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El consumo de refrescos azucarados se ha asociado con el exceso de peso y con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 en revisiones sistemáticas y metaanálisis de la evidencia (1, 2), y estas condiciones se relacionan por sí mismas con un mayor riesgo de mortalidad, enfermedades cardiovasculares, algunos cánceres y otras enfermedades crónicas. Sin embargo, las pruebas de la asociación entre el consumo de refrescos y el riesgo de enfermedades cardiovasculares y cáncer son más limitadas (3-7). Los refrescos azucarados son la principal fuente de azúcares añadidos en la dieta estadounidense y contribuyen en un 9,2% a la ingesta total de energía en Estados Unidos (8).
Recientemente, la Asociación Americana del Corazón publicó recomendaciones para reducir la ingesta de azúcares añadidos a no más de 100-150 kcal/d para la mayoría de los estadounidenses (9). La sustitución de las bebidas azucaradas por bebidas sin o con pocas calorías podría servir para reducir la ingesta de azúcar, y los refrescos dietéticos endulzados artificialmente se han comercializado como una alternativa más saludable debido a su falta de calorías. Sin embargo, no está claro si deberían recomendarse como sustitutos de los refrescos azucarados porque algunos estudios han encontrado un mayor riesgo de diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares o síndrome metabólico con una mayor ingesta de refrescos dietéticos (10-12), aunque es posible que estos hallazgos se deban a una causalidad inversa (4).
La mayoría de los fabricantes han utilizado aspartamo como edulcorante artificial en los refrescos dietéticos. Aunque muchos estudios a corto plazo en animales han sugerido la seguridad del aspartamo, un gran estudio reciente que evaluó la ingesta de aspartamo a lo largo de la vida en ratas sugirió un aumento del riesgo de linfomas, leucemias y carcinomas de células de transición de la pelvis, el uréter y la vejiga de forma dependiente de la dosis dentro de los rangos que se consideran seguros para el consumo humano (dosis tan bajas como 20 mg/kg de peso corporal) (13). Sin embargo, los estudios epidemiológicos en humanos sobre los efectos en la salud del consumo de refrescos dietéticos o aspartamo son escasos y no han sugerido una asociación con el riesgo de cáncer , pero tienen algunas limitaciones que incluyen un diseño retrospectivo con posibles sesgos de recuerdo y selección o sólo una evaluación dietética de referencia y un seguimiento corto en el único otro estudio prospectivo publicado sobre el tema. Además, debido a que los refrescos dietéticos suelen ser consumidos por personas con exceso de peso y diabetes tipo 2 con el objetivo de reducir la ingesta calórica y facilitar la pérdida de peso y debido a que estas 2 condiciones se asocian con un mayor riesgo de varios cánceres, incluyendo linfomas y leucemias, los estudios deben ser realizados e interpretados cuidadosamente debido a la posibilidad de confusión residual.
En este número de la revista, Schernhammer et al (14) investigan la asociación entre los refrescos endulzados artificialmente y con azúcar y el riesgo de cánceres hematopoyéticos en el Nurses’ Health Study y el Health Professionals Follow-Up Study. Ambos estudios tienen importantes puntos fuertes, como el diseño prospectivo (que evita el sesgo de recuerdo y reduce el potencial sesgo de selección que puede afectar a los estudios retrospectivos), las evaluaciones dietéticas repetidas (que reducen el error de medición aleatorio debido a los cambios en la dieta durante el seguimiento), y >20 años de seguimiento, lo que da lugar a un número considerable de casos de cáncer. Schernhammer et al descubrieron que, entre los hombres, una mayor ingesta de refrescos dietéticos (≥1 ración/d) se asociaba a un mayor riesgo de linfoma no Hodgkin (LNH; RR: 1,31; IC del 95%: 1,01, 1,72) y de mieloma múltiple (RR: 2,02; IC del 95%: 1,20, 3,40) en comparación con la no ingesta. El consumo de refrescos azucarados regulares se asoció con un mayor riesgo de LNH (RR: 1,66; IC del 95%: 1,10, 2,51) en los hombres, pero no se encontró ninguna asociación para el mieloma múltiple o la leucemia. Ninguno de los análisis mostró una asociación significativa sólo entre las mujeres. Además, los autores observaron un mayor riesgo de leucemia con una ingesta elevada en comparación con una ingesta baja de refrescos dietéticos en las cohortes combinadas (RR: 1,42; IC del 95%: 1,00, 2,02), con estimaciones de riesgo similares pero con una potencia limitada en los análisis específicos por sexo. La ingesta de aspartamo se asoció directamente con el riesgo de LNH y mieloma múltiple y se asoció sugestivamente con la leucemia en los hombres, aunque no en las mujeres.
Con respecto al mecanismo que puede explicar los hallazgos para los refrescos dietéticos, se sabe que el aspartamo se descompone en metanol, ácido aspártico y fenilalanina si se almacena cerca o por encima de la temperatura ambiente. Los autores sugirieron que la mayor actividad enzimática de la alcohol deshidrogenasa tipo 1 (ADH) en los hombres, que induce mayores tasas de conversión del metanol en formaldehído carcinógeno, podría explicar las diferencias de sexo en los resultados para el LNH y el mieloma múltiple. Dado que la ingesta de etanol inhibe el metabolismo del metanol, las personas con una baja ingesta de etanol podrían tener más actividad de ADH no ligada y mayores tasas de conversión de formaldehído. De hecho, se observó una interacción significativa cuando los resultados de la ingesta de refrescos dietéticos se estratificaron según el consumo de alcohol (P = 0,03), con un mayor riesgo de LNH (RR: 2,34; IC del 95%: 1,46, 3,76) entre los hombres que consumen <6 g de alcohol/d, pero no entre los hombres con mayor consumo de alcohol (RR: 0,96; IC del 95%: 0,48, 1,90). Sin embargo, dada la asociación positiva entre los refrescos regulares y el LNH, también podrían estar implicados otros mecanismos.
