Issue: Noviembre de 2007

Como clínicos que realizamos una cirugía de sustitución articular, la trombosis venosa profunda (TVP) y un posible émbolo y/o un síndrome postflebitis (hinchazón persistente en la extremidad inferior implicada) son una verdadera preocupación.

Sigue habiendo un espectro de tratamientos propuestos y mucha diferencia de opiniones sobre el equilibrio de los riesgos, los costes y la duración del tratamiento, así como sobre cuál es el mejor agente para dar la atención óptima al paciente.

Durante mi carrera, el consenso ha cambiado varias veces para el mejor enfoque profiláctico de la TVP. Ha merecido mucha discusión, numerosos artículos y la llegada continua de nuevos tratamientos para comparar y contrastar con los estándares de tratamiento anteriores.

Todos podemos estar de acuerdo en las preocupaciones básicas relacionadas con este tema, pero el consenso ha sido un blanco móvil en la búsqueda del enfoque definitivo para la profilaxis de la TVP.

Todos queremos minimizar el riesgo para nuestros pacientes de las posibles secuelas de la TVP y al mismo tiempo minimizar el riesgo de los tratamientos de prevención. En el entorno médico-legal actual, necesitamos

demostrar que hemos considerado las opciones y hemos hecho nuestras elecciones basándonos en algunos datos, experiencia y literatura existentes. Dado que a la mayoría de nosotros nos cuesta decidir cuál es el mejor tratamiento posible, he recurrido a algunos expertos, que casualmente también son amigos, cuya experiencia y opiniones sobre cómo abordan la profilaxis de la TVP en sus pacientes respeto.

El objetivo de esta mesa redonda es demostrar que sigue existiendo un amplio espectro de opciones de tratamiento, incluso entre los expertos. Permítanme ofrecer esto como un descargo de responsabilidad para todos ellos: cada panelista respondió a algunas preguntas sucintas y no es capaz, en los confines de este formato, de presentar todo su pensamiento sobre este tema. Este debate se presenta para estimular su pensamiento y hacer que critique lo que está utilizando actualmente en la atención a sus pacientes. Para obtener información más definitiva, por favor, busque el tema en la literatura, así como lo que Orthopedics Today ha presentado en el pasado en ORTHOSuperSite.com y los artículos Punto/Contrapunto de esta edición.

Douglas W. Jackson, MD
Editor Médico Jefe

Douglas W. Jackson, MD: Paul Lotke, MD, ¿qué profilaxis específica de la TVP utiliza actualmente en el cuidado de sus pacientes?

Paul A. Lotke, MD: Utilizo aspirina, 325 mg dos veces al día, durante 6 semanas empezando la noche de la cirugía tanto para la artroplastia total de rodilla (TKA) como para la artroplastia total de cadera (THA). Las únicas desviaciones de este protocolo son para los pacientes con profilaxis crónica de warfarina por arritmias cardíacas. En estos pacientes, suspendo la warfarina cuatro días antes de la intervención y reanudo la dosis de mantenimiento la noche de la operación. La otra desviación es para los raros pacientes con una embolia pulmonar (EP) previa demostrada o un trombofílico conocido. En esos pacientes, que tienen un riesgo real de activar su estado hipercoagulable, utilizaré una heparina de bajo peso molecular (HBPM) a partir de la mañana siguiente a la cirugía. En los pocos pacientes que tienen intolerancia a la aspirina, reduzco la dosis a 81 mg al día.

Jackson: Usted ha sido durante mucho tiempo un defensor de la aspirina. ¿Podría reafirmar su opinión para nuestros lectores?

