DISCUSIÓN

El queratoacantoma solitario, el subtipo más común de queratoacantoma, es un tumor de rápido crecimiento que alcanza de 10 a 25 mm de diámetro en 6 a 8 semanas2,3. Se desarrolla como un tumor firme en forma de cúpula de color carne con un cráter central lleno de queratina. Tras una rápida proliferación, un KA maduro sufre una regresión en 4 a 6 semanas, dejando una cicatriz atrófica e hipopigmentada4,5. Este proceso de proliferación a regresión suele durar entre 4 y 9 meses, pero hay algunos casos persistentes que duran más de 1 año1.

El KA se considera un tumor que deriva del infundíbulo folicular6. Esto explica su afectación común a las zonas con pelo, como la cara, el cuello y las manos1. Sin embargo, los análisis de queratina del KA muestran las características tanto de la diferenciación folicular como del CCE7. Además, el KA suele mostrar un patrón histopatológico que a menudo se asemeja al de un CCE típico, y no existe un criterio para distinguir el KA del CCE con suficiente sensibilidad y especificidad7. Además, en unos pocos casos se observaron destrucciones locales tras un rápido crecimiento y metástasis a otros órganos, aunque tenían tendencia a remitir espontáneamente. Además, el tratamiento minimiza las cicatrices, lo que contribuye a mejorar los resultados cosméticos. Por lo tanto, se recomienda el tratamiento en la mayoría de los casos.

La escisión quirúrgica completa es el tratamiento de elección, pero la escisión completa puede ser demasiado destructiva y cosmética o funcionalmente inaceptable para los tumores en sitios cosméticamente importantes. Existen muchas otras opciones de tratamiento del KA con diversos resultados, como la crioterapia, la radioterapia, la inyección intralesional de agente quimioterapéutico o interferón alfa, y el 5-fluorouracilo tópico8 con una tasa de éxito variable.

Estas opciones de tratamiento tienen algunas limitaciones. Las intervenciones quirúrgicas (láser, electrocirugía y criocirugía) también pueden dar lugar a defectos importantes con morbilidad funcional o estética, y pueden no permitir la confirmación histopatológica del diagnóstico clínico. La radioterapia es un tratamiento eficaz del KA9, pero es inadecuada para los pacientes más jóvenes y resulta incómoda por la necesidad de múltiples visitas al hospital. La inyección intralesional de agentes quimioterapéuticos también ha demostrado tener éxito terapéutico10. Sin embargo, el tratamiento con metotrexato intralesional puede tener efectos adversos como la pancitopenia, por lo que debe considerarse la posibilidad de realizar un recuento completo de células sanguíneas para controlar la posible citopenia. Además, el 5-fluorouracilo intralesional requiere anestesia para el control del dolor local, y las inyecciones se realizan a intervalos de una semana consecutiva10.

Recientemente, existen algunos informes sobre el éxito del tratamiento con imiquimod tópico (Tabla 1)11-17, un inmunomodulador tópico ampliamente utilizado en el grupo de agonistas de los receptores tipo Toll 7 y 8. El tratamiento requería de cuatro a once semanas de aplicación y, en ocasiones, se producían efectos adversos que dependían de la inflamación resultante de la reacción inmunológica, como sensación de quemazón, eritema y erosiones. A pesar de estos inconvenientes, el QA puede tratarse con imiquimod tópico, debido a su menor invasividad, a la no inferioridad en los resultados funcionales o cosméticos y a los casos recientes de tratamiento exitoso con imiquimod tópico.

Analizamos 18 casos de queratoacantoma tratados con imiquimod tópico (casos previamente comunicados y el nuestro). Los datos se analizaron estadísticamente con una prueba de Mann-Whitney utilizando el paquete estadístico SPSS versión 17.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los casos previamente reportados y los nuestros, excepto en el período de tiempo para obtener la remisión completa (p=0,005). Las medianas de la duración hasta la remisión completa fueron de 6 semanas en 14 casos notificados previamente (rango de 4 a 11 semanas), y de 10 semanas en nuestros 4 casos (rango de 9 a 11 semanas).

Se informó de que la aplicación frecuente de imiquimod en el tratamiento inicial inducía una rápida regresión del KA15. Sin embargo, el análisis de los casos notificados anteriormente no mostró diferencias estadísticamente significativas en la duración hasta la remisión entre los casos aplicados una vez al día (mediana: 6,5 semanas; rango de 5 a 8 semanas) y menos de una vez al día (mediana: 6 semanas; rango de 4 a 11 semanas; p=0,755). Del mismo modo, la duración hasta la remisión completa no estaba relacionada con la edad, el tamaño y la duración del KA.

La mayor duración hasta la remisión completa en nuestros casos puede deberse a la falta de confirmación histopatológica de la remisión, y no a la frecuencia de aplicación de la terapia de iniciación. La duración requerida para la remisión completa clínica puede ser mayor que la de la remisión histopatológica, porque la inflamación inducida por el imiquimod puede dificultar a los clínicos el juicio de la curación clínica. La KA madura sufre una regresión en 6 semanas y el imiquimod tópico puede promover la regresión de las KA13. Además, en casos anteriores de KA tratados con imiquimod (Tabla 1), la duración media hasta la mejora evidente fue de 5 semanas, y la de la remisión completa fue de 7,4 semanas. Por lo tanto, después de la aplicación de 5 a 8 semanas, debe considerarse la posibilidad de realizar una biopsia de las lesiones para juzgar la curación histopatológica, si las biopsias seriadas no son aceptables desde el punto de vista cosmético.

En conclusión, el imiquimod tópico puede ser una opción eficaz para el tratamiento no quirúrgico de la QA. Para acortar la duración del tratamiento, debe sugerirse la confirmación histopatológica de la remisión completa. Se necesitan más estudios para investigar la frecuencia de aplicación efectiva y la duración del mantenimiento.