Discusión
Las alteraciones de la altura de la rótula se han descrito después de varias operaciones o en el lugar de numerosos trastornos ortopédicos y podrían estar asociadas con la disminución de la amplitud de movimiento o los síntomas. En general, la rótula infera se ha descrito tras la sustitución total y unicompartimental de la rodilla , la osteotomía tibial alta y la reconstrucción del ligamento cruzado anterior . Mientras que la rótula alta se ha descrito en trastornos neurológicos, en asociación con el dolor anterior de la rodilla y la inestabilidad femoropatelar.
La etiología exacta no está completamente clara para ninguna de las dos entidades y puede variar en función de la presencia de una rótula infera o alta. La causa de la rótula infera se ha atribuido a la adaptación biológica del mecanismo extensor, la contracción del tejido cicatricial, la cicatrización, la formación de hueso nuevo, la inmovilización, la fibrosis patelofemoral, las bandas fibrosas intraarticulares, la isquemia y el traumatismo del tendón rotuliano . En la artroplastia total de rodilla, algunos autores sugieren que la eversión de la rótula conduce a la isquemia y al traumatismo del tendón y, por tanto, a una rótula infera postoperatoria . Por otra parte, la rótula alta puede ser idiopática, estar asociada a trastornos neurológicos y ser la causa o una complicación después de las luxaciones rotulianas.
Incluso las más pequeñas alteraciones de la altura normal de la rótula pueden estar asociadas a una alteración del movimiento articular y a síntomas. Los cálculos han demostrado que se espera que 1 mm de acortamiento del tendón rotuliano provoque una pérdida de flexión de aproximadamente 1° . En un modelo geométrico de rodilla, se ha demostrado que cuando hay un tendón rotuliano corto, la rótula entra en contacto con el fémur en un ángulo de flexión menor que el que se produce cuando el tendón tiene una longitud normal . La rótula infera después de una TKR puede estar asociada a un rango de movimiento limitado.
Sin embargo, no todos los métodos son adecuados para una medición universal de la altura de la rótula, independientemente del trastorno ortopédico concreto. Algunos métodos pueden verse afectados por cambios en la morfología de la rótula (Insall-Salvati , Insall-Salvati modificado (MIS) ) o de la tibia proximal (Insall-Salvati) . Otros ratios, como el Blackburne-Peel , se ven afectados por la posición de la línea articular, ya que requieren la identificación precisa de la superficie articular proximal de la tibia para su evaluación y, por lo tanto, no se correlacionan con exactitud con la verdadera altura de la rótula tras una artroplastia unicompartimental o total de rodilla. Del mismo modo, este método tampoco es apropiado para medir la altura de la rótula después de una osteotomía tibial alta, porque un cambio en el ángulo de inclinación de la meseta tibial afecta negativamente a la reproducibilidad de esta medición. Seil et al. han demostrado casos paradójicos de la altura de la rótula en anatomía normal, en los que en la misma rodilla la relación IS mostraba una rótula alta, los métodos LL y MIS una rótula norma y la relación BP y CD una rótula infera . Los cirujanos ortopédicos deben ser conscientes de estos hechos y decidir por sí mismos el método más adecuado que deben utilizar.
Además, factores como la variabilidad inter e intraobservador, la fiabilidad y la reproducibilidad también pueden desempeñar un papel importante en la evaluación de la verdadera altura de la rótula. Berg et al. demostraron entre tres observadores que el método de Blackburne-Peel era relativamente reproducible. Seil et al. demostraron para esta relación la menor variabilidad interobservador en un estudio de rodillas sintomáticas . Aparicio et al. descubrieron que el método de Caton-Deschamps era más fiable y reproducible que la relación Blackburne-Peel en niños . Scuderi et al. mostraron diferencias en la incidencia de la rótula infera después de la osteotomía tibial alta, dependiendo de si se utilizaba la relación Insall-Salvati o la Blackburne-Peel (89% frente al 73%) . Después de la RTC, Rogers et al. descubrieron que la diferencia interobservador se reducía utilizando tanto el método de Caton-Deschamps como el de Blackburne-Peel en comparación con la relación de IS y MIS .
Tomando en consideración los datos de la literatura antes mencionados, decidimos realizar un estudio para la medición de la altura de la rótula en flexión de la rodilla de 90°, que podría medirse fácilmente de forma intraoperatoria si estos métodos resultaban aplicables. Nuestro primer objetivo era investigar la distribución de valores en una población sintomática, ya que no podíamos predecir si todos los métodos podían utilizarse en esta posición de flexión. Otro objetivo era comprobar si la distribución de los valores de altura en norma, alta e infera sería similar a la comunicada en otros estudios en los que la altura de la rótula se determinó en la flexión habitual de la rodilla de 20-30°.
