DISCUSIÓN
Los accidentes de tráfico son la causa más frecuente de lesiones cardíacas contundentes, seguidos de los impactos por caídas violentas, las agresiones interpersonales y diversos tipos de deportes de alto riesgo. Un golpe directo en el tórax, en combinación con la transferencia directa de energía durante el impacto, puede causar una desaceleración repentina y contundente y la compresión del corazón entre el esternón y la columna vertebral. La presentación clínica de una contusión cardíaca varía enormemente, desde la ausencia de síntomas hasta arritmias e insuficiencia cardíaca potencialmente mortales. El shock cardiogénico y la muerte son manifestaciones poco frecuentes.
Las anomalías electrocardiográficas se producen con frecuencia en casos de contusión miocárdica. Sin embargo, un electrocardiograma normal por sí solo no excluye el diagnóstico. La lesión del ventrículo izquierdo puede producir cambios en el segmento ST, así como anomalías en la onda T o Q. La lesión del ventrículo derecho puede causar un bloqueo de rama derecha, aunque dicho bloqueo suele ser transitorio. También se han descrito diferentes grados de bloqueo auriculoventricular, aunque son menos frecuentes. Las arritmias tienden a producirse como resultado de patrones de perfusión anormales, mientras que las anomalías de conducción pueden ocurrir debido a miocitos dañados o a reflejos vagal-simpáticos. En nuestra paciente, la existencia de una elevación del segmento ST en las derivaciones laterales, un bloqueo de rama derecha y un bloqueo auriculoventricular completo pueden indicar una contusión miocárdica mayor y más grave con un mayor riesgo de necrosis miocárdica, formación de aneurismas, rotura y arritmia auricular o ventricular mortal.
El nivel de creatina quinasa (CK) está inespecíficamente aumentado en los casos de traumatismo cardíaco. Aunque se sabe que la fracción CK-mioglobina tiene una mayor especificidad en los pacientes politraumatizados, se han notificado muchos falsos positivos. Las troponinas cardíacas séricas son altamente específicas de la lesión miocárdica; sin embargo, no obtuvimos los niveles de troponina en este caso porque no estaban disponibles en el momento del ingreso.
La ecocardiografía proporciona una visión de la función y el diámetro ventricular, de las lesiones valvulares asociadas, de las derivaciones o trombosis intracardíacas y del derrame o taponamiento pericárdico. Las lesiones valvulares se producen en menos del 1% de los casos de traumatismo torácico cerrado y afectan predominantemente a las válvulas aórtica y mitral. Las series de autopsias han revelado lesiones de las arterias coronarias (por ejemplo, laceración, trombosis o disección) en menos del 2% de los casos. Sin embargo, las lesiones isquémicas típicas que se presentan como un daño subendocárdico-transmural que afecta al territorio de distribución de una arteria coronaria, especialmente cuando se combinan con una concentración elevada de troponina y datos ecocardiográficos de disfunción ventricular, son un claro indicador de infarto de miocardio y deben llevar a la realización de una angiografía coronaria de urgencia. En nuestro caso, no se realizó la angiografía debido al shock hemorrágico de la paciente y a la falta de un laboratorio de cateterismo cardíaco en nuestro hospital en ese momento.
La lesión cardíaca grave con necrosis miocárdica se cura mediante la formación de cicatrices, de forma similar a la cicatrización cardíaca observada en el infarto de miocardio. Como en nuestro paciente, la cicatrización cardíaca puede conducir a la formación de aneurismas ventriculares y, en algunos casos, a una insuficiencia cardíaca crónica y arritmias cardíacas. Estos pacientes deben ser evaluados cuidadosamente para establecer el tratamiento necesario y evitar complicaciones a largo plazo. El diagnóstico precoz mediante la monitorización electrocardiográfica continua, los electrocardiogramas seriados, la determinación sérica de marcadores cardíacos, la ecocardiografía y la angiografía permitirán al clínico realizar una mejor evaluación del paciente, mejorando así la supervivencia.