Los padres y cuidadores suelen estar muy preocupados por la fiebre en los niños y a menudo están mal informados sobre los efectos beneficiosos de las temperaturas corporales elevadas (1-4). La consideración más importante en el tratamiento de un niño febril es determinar, si es posible, la causa de la fiebre. Tratar la fiebre en sí, para proporcionar un alivio sintomático, es importante si el niño se siente incómodo.

Alternar el paracetamol y el ibuprofeno para reducir la temperatura es una práctica común, y un estudio informa de que el 50% de los pediatras encuestados recomendaron esta combinación (5). Dado que el paracetamol se administra habitualmente a una dosis de 10 mg/kg a 15 mg/kg cada 4 h y el ibuprofeno a una dosis de 10 mg/kg cada 6 h, no resulta fácil establecer un régimen de alternancia simple (6). La confusión de los padres y del médico puede dar lugar a sobredosis accidentales (5, 7).

Tres informes de casos de insuficiencia renal reversible con esta combinación sugieren una interacción farmacológica teórica (8, 9). Los antiinflamatorios no esteroideos inhiben la síntesis de prostaglandinas, lo que reduce la producción de glutatión y la perfusión renal. Los metabolitos oxidativos del paracetamol se desintoxican por conjugación con el glutatión. Por lo tanto, cuando se administran simultáneamente, estos metabolitos pueden acumularse en la médula renal y causar necrosis tubular y toxicidad renal, aunque esto nunca se ha demostrado (8). Se han realizado varios estudios para evaluar la eficacia y la seguridad de la alternancia de estos antitérmicos.

Un estudio doble ciego y multicéntrico (10) realizado en la India incluyó a 89 pacientes hospitalizados de uno a tres años de edad, con temperaturas axilares de al menos 38,5ºC. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir acetaminofén 10 mg/kg, nimesulida 1,5 mg/kg o una combinación de acetaminofén 10 mg/kg e ibuprofeno 10 mg/kg. En cada régimen, los fármacos se administraron tres veces al día. Los niños eran esponjados si la temperatura superior a 39,5ºC persistía durante más de 2 h. Si la temperatura de un niño no disminuía, se le administraba ibuprofeno 10 mg/kg. Las lecturas de la temperatura se registraron a intervalos predeterminados durante cinco días, y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las lecturas de la temperatura entre los grupos en ningún momento.

Se realizó un estudio aleatorizado y doble ciego (11) en 480 pacientes ambulatorios israelíes de entre seis y 36 meses de edad, con temperaturas rectales de al menos 38,4ºC. Los investigadores concluyeron que la alternancia de paracetamol 12,5 mg/kg con ibuprofeno 5 mg/kg cada 4 h dio lugar a menos dosis de antitérmicos, menos recurrencias de la fiebre en los días 5 y 10, y menos absentismo en la guardería que la monoterapia con ibuprofeno 5 mg/kg cada 8 h o paracetamol 12,5 mg/kg cada 6 h (P < 0,001). Todos los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir una dosis de carga de 25 mg/kg de paracetamol o de 10 mg/kg de ibuprofeno. Los regímenes utilizados en los tres brazos de tratamiento y el uso de dosis de carga difieren de la práctica habitual. Curiosamente, ninguno de los pacientes cumplió la definición de los autores de estar afebril después del período de tratamiento de tres días. Algunos niños experimentaron elevaciones leves y transitorias en las pruebas de función hepática o renal, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos, y todos los niveles se normalizaron en 14 días. El cegamiento se vio comprometido por los diferentes intervalos de dosificación en cada brazo del estudio. No está claro si los padres recibieron instrucciones sobre el momento de la administración del fármaco y las lecturas de la temperatura, lo que podría haber invalidado las temperaturas notificadas. Basándose en estas limitaciones, los resultados de este estudio son algo cuestionables.