Lotke: Prefiero el uso de la aspirina porque es segura y ofrece la misma protección contra la EP que las otras opciones actuales. La warfarina está bien, porque también tiene bajas tasas de hemorragia, pero la relación dosis-respuesta es tan variable que es difícil de manejar. Las HBPM reducen el riesgo de TVP, pero no de EP, y tienen un riesgo de hemorragia importante inaceptable. La prevalencia del aumento de las hemorragias y de las complicaciones de las heridas a causa de estos agentes no se ha evaluado por completo y puede disminuir significativamente los resultados. Las publicaciones de investigación sobre estos agentes sólo han analizado la TVP como resultado primario. No han examinado los demás resultados que son importantes para el cirujano, como los problemas de la herida, el movimiento, la infección, la analgesia y las opciones anestésicas, etc. Poniendo en la balanza todos los riesgos con todos los beneficios, sigo utilizando la aspirina.

Las contraindicaciones de la aspirina son pocas y mis únicas excepciones a su uso son las señaladas anteriormente

Jackson: Tom Schmalzried, MD, ¿qué utiliza actualmente en su consulta?

Thomas P. Schmalzried, MD: En este momento, para caderas totales doy Lovenox (inyección de enoxaparina sódica, Sanofi Aventis), 20 mg 24 horas después de la cirugía, luego 40 mg una vez al día (qd) durante 3 semanas. Para las rodillas totales, doy Lovenox 20 mg 24 horas después de la cirugía y luego 40 mg qd durante 10 días. Por razones de responsabilidad profesional, mi protocolo se basa en las recomendaciones del American College of Chest Physicians (ACCP). No me gustan los hematomas de la herida, la equimosis, el drenaje y el retraso en la cicatrización de la herida, que son definitivamente un problema con todos los inyectables, especialmente con las rodillas (de ahí la baja primera dosis). Creo que los análisis de la ACCP no sopesan adecuadamente el impacto a largo plazo de estos problemas de las heridas. Es probable que cambie a las recomendaciones de las guías clínicas de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS).

Aunque Coumadin es bastante eficaz… las extracciones de sangre y la monitorización del INR son más imponentes para el pacienteâ€�
— David R. Mauerhan, MD

Jackson: Cliff Colwell, MD, ¿qué ha pasado para llegar a su actual régimen de profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV)?

Clifford W. Colwell Jr., MD: Se han reunido excelentes datos desde 1986, en la época de la conferencia de los NIH sobre la enfermedad tromboembólica venosa (ETV). Los estudios aleatorios que evalúan el beneficio de la modalidad frente al riesgo, sitúan en el nivel más alto de eficacia y seguridad a cuatro regímenes diferentes: las dos HBPM aprobadas, la enoxaparina y la dalteparina, el fondaparinux y la warfarina en dosis adecuadas.

Jackson: ¿Cuáles son sus protocolos actuales?

Colwell: Usamos enoxaparina subcutánea 30 mg cada 12 horas durante 10 días empezando la mañana después de la cirugía. Este régimen específico se utiliza porque está muy bien valorado y por el descuento que obtiene el hospital en el coste, debido a que todos los servicios del hospital utilizan la enoxaparina para la profilaxis y el tratamiento. Los pacientes con riesgos muy severos, es decir, con una neoplasia sólida en un plazo de 5 años, vuelven a hacerse una ecografía dúplex a los 10 días y continúan el tratamiento con warfarina si el dúplex es positivo.

Las contraindicaciones incluyen:

• Discrasia hemorrágica;
• alergia a los productos de heparina;
• historia de trombocitopenia inducida por heparina (HIT); y
• profilaxis con HBPM previa fallida.

Utilizamos este régimen profiláctico debido a los resultados de todos los estudios prospectivos aleatorios en todo el mundo que sopesaron la relación riesgo-beneficio y porque la enoxaparina es el fármaco más utilizado en todo el mundo para la profilaxis en el reemplazo de cadera y rodilla. Utilizamos la profilaxis para prevenir la TVP distal y proximal, la EP y la EP mortal. La TVP se ha utilizado en los estudios de profilaxis como marcador de EP y, aunque no es perfecto, actualmente no tenemos ningún marcador mejor y los estudios han demostrado que el marcador de TVP tiene una buena especificidad, sensibilidad y precisión.