Los autores no encontraron ninguna modificación de los resultados por el IMC, que sería importante examinar debido a la fuerte asociación entre el IMC y el consumo de refrescos dietéticos, pero serán necesarios más estudios a gran escala para explorar esta cuestión. Además, el ajuste para la diabetes y la relación cintura-cadera no alteró los resultados.
Aunque los estudios tenían un gran número de casos de LNH, había un número más modesto de casos de mieloma múltiple y leucemia, y cuando se categoriza más por frecuencia o quintil de ingesta se puede ver que algunas de las asociaciones positivas observadas se basaban en números relativamente bajos o modestos de casos. Por lo tanto, en la actualidad no puede excluirse que los hallazgos se deban simplemente al azar.
En un segundo estudio de este número, Drake et al (15) investigaron la asociación entre los carbohidratos de la dieta, la fibra y sus fuentes alimentarias y el riesgo de cáncer de próstata en 8128 hombres suecos (817 casos) de la cohorte Malmö Diet and Cancer. Se ha planteado la hipótesis de que los hidratos de carbono de la dieta podrían afectar al riesgo de cáncer de próstata a través de alteraciones en el eje endocrino de la insulina y del factor de crecimiento similar a la insulina. Sin embargo, en consonancia con la mayoría de los datos disponibles hasta la fecha, el estudio no encontró ninguna asociación entre la ingesta de hidratos de carbono totales, fibra dietética, cereales integrales, verduras, frutas y bayas, patatas o pan de bajo o alto contenido en fibra, y dulces y azúcar y el riesgo de cáncer de próstata. Sin embargo, una mayor ingesta de pasteles y galletas (RR: 1,42; IC del 95%: 1,03, 1,97) y de arroz y pasta (RR: 1,33; IC del 95%: 1,04, 1,70) se asoció a un mayor riesgo de cáncer de próstata de bajo riesgo, los cereales bajos en fibra se asociaron a un mayor riesgo de cáncer de próstata en general (RR: 1.24; IC del 95%: 1,01, 1,52); y las bebidas azucaradas se asociaron a un mayor riesgo de cáncer de próstata sintomático (RR: 1,41; IC del 95%: 1,06, 1,88). Dados los numerosos análisis que se realizaron en este estudio, es posible que algunos de estos resultados se deban al azar. No obstante, este estudio muestra que, aunque la ingesta general de hidratos de carbono o de la mayoría de los alimentos ricos en hidratos de carbono puede no estar relacionada con el riesgo de cáncer de próstata, algunos elementos individuales pueden seguir estando asociados al riesgo, y será importante que otros estudios sigan investigando estos resultados.
En un tercer estudio de este número, Eshak et al (16) investigaron la asociación entre la ingesta de refrescos y la cardiopatía isquémica y el ictus en una población japonesa (16). Los pocos estudios ya publicados sobre el tema se han llevado a cabo en Estados Unidos (3-5), pero la replicación en estudios de otras zonas geográficas con diferentes patrones dietéticos y estilos de vida daría más apoyo a la hipótesis. Durante 18 años de seguimiento, se determinaron 453 casos de cardiopatía isquémica y 1922 casos de ictus entre 39.786 hombres y mujeres que participaban en la cohorte I del estudio basado en el Centro de Salud Pública de Japón.
El estudio encontró una sugestiva asociación inversa entre la ingesta casi diaria de refrescos en comparación con los consumidores poco frecuentes o nunca y el riesgo de ictus en los hombres (RR: 0,76; IC del 95%: 0.62, 1,06; P-tendencia = 0,07) y ninguna asociación para la cardiopatía isquémica (RR: 1,04; IC 95%: 0,74, 1,48), mientras que para las mujeres hubo una asociación positiva con el ictus (RR: 1,21; IC 95%: 0.88, 1,68; P-tendencia = 0,02), que se limitó a los accidentes cerebrovasculares isquémicos (RR: 1,83; IC 95%: 1,22, 2,75; P-tendencia = 0,001), pero ninguna asociación para la cardiopatía isquémica (RR: 0,88; IC 95%: 0,30, 2,60). Cuando se excluyeron los sujetos con morbilidad y el seguimiento temprano, el resultado en los hombres se acercó más a la nulidad y el resultado en las mujeres se reforzó ligeramente. Esto sugiere que la causalidad inversa, en la que los sujetos con morbilidad de base pueden haber alterado su consumo de refrescos como consecuencia de su enfermedad, podría haber afectado a los resultados. Los resultados relativos a los accidentes cerebrovasculares son coherentes con los estudios estadounidenses que hallaron un mayor riesgo de accidente cerebrovascular entre las mujeres, pero no entre los hombres (5), pero los resultados nulos relativos a la cardiopatía isquémica son incoherentes con los resultados de Estados Unidos (3, 4). Sin embargo, la ingesta de refrescos en los estudios japoneses fue menor tanto en términos de frecuencia como de tamaño de las porciones que en los estudios estadounidenses, y esto puede explicar en parte las diferencias en los resultados.
Estos 3 estudios se suman a un creciente conjunto de pruebas sobre los efectos adversos para la salud de los refrescos; sin embargo, dados los limitados y contradictorios datos disponibles, estos hallazgos pueden considerarse por el momento sólo sugestivos, no concluyentes, pero justifican una mayor investigación en otros estudios prospectivos con datos sobre la ingesta a largo plazo de refrescos, refrescos dietéticos y aspartamo.