En cierta medida, nuestro estudio mostró una distribución de la rótula norma, alta e infera similar a la comunicada en la literatura en el lugar de diferentes indicaciones quirúrgicas . En algunos casos, nuestros resultados demostraron grandes variaciones en los valores determinados. En lo que respecta al método Labelle-Laurin, podría darse el caso de que nuestras “falsas” definiciones de una rótula norma e infera, respectivamente, pudieran haber conducido a una falsa clasificación. Sin embargo, se observaron grandes discrepancias con respecto a la altura clasificada en particular entre los demás cocientes probados. La relación CD reveló una rótula normativa en más del 70% de los casos, mientras que esta tasa fue de aproximadamente el 47% para la relación BP y el 55% para la relación IS. Del mismo modo, la fracción de una rótula infera varió mucho entre los métodos probados, desde el 15% en el grupo CD hasta el 39% en el grupo IS.
Estos datos son extremadamente importantes en la práctica clínica. Aunque no podemos afirmar categóricamente qué método describe con mayor precisión la verdadera altura de la rótula, es evidente la tendencia a que algunos métodos sean más propensos a determinar una rótula norma, infera o alta, respectivamente. Por ejemplo, en el caso de una transferencia de la tuberosidad tibial en el tratamiento de las luxaciones rotulianas recurrentes, existe una mayor posibilidad de que la relación CD muestre una rótula norma, mientras que la posibilidad de que la relación IS demuestre una rótula alta es extremadamente baja. Basándonos en nuestros resultados, no podemos interpretar de forma fiable estos hallazgos y se requiere más información en la comparación de las rodillas sanas, no sanas y operadas.
Además, consideramos que la diferenciación en relación con la edad, el sexo y el lado también es importante en un estudio tan descriptivo. Es bien sabido que la rodilla femenina tiene una anatomía diferente a la masculina . Además, las diferencias en la fuerza del músculo cuádriceps entre los lados derecho e izquierdo también podrían dar lugar a diferentes alturas de la rótula. Yiannakopoulos et al. han demostrado recientemente que la contracción del cuádriceps influye en la altura de la rótula, medida por cuatro métodos diferentes. Además, parece lógico que con el aumento de la edad la tensión del mecanismo extensor pueda disminuir, dando lugar a un mayor porcentaje de rótula infera. En nuestra opinión, todas estas diferenciaciones son esenciales para el uso clínico y deben tenerse en cuenta.
A pesar del diseño prospectivo y de los estrictos criterios de exclusión, nuestro estudio tiene algunas limitaciones. La altura rotuliana se clasificó como norma, alta o infera en función de los valores que se han determinado y definido en un grado diferente de flexión de la rodilla con la excepción del método LL. Se desconoce si estos valores también se tienen en cuenta en una flexión de 90°, y esto podría ser un error sistemático de nuestro estudio; sin embargo, algunos valores tienen que actuar como directrices y, lamentablemente, la literatura no proporciona ningún valor en rodillas con una flexión de 90°. Además, todas las radiografías fueron evaluadas una sola vez por una sola persona, por lo que no se pueden hacer afirmaciones sobre la variabilidad inter e intraobservador. En los métodos en los que un punto de referencia anatómico no siempre puede identificarse fácilmente (por ejemplo, la tuberositas tibial para la relación IS), cabría esperar una elevada variabilidad inter e intraobservador. Además, no disponíamos de un grupo de control con valores de altura rotuliana medidos en 20-30° de flexión de la rodilla, por lo que no se puede establecer una correlación entre este grado de flexión y el de 90°. Además, este hecho también dificulta una comparación directa con los datos de la literatura, ya que nuestro estudio es el primero que evalúa estos cinco métodos en una flexión de rodilla de 90°. Por último, pero no por ello menos importante, nuestro estudio sólo incluyó articulaciones de rodilla sanas pero sintomáticas, lo que no siempre se corresponde con la práctica clínica, en la que muchos pacientes presentan cambios osteoartríticos o están a la espera de ser operados.
En conclusión, nuestro estudio es el primero en informar sobre la comparación de cinco métodos diferentes de medición de la altura de la rótula en flexión de rodilla de 90°. Nuestros resultados demuestran que todos los métodos mencionados son aplicables en este grado de flexión, mientras que posiblemente haya que realizar ajustes de los valores de la escala para la correcta clasificación de una rótula norma, alta e infera. Las diferencias entre los resultados de los diferentes ratios que miden la altura de la rótula dependen del valor de la rótula alta o infera descrito por cada autor, y el valor normal es diferente para cada método de estos diferentes ratios. En futuros estudios se debería investigar la distribución de valores para rodillas normales con cada uno de los diferentes métodos, y si la flexión de rodilla de 90° proporciona más ventajas en comparación con la flexión de 30°. Además, debería determinarse si estos métodos pueden utilizarse también en rodillas osteoartríticas o preoperatorias en una flexión articular de 90°. Aquí hay que recordar que 90° es el límite superior de flexión porque cuanto más se flexiona la rodilla más se infiere la rótula.