Actualmente, los ensayos clínicos para los inhibidores directos orales de 10A que no requieren monitorización se están llevando a cabo en ensayos de fase III ya que los ensayos de fase II parecían excelentes. Recientemente he estado mirando un nuevo dispositivo de compresión portátil.

Jackson: William Robb, MD, ¿cuál ha sido su experiencia a la hora de llegar a un protocolo para un gran entorno institucional?

William J. Robb III, MD: Durante los últimos 15 años, el programa de profilaxis de TVP/EP para los pacientes de reemplazo articular total en Evanston Northwestern Healthcare (ENH) ha evolucionado para reducir eficazmente la incidencia de TVP/EP. La incidencia global de todas las TVP/EP postoperatorias, sintomáticas y asintomáticas, es inferior al 5%, con una incidencia de EP mortal

El objetivo del actual programa de anticoagulación de ENH para la profilaxis de TVP/EP después de una ATC o una ATE es minimizar la incidencia de TVP y EP y, al mismo tiempo, minimizar las complicaciones derivadas de la anticoagulación y las hemorragias postoperatorias resultantes en función de la evaluación del riesgo calculado.

Jackson: ¿Cómo se evalúa el riesgo del paciente y cómo se utiliza esa información?

Robb: Todos los pacientes de THR/TKR son evaluados preoperatoriamente y estratificados en base a la evaluación del riesgo preoperatorio.

Los pacientes de bajo riesgo no tienen ningún factor de riesgo acumulado, o son bajos.

Los factores para un total de factores de riesgo acumulado aumentado incluyen: venas varicosas; enfermedad de estasis venosa crónica; edema de las extremidades inferiores; antecedentes de cirugía reciente – 1 mes; antecedentes de neoplasias recientes o remotas; obesidad indicada por un IMC > 30; aumento de la edad; uso de fármacos como anticonceptivos o terapias hormonales; proceso inflamatorio o infeccioso actual o reciente e inmovilidad actual.

Los pacientes de mayor riesgo tienen un total acumulado elevado de los factores mencionados anteriormente y/o antecedentes de TVP/EP anteriores o antecedentes familiares de TVP/EP.

Todos los pacientes se clasifican en base a una puntuación acumulada de factores de riesgo y se tratan de forma diferenciada con profilaxis mecánica y farmacológica combinada.

Todos los pacientes de bajo riesgo reciben manguitos de compresión, que se colocan en ambas piernas y se mantienen durante todo el período de anticoagulación. Las botas de compresión se colocan en la pierna sana intraoperatoriamente y en ambas piernas postoperatoriamente durante la hospitalización. El Coumadin (warfarina sódica, Bristol-Myers Squibb) se inicia la noche de la cirugía con el objetivo de alcanzar una relación internacional normalizada (INR) de 1,5 a 2 en el momento del alta hospitalaria, normalmente en la mañana del tercer día postoperatorio. La heparina subcutánea no fraccionada se utiliza como puente a partir de las 12 horas después de la cirugía y se mantiene hasta que el INR alcanza 1,5. La anticoagulación con Coumadin se mantiene durante 3 semanas para los pacientes de ATR y 6 semanas para los de ATC.

Los pacientes de mayor riesgo reciben mangueras y botas de compresión intraoperatorias y postoperatorias durante la hospitalización. En el postoperatorio, los pacientes de mayor riesgo reciben Coumadin la tarde de la cirugía con el objetivo de alcanzar un INR de 1,5 a 2 en el momento del alta, normalmente la mañana del tercer día postoperatorio. La HBPM se utiliza como puente comenzando de 12 a 24 horas después de la cirugía y se continúa hasta que el INR alcance 1,5 a 2. La anticoagulación con Coumadin se continúa durante 3 meses en el postoperatorio.

