Presentación del caso

Un varón de 12 años, previamente sano y con antecedentes de migrañas intermitentes, ingresó con un inicio agudo de alteración del estado mental e hinchazón facial. El paciente tenía síntomas de cefalea, “malestar estomacal”, fatiga creciente y fiebre táctil durante dos días antes del ingreso. El día del ingreso se le encontró mínimamente receptivo con una importante hinchazón en la parte izquierda de la cara, secreción amarillenta del ojo izquierdo y una protuberancia de la frente. Un TAC craneal sin contraste realizado en un centro sanitario externo demostró celulitis orbital bilateral, pansinusitis y posible trombosis de los senos venosos, lo que motivó el traslado a un hospital pediátrico.

Al ingreso, el recuento sanguíneo completo (CBC) reveló un recuento de glóbulos blancos de 8400 células/μL con un diferencial manual de 8% de bandas, 3% de metamielocitos, 74% de neutrófilos y 9% de linfocitos, hemoglobina (gm/dL)/hematocrito (%) de 8,2/24,3, y recuento de plaquetas de 101 × 103/μL. Además, un panel de coagulación reveló un tiempo de protrombina (TP) prolongado y un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) de 19 segundos y 42,3 segundos, respectivamente, así como niveles elevados de dímero D de 11,11 mg/L que sugerían una coagulación intravascular diseminada en este paciente. Una resonancia magnética cerebral mostró una colección de líquido epidural en la línea media superior, que medía 8,6 cm anteroposterior × 3,1 cm transversal × 1,0 cm craneocaudal, siguiendo el aspecto dorsal del seno sagital superior (Figuras 1(a) y 1(b)). La colección de líquido mostraba una pared fina que realzaba, y se observaba un realce dural difuso y suave bilateralmente. Además, había un pequeño foco de aire intracraneal posterior y superior a los senos frontales opacificados. También se informó de una pansinusitis con celulitis orbital bilateral. Una resonancia magnética/vigilancia magnética de la cabeza observó un leve estrechamiento del seno sagital anterior por el absceso epidural adyacente, pero sin oclusión del seno y sin evidencia de trombosis. Fue intubado y sedado debido a la depresión mental severa. En la exploración física destacaba una temperatura de 39,0°C con hinchazón facial difusa, párpados protuberantes, secreción amarilla por ambas fosas nasales y una masa blanda ligeramente protuberante en la línea media inferior de la frente compatible con un tumor hinchado de Pott. Se iniciaron los antibióticos con cefotaxima, vancomicina y metronidazol.

Se solicitó consulta neuroquirúrgica para el drenaje quirúrgico del absceso intracraneal, pero se rechazó la intervención quirúrgica alegando que la colección era epidural y no contribuía a un efecto de masa. Los consultores neuroquirúrgicos cuestionaron que la colección fuera un absceso, a pesar de que la historia del paciente, la sintomatología y las imágenes sugerían fuertemente que se trataba de un caso de sinusitis bacteriana aguda con rápida extensión intracraneal, orbital y subcutánea.

El cultivo inicial de sangre periférica fue positivo a las 14 horas de incubación y se identificó como SARM. Se planteó una preocupación significativa por el hecho de que el SARM tuviera una CIM de 2 mg/L, que es el límite superior de susceptibilidad, dados los desafíos de la penetración de la vancomicina en un absceso intracraneal. Como el absceso epidural de SARM no se drenó inicialmente, se añadió rifampicina. Se necesitaron 4 días para alcanzar un nivel mínimo de vancomicina de 17 μg/mL.

El paciente permaneció febril, clínicamente inestable e intubado durante los tres primeros días de hospitalización. Una repetición de la resonancia magnética el tercer día de hospitalización fue interpretada por el radiólogo como un leve aumento de tamaño del absceso epidural en la línea media superior, pero la intervención quirúrgica fue nuevamente aplazada por los consultores de neurocirugía. El estado clínico del paciente no mejoró con los antibióticos, y una resonancia magnética de la cabeza en el sexto día de hospitalización mostró un aumento del tamaño del hematoma epidural con un nuevo absceso a lo largo de la tabla externa del hueso frontal izquierdo y una pequeña colección de líquido subdural a lo largo del lóbulo frontal izquierdo anterior. Se realizó entonces un procedimiento de craneotomía con drenaje del absceso recuperando líquido purulento, cuyos cultivos crecieron SARM, demostrando la persistencia del organismo en el absceso intracraneal. El décimo día de hospitalización, los cirujanos otorrinolaringólogos realizaron antrostomías maxilares bilaterales, etmoidectomías bilaterales, drenaje del seno frontal bilateral y drenaje del absceso subperióstico orbital izquierdo. El SARM recuperado del seno frontal demostró una nueva resistencia a la rifampicina, que se suspendió. El decimotercer día de hospitalización se realizó una toracotomía derecha para drenar un empiema, en el que creció SARM. Tras cuatro semanas de hospitalización, el paciente fue dado de alta con antibióticos y posteriormente se recuperó por completo. Aunque no se realizó una evaluación formal del sistema inmunitario del paciente, tenía una fracción de globulina normal de 3 gm/dL, lo que sugiere que es poco probable que haya una deficiencia importante en la producción de anticuerpos.