD hasta 18 a 48 meses, la tercera es el efecto clínico sobre el TAPD en pacientes estables que han pasado >1 año de un infarto de miocardio.

Acerca de la duración mínima del TAPD requerida tras la implantación de un SLF, el informe ha demostrado que el TAPD de 12 meses de duración, en comparación con la terapia de 3 a 6 meses de duración no se asoció con diferencias en cuanto a muerte, hemorragia mayor y trombosis del stent. Sin embargo, hay que señalar que sólo dos de los ensayos que abordan esta cuestión han comparado una duración muy corta de 3 meses con una duración más larga (11,12). Además, en estos dos ensayos, los pacientes presentaban un bajo riesgo de eventos trombóticos. En el primero, el ensayo RESET, el 85% de los pacientes incluidos tenían angina estable o inestable; en el segundo, el ensayo OPTIMIZE, sólo el 32% de los pacientes tenían un SCA reciente de bajo riesgo. Por lo tanto, sigue existiendo una incertidumbre sobre la seguridad de una duración muy corta (3 meses) del TAPD después del SLF. Es importante destacar que el contexto en el que se implanta el stent es crucial.

Aunque la duración óptima del TAPD en pacientes con SCA es controvertida, existe un consenso general de que en los pacientes que sufren un SCA, el TAPD debe recomendarse durante al menos 1 año. Por lo tanto, parece prematuro recomendar una duración muy corta del TAPD en pacientes con SCA y en pacientes con alto riesgo trombótico. Sin embargo, es cierto que las pruebas que apoyan la recomendación sobre la duración del TAPD después de un SCA se basan en un único ensayo aleatorio (el ensayo CURE) realizado cuando los pacientes con SCA fueron tratados de forma conservadora, y con angioplastia con balón o stents metálicos desnudos (13).

El segundo punto controvertido del informe es el posible efecto clínico beneficioso de prolongar el TAPD hasta 18 o 48 meses. De hecho, sólo cuatro ensayos aleatorizados han comparado prospectivamente 12 meses de TAPD con una duración mayor tras la colocación de un SLF (14-17). El ensayo DAPT ha incluido el mayor número de pacientes. El análisis ha demostrado que el TAPD prolongado reduce significativamente los riesgos de infarto de miocardio y de trombosis del stent, pero aumenta el riesgo de hemorragia grave. En efecto, existe un difícil equilibrio entre la reducción de los eventos trombóticos y el aumento de las hemorragias. Los autores del presente informe realizaron un análisis de riesgo-beneficio y encontraron que con una mayor duración del DAPT no había diferencias significativas en la incidencia de muerte por cualquier causa, tres trombosis del stent menos (IC 95%: 2-5) y seis infartos de miocardio menos (IC 95%: 2-11), pero cinco hemorragias mayores más (IC 95%: 3-9) por cada 1.000 pacientes al año. Por lo tanto, no es de extrañar que se hayan realizado esfuerzos para identificar los factores que predicen si los beneficios esperados de prolongar el TAPD compensan el temido aumento de las hemorragias. Recientemente, Yeh et al. han desarrollado una herramienta de decisión clínica para identificar a estos pacientes (18). Utilizando el gran estudio DAPT, se derivó una regla de predicción que estratificaba a los pacientes según sus riesgos de isquemia y hemorragia. La validación fue tanto interna como externa. Dado que el estudio DAPT ha aleatorizado a pacientes sin episodios trombóticos o hemorrágicos durante el primer año tras la implantación del stent, la puntuación DAPT que derivaron sólo se aplica a estos pacientes de riesgo relativamente bajo. Además, los autores reconocieron que su regla de predicción de riesgos sobre la continuación del DAPT sólo mostró una modesta precisión. No obstante, es interesante observar que, entre las distintas variables de la puntuación DAPT, la edad es un factor importante, y en particular una edad >75 años se ve afectada por un coeficiente de -2. En otras palabras, cuanto mayor sea el paciente, más prudente habrá que ser si se piensa en prolongar el DAPT. Parece que una duración prolongada del DAPT puede ser posible en pacientes con bajo riesgo de hemorragia que han tolerado el DAPT el primer año después de la colocación del stent.

La tercera cuestión está relacionada con el efecto clínico del DAPT en pacientes estables, más de 1 año después de un infarto agudo de miocardio. Los autores de la revisión concluyen que el uso de DAPT más de 1 año después de un infarto de miocardio reduce el riesgo compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus, pero aumenta el riesgo de hemorragia mayor. Una vez más, el equilibrio es difícil, pero en el ensayo DAPT, el beneficio del DAPT prolongado se acentuó en los pacientes con IM en el momento de la presentación (19). Esto también se refleja en la puntuación del DAPT, en la que se tienen en cuenta el IM en el momento de la ICP y el infarto de miocardio previo. Pero también en esta situación, el uso de un TAPD prolongado requiere precaución dado el mayor riesgo de hemorragia.

Hay que tener en cuenta que los diferentes ensayos analizados en el informe de Bittl et al. han incluido a pacientes con implantación de SFA predominantemente de nueva generación. La justificación de una duración prolongada del TAPD es sólo parcialmente la prevención de la trombosis del stent, que es notablemente rara con el stent de última generación, pero también la prevención de eventos isquémicos no relacionados con la lesión coronaria índice (17). Los SLF de última generación se asocian a un riesgo de trombosis del stent de aproximadamente la mitad del de los SLF de primera generación, como informan Bittl et al. (10).

En conclusión, la decisión de continuar o interrumpir el TAPD sigue siendo difícil. Depende de los riesgos hemorrágicos e isquémicos que también evolucionan con el tiempo. La duración del TAPD no siempre tiene que ser recomendada en el momento de la implantación del stent. La regla de un año de tratamiento con DAPT tras la implantación de un stent ya no se aplica a cada paciente. En los pacientes tratados con SFA de nueva generación por enfermedad coronaria estable, 6 meses (y quizás 3) de TAPD es una opción. Por otra parte, en los pacientes con bajo riesgo de hemorragia, después de 1 año sin un acontecimiento cardiovascular tras el uso de un SLF, la prolongación del TAPD más allá de 12 meses para prevenir el infarto de miocardio puede ser óptima. Sin embargo, hay margen para mejorar las estrategias de estratificación del riesgo.