Los pacientes de alto riesgo son vistos preoperatoriamente en consulta por el servicio vascular. La evaluación preoperatoria incluye un estudio de hipercoagulabilidad identificable y Doppler venoso de las extremidades inferiores. Los pacientes de alto riesgo son asesorados sobre los riesgos perioperatorios. La profilaxis de la TVP/EP para los pacientes de alto riesgo puede incluir lo siguiente:

• colocación preoperatoria de un filtro de VCI;
• HBPM perioperatoria como anticoagulante principal;
• compresión mecánica intraoperatoria y perioperatoria;
• Doppler venoso postoperatorio al alta hospitalaria; y
• anticoagulación farmacológica prolongada durante 3 a 6 meses.

A todos los pacientes adecuados se les ofrece anestesia regional y se les moviliza de la cama tan pronto como sea posible después de la cirugía. Todos los pacientes son asesorados sobre los riesgos de TVP/EP y los riesgos de hemorragia de la anticoagulación farmacológica. Los pacientes frágiles o mayores de 80 años, se anticoagulan con cuidado particularmente cuando Coumadin es el anticoagulante primario.

La Coumadina se ha utilizado principalmente porque el efecto farmacológico no es inmediato (disminuyendo el riesgo de hemorragia postoperatoria) y es un medicamento cubierto en el programa de Medicare. Las HBPM han sido eficaces, pero han tenido una pequeña incidencia de hemorragias perioperatorias idiosincrásicas. Hasta hace poco, no estaban cubiertas por Medicare.

Jackson: David Mauerhan, MD, ¿cuál es su preferencia para la profilaxis contra las TVP en su protocolo de reemplazo articular postoperatorio?

David R. Mauerhan, MD: He estado profilaxis mis THAs y TKAs de la misma manera desde hace bastante tiempo. Utilizo Lovenox 40 mg diariamente, comenzando en el día postoperatorio 1. Utilizo dispositivos de compresión secuencial (SCD) en todos mientras estoy en el hospital. Continúo con el Lovenox durante 14 días después del alta. Así que, en esencia, todos reciben entre 16 y 18 días de Lovenox. Si los pacientes no pueden tolerar el Lovenox debido a una reacción previa de trombocitopenia inducida por la heparina (HIT) o las plaquetas caen por debajo de 100.000, entonces usaría Coumadin – aunque esto ha sido muy raro en mi experiencia. Después del Lovenox tras el alta, pido a los pacientes que tomen aspirina 325 mg diarios durante un mes más.

Jackson: ¿Cuáles son algunas de las razones por las que prefiere Lovenox y algunas de sus preocupaciones?

Mauerhan: Utilizo Lovenox, porque es fácil de administrar y no requiere ningún control significativo aparte del control de las plaquetas, y la literatura muestra que es eficaz. Aunque el Coumadin es bastante eficaz también, las extracciones de sangre y la monitorización del INR son más imponentes para el paciente. También existe el problema de que muchos pacientes están por debajo de la terapéutica con el INR y el paciente ocasional cuyo INR está muy por encima causando una hemorragia tardía. El Lovenox seguido de aspirina es relativamente seguro y conveniente para los pacientes.

“Todos los pacientes se clasifican en función de una puntuación acumulada de factores de riesgo y se tratan de forma diferenciada con profilaxis mecánica y farmacológica combinada.
” William J. Robb III, MD

No cabe duda de que el Lovenox puede provocar más hemorragias perioperatorias y hemoglobinas postoperatorias más bajas. El drenaje de la herida debe ser manejado agresivamente, incluso si esto significa detener la terapia física durante varios días hasta que la herida se selle. Si se prolonga de 7 a 10 días, debe realizarse una irrigación y un desbridamiento. Afortunadamente para mí esto ha sido muy raro. Hay que prestar atención al nivel de plaquetas mientras se está en el hospital. Si está bajando, hay que comprobar que las plaquetas se mantienen por encima de 100.000. Tenemos un buen programa de enseñanza en el hospital y a través de la clínica para ayudar a los pacientes con este proceso que es importante para el buen cumplimiento.

