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Desde 1952, la succinilcolina se ha utilizado ampliamente en todo el mundo como relajante muscular de primera elección para facilitar la intubación traqueal en la inducción de anestesia de secuencia rápida. A pesar de sus propiedades únicas (es decir, un inicio y un desplazamiento cortos y un bloqueo intenso), la succinilcolina puede inducir algunas reacciones adversas graves, como las reacciones anafilácticas.1,2 El diagnóstico de las reacciones anafilácticas sigue siendo un reto.3 Aunque existen directrices, la base de pruebas para la evaluación y el posterior tratamiento de los pacientes con anafilaxia es débil debido a la ausencia de estudios aleatorios y controlados de las intervenciones terapéuticas realizadas durante una reacción anafiláctica.4-6

Informamos aquí de la prevalencia de los síntomas clínicos, la idoneidad de la terapia de rescate y la dificultad de diagnóstico de la anafilaxia inducida por succinilcolina, basándonos en el análisis de 21 informes de casos de reacciones potencialmente mortales (grados III y IV de Ring y Messmer). Estos casos se notificaron entre octubre de 2011 y enero de 2015 en dos hospitales universitarios franceses (Hospital Universitario Lariboisière-Saint-Louis y Hospital Universitario de Brest). El papel de la succinilcolina fue confirmado por dos alergólogos senior con mucha experiencia en el diagnóstico de reacciones anafilácticas perianestésicas. El Comité Ético de la Société de Reanimation de Langue Française aprobó este estudio (nº CE SRLF 14-1).

Esta serie de casos documenta la agudeza, la brusquedad y la gravedad de los eventos cardiovasculares en la anafilaxia relacionada con la succinilcolina y demuestra la dificultad de diagnosticar la anafilaxia, lo que condujo a un manejo frecuentemente subóptimo y/o inapropiado en el momento de la inducción anestésica. Los pacientes tenían una edad media de 64 años (rango de 27 a 81), el 57% eran mujeres, el 48% tenían antecedentes de hipertensión, el 14% estaban en tratamiento con betabloqueantes y el 24% eran obesos. El 67% de los casos se produjeron durante una cirugía programada y el 33% durante una cirugía emergente. Las indicaciones de succinilcolina se ajustaron a las recomendaciones francesas. En general, los signos clínicos aparecieron inmediatamente después de la administración de succinilcolina por vía intravenosa y se clasificaron como graves, con 21/21 colapsos cardiovasculares y 6/21 paros cardíacos. Las presiones arteriales sistólica y diastólica disminuyeron rápidamente en todos los pacientes tras la administración de succinilcolina, asociadas a un aumento de la frecuencia cardíaca (Fig. (Fig.1).1). En seis casos, el paro cardíaco apareció menos de 5 minutos después de la administración de succinilcolina y fue precedido por un colapso cardiovascular en todos los casos. En estos seis casos de parada cardiaca, un paciente falleció en el quirófano; un paciente falleció en la UCI 2 días después de la reacción anafiláctica por un shock refractario; un paciente sufrió una parada cardiaca refractaria con asistencia de oxigenación por membrana extracorpórea y falleció 12 días después en la UCI; y tres de ellos sobrevivieron con una estancia en la UCI de 8, 12 y 30 días, respectivamente. Todos los pacientes que no sufrieron una parada cardíaca sobrevivieron. Aunque los eventos cardiovasculares estuvieron presentes en todos los pacientes, el diagnóstico clínico sigue siendo difícil, ya que los síntomas cutáneos y respiratorios estaban ausentes en la mitad de los pacientes (signos cutáneos en 10/21 casos y broncoespasmo en 11/21 casos) y porque el colapso es relativamente frecuente durante la anestesia. La dificultad para diagnosticar la anafilaxia perianestésica probablemente condujo a un uso subóptimo y/o tardío de la epinefrina, el fármaco recomendado como tratamiento de primera línea.4 De hecho, el manejo de estas reacciones anafilácticas graves fue heterogéneo, especialmente en lo que respecta a la administración de catecolaminas. Sólo 6/21 casos recibieron epinefrina como terapia de primera línea, 12/21 la recibieron como terapia de segunda línea y 3/21 no recibieron epinefrina. Estos resultados concuerdan con un informe anterior.7 Estos resultados demostraron que la terapia de rescate fue subóptima y/o retrasada en al menos el 70% de los pacientes reportados. Sólo en el 55% de los casos la dosis de epinefrina administrada se ajustaba a las recomendaciones francesas (es decir, 1 mg para la parada cardíaca y de 100 a 200 μg para la hipotensión). El 73% de los casos con broncoespasmo recibieron salbutamol inhalado, y el 18% de estos pacientes recibieron salbutamol intravenoso adicional.

También destaca la dificultad de determinar la causalidad de la succinilcolina en dichas reacciones adversas. La historia del paciente, los síntomas clínicos, las mediciones de histamina y triptasa, los ensayos específicos de IgE y las pruebas cutáneas son el patrón de oro para diagnosticar las reacciones anafilácticas. El diagnóstico de la anafilaxia durante la anestesia debe incluir diferentes pruebas de confirmación en lugar de una única prueba y los pacientes que presenten una reacción anafiláctica durante la anestesia deben ser investigados completamente. Los resultados de las pruebas biológicas (es decir, histamina plasmática, triptasa plasmática e IgE plasmática específica) y cutáneas se presentan en la Tabla 1.1. Las pruebas cutáneas (pruebas intradérmicas, succinilcolina 10 mg ml-1), que siguen siendo el patrón de oro para demostrar la anafilaxia inducida por fármacos, se realizaron en 14/21 casos y fueron sistemáticamente positivas para la succinilcolina. No se realizaron en 4/21 casos por fallecimiento y en 3/21 casos por pérdida de seguimiento. Por último, sólo 9/21 casos fueron investigados completamente con pruebas biológicas (es decir, histamina y/o triptasa en plasma e IgE específica en plasma) seguidas de pruebas cutáneas. Los tres pacientes que fallecieron tras una parada cardíaca relacionada con la anafilaxia por succinilcolina habían sido investigados completamente con pruebas biológicas (es decir, histamina plasmática, triptasa plasmática e IgE plasmática específica) y tuvieron resultados positivos concordantes. La dificultad de obtener la totalidad de las pruebas de confirmación y, en particular, de las pruebas cutáneas, explica la dificultad de los alergólogos para sacar conclusiones definitivas. De hecho, cuando una sola prueba es negativa, no es posible determinar si se trata de una prueba falsa negativa o si el paciente es tolerante al agente probado. Ninguna de las pruebas diagnósticas disponibles demuestra una precisión absoluta.3 Sin embargo, los médicos necesitan conclusiones definitivas para poder adaptar su práctica a cada paciente.

La estrecha colaboración entre el alergólogo y el anestesista es una cuestión clave a la hora de investigar las reacciones anafilácticas.

En conclusión, cuando se utiliza succinilcolina para inducir la anestesia general, nuestro estudio sugiere firmemente que, en los casos de resistencia al colapso de la efedrina y la fenilefrina, se debe utilizar rápidamente la epinefrina. El diagnóstico final sigue siendo difícil, y las pruebas biológicas y cutáneas deben realizarse en su totalidad.