DISCUSIÓN
Este estudio representa una evaluación exhaustiva de las directrices y prácticas de cribado de la diabetes en una gran cohorte ambulatoria. Los criterios de la ADA identificaron a más pacientes elegibles para el cribado que cualquiera de las normas de la USPSTF, y los nuevos criterios de la USPSTF de 2008 recomiendan el cribado a un número significativamente menor de pacientes que los criterios de la USPSTF o de la ADA anteriores a 2008. Y lo que es más importante, cuando se aplicaron las dos directrices actuales a la práctica clínica, la disminución del número de pacientes elegibles para el cribado según los nuevos criterios del USPSTF de 2008 se tradujo en una reducción significativa de la detección de casos de diabetes en comparación con los criterios de la ADA. Sobre la base de los datos del censo de EE.UU. de 2005 a 2007, la prevalencia de la diabetes no diagnosticada y el funcionamiento de la pauta de la USPSTF de 2008 en el estudio actual, el uso a nivel nacional de la nueva pauta de la USPSTF por sí solo daría lugar a 3.650.390 diagnósticos de diabetes menos en adultos de 20 años o más durante el período de estudio de 3 años en comparación con las directrices de la ADA.1,24 Este hallazgo es preocupante porque muchos médicos de atención primaria consideran las recomendaciones de la USPSTF como estándar de atención y, por lo tanto, pueden pasar por alto muchos casos de diabetes en su práctica. De hecho, el USPSTF se identifica a sí mismo como el “estándar de oro para los servicios clínicos preventivos”.25
A pesar de un rendimiento significativamente mejor en la práctica clínica para la capacidad de búsqueda de casos de diabetes, en comparación con las recomendaciones del USPSTF de 2008, los criterios de la ADA tampoco recomendaron el cribado para un subconjunto de aproximadamente 3.000 pacientes que cumplían al menos 1 de los 2 criterios del USPSTF. Los pacientes específicos que la guía de la ADA pasó por alto fueron los pacientes no obesos menores de 45 años con hipertensión (antes de 2008 y de 2008 del USPSTF) o hiperlipidemia (sólo antes de 2008). Los pacientes menores de 45 años que cumplían los criterios de la ADA para el cribado tenían una probabilidad significativamente menor de someterse a las pruebas que los mayores de 45 años. Estos pacientes más jóvenes y de alto riesgo tendrán, en promedio, una exposición glucémica más prolongada a lo largo de su vida debido a su menor edad y, por lo tanto, deberían ser objeto de un intenso esfuerzo de cribado en el futuro.
Un posible argumento a favor de las nuevas directrices de la USPSTF de 2008 podría ser el mayor número de casos por número de cribados, ya que el 7,7% de los pacientes cribados según las normas de la USPSTF de 2008 recibieron un nuevo diagnóstico de diabetes, mientras que sólo el 5,0% de los cribados según los criterios de la ADA fueron diagnosticados de diabetes. Sin embargo, la cifra del 7,7% se basa en un número mucho menor de pacientes elegibles para empezar (12.054 frente a 30.790), lo que resulta en un número significativamente menor de casos encontrados en comparación con los criterios de la ADA. Además, el 5,0% es una tasa elevada si se compara con otras pruebas de cribado bien aceptadas (y más costosas), como la mamografía, que puede producir menos de un nuevo diagnóstico por cada 100 pacientes examinados.26
Cuando se evaluaron los factores de riesgo individuales, se comprobó que ciertos factores de alto riesgo de la ADA tenían una capacidad de detección de casos especialmente elevada; en particular, el 15,8% de las personas con prediabetes y el 12,6% de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico fueron diagnosticadas de diabetes durante el periodo de estudio. Los pacientes con estos factores menos comunes pero de alto riesgo deberían ser objeto de cribado en la práctica clínica. Los pacientes con múltiples factores de alto riesgo también presentan una prioridad de cribado porque la cantidad de cribado aumenta de forma no lineal, en particular con 4 o más factores de alto riesgo.