Jackson: ¿Por qué las actuales directrices SCIP VTE (Surgical Care Improvement Project, Venous Thromboembolism) han sido aceptadas por nuestros hospitales para la atención ortopédica con muy poca aportación de los cirujanos ortopédicos? Qué podríamos hacer en respuesta?

Mauerhan: Parece que las actuales directrices del SCIP sobre TEV se integraron en casi todos los conjuntos de órdenes rutinarias de los hospitales por miedo a ser penalizados por los Centros de Servicios de Medicare &Medicaid y, poco después, por las compañías privadas. Como ejemplo, siempre me ha intrigado el enfoque de Paul Lotke, y ahora tiene una serie de 3.000 pacientes para respaldar su postura. El problema es cómo conseguimos que la ACCP y otras entidades como el Consorcio de la Asociación Médica Americana (AMA) consideren estas alternativas de cambio. La carga recae sobre nosotros en la ortopedia, como fuerza organizada, para impulsar el cambio de las directrices actuales basadas en la evidencia. Está claro que los médicos sólo se fijan en la TVP y la EP como punto final y no ven las complicaciones de la herida secundarias a la hemorragia como hacemos nosotros. Esto va más allá del alcance de esta mesa redonda, pero las cuestiones relativas a la prevención óptima de la TVP en los pacientes ortopédicos serán polémicas durante algún tiempo. Formo parte del Consorcio de la AMA como representante de la Asociación Americana de Cirujanos de Cadera y Rodilla (AAHKS) y sé que existe un mecanismo para cambiar las directrices cuando hay pruebas para hacerlo, pero hará falta un esfuerzo concertado.

Para obtener más información sobre la profilaxis de la TVP, consulte nuestros artículos Punto/Contrapunto.

Para más información:

• Se puede contactar con el Dr. Clifford W. Colwell Jr. en Scripps Clinic Torrey Pines, 10666 N Torrey Pines Road, MS 116, La Jolla CA 92037; 858-554-8852; correo electrónico: [email protected]. Recibe apoyo institucional de Astra Zeneca, Bayer Healthcare, Sanofi Aventis y Boehringer/ Douglas W. Jackson, MD, puede ser localizado en Memorial Orthopedic Surgical Group, 2760 Atlantic Ave., Long Beach, CA 90806-2755; 562-424-6666; e-mail: [email protected].
• Paul A. Lotke, MD, profesor de cirugía ortopédica de la Universidad de Pensilvania, puede ser localizado en Delaware County Memorial Hospital, 510 Darby Road, Havertown, PA 19083, 610-449-0970, [email protected]. Ha indicado que es consultor de DePuy y Stryker.
• Se puede contactar con David R. Mauerhan, MD, en Carolinas Medical Center-Orthopedic Surgery, 1000 Blythe Boulevard, #503, Charlotte, NC 28232; 704-355-5982; correo electrónico: [email protected].
• Se puede contactar con William J. Robb III, MD, en Evanston Hospital, Walgreen Building, 2650 Ridge Ave, Suite 2505, Evanston, IL 60201; 847-570-2959; correo electrónico: [email protected].
• Thomas P. Schmalzried, MD, director médico asociado, Joint Replacement Institute, 2400 S. Flower Street, Los Ángeles, CA 90007; 213-742-1075; [email protected]. Tiene una relación de consultoría con DePuy, una empresa de Johnson & Johnson, y Stryker.

Referencia:

• Para más información sobre las directrices de la AAOS vaya a http://www.aaos.org/Research/guidelines/PE_summary.pdf; y http://www.aaos.org/Research/guidelines/PEWorkGroupApprovalFunding.pdf.