DISCUSIÓN

El edema pulmonar cardiogénico agudo es una afección que pone en peligro la vida con una elevada mortalidad. Clínicamente, se caracteriza por la rápida aparición de disnea, taquipnea, taquicardia e hipoxemia grave. El sello radiológico del edema pulmonar cardiogénico es la presencia de opacidades simétricas bilaterales en la zona perihiliar que dan lugar al clásico aspecto de “sombra de mariposa” o “ala de murciélago”.

El EPU es una entidad clínica poco frecuente que presenta problemas de diagnóstico y que a menudo se diagnostica erróneamente al principio como una neumonía, una aspiración o una hemorragia alveolar.

El EPU cardiogénico es una entidad clínica poco frecuente que se produce en aproximadamente el 2% de los casos de insuficiencia cardíaca congestiva. Se ha informado de EPU después de insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia de la válvula mitral y sobrecarga de líquidos por diversas causas.

Se ha informado de edema unilateral con patología ipsilateral con posición de decúbito lateral prolongado, toracocentesis rápida, después de obstrucción aguda de las vías respiratorias superiores, contusión pulmonar, pleurodesis con talco, oclusión de la vena pulmonar y derivación sistémica a pulmonar congénita o quirúrgica (por ejemplo, Blalock-Taussig).

El edema unilateral con anomalía de la perfusión en el pulmón contralateral se produce con la embolia pulmonar unilateral, la hipoplasia unilateral de la arteria pulmonar, el síndrome de Swyer-James y el enfisema/bulla unilateral. Sin embargo, la RM grave (orgánica o funcional) es la principal causa de EPU.

La mayoría de los casos de EPU asociados a insuficiencia cardíaca afectan al pulmón derecho. En un estudio de Attias et al., el EPU fue derecho en el 89% de los casos y el EPU izquierdo fue infrecuente, representando sólo el 0,2% de todos los casos de edema pulmonar cardiogénico. El EPU izquierdo como consecuencia de la regurgitación mitral es raro. Tomcsanyi et al., informaron de un caso de EPU del lado izquierdo debido a una regurgitación mitral excéntrica, que complica un infarto agudo de miocardio inferior.

El EPU suele diagnosticarse erróneamente al principio por otras causas de infiltrados alveolares e intersticiales unilaterales, especialmente neumonía, lo que provoca un retraso en el inicio del tratamiento óptimo. Choi et al. demostraron un retraso medio de 4-5 días en el inicio del tratamiento adecuado de la ICC en pacientes con EPU cardiogénico. Además, los pacientes con EPU tienen un mayor riesgo de mortalidad, 6,9 veces mayor, que los pacientes con edema pulmonar bilateral, y el retraso en el tratamiento adecuado del EPU puede ser una explicación de este aumento de la mortalidad.

El BNP es de gran ayuda para diferenciar entre el edema pulmonar agudo de origen cardiogénico o no cardiogénico. La posibilidad de insuficiencia cardíaca es muy baja cuando los niveles de BNP son <100 pg/ml (valor predictivo negativo 90%), mientras que la posibilidad de insuficiencia cardíaca es muy alta cuando los niveles de BNP son >500 pg/ml (valor predictivo positivo 90%).

En nuestro caso, el paciente fue diagnosticado de edema pulmonar izquierdo, a pesar del infiltrado pulmonar unilateral sobre la base de la ausencia de fiebre, RM orgánica, cultivos negativos, nivel elevado de péptido B-natriurético y niveles bajos de PCT y PCR. El caso indexado tuvo una desaparición muy rápida de las opacidades del lado izquierdo, tras un tratamiento óptimo y agresivo de la insuficiencia cardíaca congestiva.

El EPU es una presentación poco común del edema pulmonar cardiogénico. Las opacidades asimétricas en un skiagrama de tórax suelen tener una causa respiratoria, pero hay que tener en cuenta el EPU, especialmente en pacientes con una presentación clínica compatible. Debe iniciarse rápidamente un tratamiento agresivo para evitar un mal pronóstico.