La mayoría de nuestros pacientes elegibles para el cribado por cualquier criterio se habían sometido a una prueba con al menos una medición de cribado de glucosa, aunque el 15% de los pacientes que cumplían alguna directriz de cribado no se sometieron a la prueba. El presente estudio también reveló que las prácticas de cribado eran desiguales entre las subespecialidades de atención primaria o según el estado del seguro. De las pacientes que cumplían los criterios de cribado, las que eran atendidas con mayor frecuencia por un ginecólogo tenían menos probabilidades de someterse a una prueba de cribado de la diabetes. Esto es digno de mención porque las mujeres no embarazadas de todas las edades acuden a la atención primaria con ginecólogos y deberían tener acceso a los mismos servicios preventivos que las de otras consultas de atención primaria. Además, esta base de datos era en su mayor parte una población asegurada (99,5%) debido a la estricta adhesión a los criterios del WCHQ que exigen múltiples visitas al médico, lo que casi con toda seguridad aumentó la frecuencia de cribado encontrada en este estudio en comparación con lo que cabría esperar con una población no asegurada más amplia. Sin embargo, incluso con el pequeño número de pacientes no asegurados estudiados, se observó una tendencia preocupante en la frecuencia de cribado. Los pacientes no asegurados que cumplían algún criterio de cribado se sometieron a pruebas significativamente menos, incluso entre aquellos pacientes que acudieron a la clínica. Los pacientes no asegurados que no acuden a la clínica no fueron captados en este estudio, pero es casi seguro que les va peor y siguen siendo una población vulnerable que debería ser objeto de divulgación de salud pública en el ámbito del cribado de la diabetes.27
Los puntos fuertes del estudio actual son el gran tamaño de la población y el uso y la disponibilidad de criterios estandarizados para establecer una población precisa, completa y reproducible. Reconociendo que todo estudio retrospectivo tiene limitaciones inherentes, elegimos en cada oportunidad la definición más estricta para los criterios de inclusión o la definición del factor de riesgo. Por ejemplo, utilizamos los criterios estrictos del WCHQ para la definición de nuestra muestra, a pesar de que es probable que muchos pacientes atendidos sólo una vez (o ninguna) en nuestras clínicas siguieran siendo “pacientes de la clínica” y tuvieran muchas menos probabilidades de someterse a un cribado debido a la poca frecuencia de sus visitas. Sin embargo, no pudimos distinguir a un visitante infrecuente de un paciente que acudió a una clínica elegible una vez y luego fue a otro lugar para recibir atención y fue potencialmente examinado, por lo que decidimos no incluir a estos pacientes. Asimismo, utilizamos criterios conservadores y determinamos que un paciente tenía un factor de riesgo sólo cuando el factor de riesgo aparecía 2 o más veces en su historia clínica o en los resultados de las pruebas de laboratorio según criterios predefinidos y estandarizados cuando era posible (eAppendix 2). Por lo tanto, estábamos bastante seguros de que el factor de riesgo estaba presente y de que el médico debía conocer esa comorbilidad concreta. Sin embargo, nuestra base de datos no nos permitió crear factores de alto riesgo de la ADA para los antecedentes familiares, la inactividad física y otras condiciones asociadas con la resistencia a la insulina; por lo tanto, no pudimos incluir todos los factores de riesgo de la ADA, lo que podría haber dado lugar a que más pacientes fueran elegibles para el cribado de la ADA.
Incluimos todos los valores de glucosa en nuestra base de datos como puntos de datos de cribado, aunque algunos valores de glucosa se midieron por razones distintas al cribado, como los medidos incidentalmente como parte de un panel químico básico. Además, nuestra base de datos no tiene una entrada obligatoria para el estado de ayuno, por lo que cualquier prueba de FPG no etiquetada se clasificó por defecto como una prueba RG. Estos factores ciertamente dieron lugar a una infradeclaración de los valores reales de FPG y juntos ayudan a explicar la aparente alta incidencia de los valores RG. Sin embargo, nuestro objetivo era garantizar que se captaran todos los posibles intentos de cribado. Aunque las estadísticas de cribado de este informe son el mejor escenario posible por diseño (a pesar de la tasa del 15% de pacientes no cribados), presentamos un punto de partida claro para analizar las prácticas de cribado. Sin embargo, debido a que no siempre pudimos determinar el estado de la FPG con absoluta certeza y no pudimos determinar los síntomas de hiperglucemia asociados a un nivel elevado de RG como se requiere para diagnosticar la diabetes,9 el punto final primario de nuestro estudio, el diagnóstico de diabetes, se determinó exclusivamente por criterios de códigos de diagnóstico validados14 y no por los datos del laboratorio de glucosa.