Poco después, un estudio piloto doble ciego (12) realizado en el Líbano asignó aleatoriamente a 70 pacientes hospitalizados de entre seis meses y 14 años de edad, con temperaturas rectales de al menos 38,8ºC, para recibir una dosis única de ibuprofeno de 10 mg/kg seguida 4 h después por una dosis única de paracetamol de 15 mg/kg o placebo. Más pacientes del grupo de intervención estaban afebriles 6 h después de la administración de la primera medicación (83,3% frente a 57%; p = 0,018) y el tiempo hasta la reaparición de la fiebre fue mayor (7,4 h frente a 5,7 h; p < 0,001). El tamaño de la muestra calculado no se alcanzó debido a la dificultad para reclutar pacientes. No se informaron efectos adversos en este estudio. Este ensayo tuvo serias deficiencias dado que se comparó la eficacia de dos dosis de antitérmicos con una dosis única.

Un estudio ciego y aleatorizado (13) del Reino Unido evaluó el acetaminofeno 15 mg/kg, el ibuprofeno 5 mg/kg o ambos administrados simultáneamente en 123 niños de entre seis meses y 10 años, con temperaturas timpánicas de al menos 38ºC, que acudieron a un servicio de urgencias. Los pacientes que recibieron la combinación experimentaron una reducción de la temperatura 0,35ºC mayor que la monoterapia con paracetamol 1 h después de la administración del fármaco (p = 0,028). Esto fue estadísticamente significativo, pero probablemente no sea clínicamente significativo. No hubo diferencias entre la combinación y el ibuprofeno solo o entre cualquiera de los regímenes de un solo fármaco.

Los defectos de diseño de los estudios realizados hasta la fecha limitan la fiabilidad y la generalización de los resultados. No obstante, los estudios encontraron sistemáticamente que la alternancia de paracetamol e ibuprofeno proporciona poca o ninguna ventaja sobre la monoterapia. Por lo tanto, en este momento, la monoterapia debe considerarse como tratamiento de primera línea. Un metaanálisis reciente (14) ha concluido que una dosis única de ibuprofeno (5 mg/kg a 10 mg/kg) es superior a una dosis única de paracetamol (10 mg/kg a 15 mg/kg) para el tratamiento de la fiebre. Este metanálisis no abordó los efectos de las dosis repetidas, que son las más utilizadas en la práctica general. Además, hay varias poblaciones de pacientes para las que el ibuprofeno no sería apropiado.

La fobia a la fiebre está muy extendida. Hasta el 91% de los cuidadores cree que las temperaturas elevadas pueden causar efectos perjudiciales, y el 85% afirma que despertaría a sus hijos para administrarles antipiréticos (1). Recomendar el uso de dos antitérmicos puede dar la falsa impresión de que el control de la fiebre es beneficioso desde el punto de vista clínico o puede prevenir las convulsiones febriles (15,16). Por lo tanto, la reeducación de los cuidadores debe ser una prioridad. En una revisión similar a la nuestra, Hay et al (17) reconocieron la dicotomía entre las pruebas actuales y los deseos de los clínicos y cuidadores de tratar a los niños febriles. Llegaron a la conclusión de que, aunque el tratamiento combinado no debe negarse a todos los niños, “se debe aconsejar a los padres que utilicen el mínimo tratamiento necesario”.

En los raros casos en los que el paciente ha fracasado con la monoterapia, y en los que puede estar indicada la alternancia de paracetamol e ibuprofeno, los padres deben recibir instrucciones claras sobre cómo alternar, y los pacientes deben ser vigilados de cerca para asegurarse de que están bien hidratados. La alternancia de antitérmicos debe utilizarse con precaución, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas, y la duración debe ser limitada para minimizar el riesgo de resultados adversos. Para la gran mayoría, el tratamiento con acetaminofén o ibuprofeno en monoterapia debería ser suficiente para proporcionar comodidad a los pacientes pediátricos febriles.