Este estudio es una revisión exhaustiva de las directrices y prácticas de cribado de la diabetes en una subpoblación de EE.UU., incluyendo la evaluación de la capacidad de búsqueda de casos y las características de rendimiento de las 2 directrices nacionales de cribado actuales. El hallazgo más importante de este análisis es que los nuevos criterios del USPSTF de 2008 no incluyen a un gran número de pacientes que serían elegibles para el cribado según los criterios actuales de la ADA, lo que resulta en una reducción concomitante en el descubrimiento de nuevos casos de diabetes. Sin embargo, casi igualmente preocupante es el descubrimiento de que nuestras 2 directrices nacionales de cribado actuales (ADA y USPSTF 2008) recomiendan el cribado para poblaciones dispares. Creemos que estos hallazgos, en conjunto, abogan fuertemente por una mayor estandarización de las recomendaciones de cribado que también maximicen el descubrimiento de casos de diabetes. Con la epidemia de diabetes no diagnosticada en los Estados Unidos, necesitamos mejorar los esfuerzos de cribado, especialmente a la luz de las pruebas de cribado baratas, de bajo riesgo y fáciles de realizar disponibles.
Claramente, las directrices deben estar basadas en la evidencia. De hecho, cada vez es más preocupante que la integridad de las directrices en general pueda estar en entredicho, en gran medida porque cualquier grupo u organización, independientemente de su sesgo, puede emitir una directriz y presentarla como estándar de atención.28 Sin embargo, el objetivo de una directriz de práctica es ayudar a los médicos a tomar decisiones médicas en el día a día. En la mayoría de los casos, la evidencia ideal no está disponible o, como mínimo, está abierta al debate.29 Las directrices del USPSTF se han basado históricamente de forma exclusiva en la evidencia existente, lo que ha dado lugar a una “Declaración I” de evidencia insuficiente en muchas de sus directrices clínicas.25 En el caso de la diabetes mellitus, el USPSTF reconoció que el ensayo clínico ideal, que consiste en asignar al azar la diabetes detectada en el cribado al tratamiento frente a la ausencia de tratamiento, no sería ético y, por lo tanto, es poco probable que se realice.30 Por lo tanto, si los criterios de las directrices de la USPSTF siguen estando ligados a su actual definición de evidencia, la USPSTF nunca podrá recomendar un cribado exhaustivo para una enfermedad que es una epidemia nacional.
Afortunadamente, la USPSTF ha publicado recientemente una declaración en la que aborda la frustración de los médicos con sus directrices, en concreto con la “Declaración I”, que afecta a muchas de sus directrices, incluida la de la diabetes mellitus.31 En esta declaración, describen un modelo recientemente adoptado para emitir recomendaciones cuando se carece de evidencia. Este modelo debería sin duda mejorar sus directrices, aunque no está claro si estos cambios irán lo suficientemente lejos como para proporcionar recomendaciones nacionales completas a los médicos que confían en ellas. Hasta que estén disponibles las recomendaciones revisadas del USPSTF para el cribado de la diabetes, abogamos por seguir los criterios de la ADA, basados en la evidencia y en la opinión de los expertos, porque encontrarán más casos de diabetes cuando se apliquen a la práctica clínica, como demostró nuestro estudio. También debemos estar atentos al cribado de pacientes con múltiples factores de alto riesgo y factores de riesgo individuales que tienen un alto valor predictivo de diagnóstico, como el SOP. Además, debemos asegurarnos de que las prácticas de cribado sean sólidas en todas las edades y especialidades de atención primaria y para los pacientes no asegurados.