Acamprosato
Farmacología
Aprobado por la FDA en 2004 para el uso en personas dependientes del alcohol, la eficacia del acamprosato se demostró por primera vez en Europa. El acamprosato está disponible para su administración oral en una fórmula oral de liberación retardada bajo la marca Campral. El acamprosato es la sal cálcica de la N-acetil homotaurina, que presenta muchas similitudes estructurales con los aminoácidos glutamato, GABA, glicina y taurina, todos ellos con actividad en el SNC como neurotransmisores o neuromoduladores.
No hay consenso sobre el mecanismo de acción principal del acamprosato, pero los modelos alternativos sugieren que el acamprosato puede antagonizar el receptor de glutamato NMDA, modular la neurotransmisión a través de los receptores de glutamato metabotrópicos de tipo 5 (mGluR5) y reducir la acumulación de glutamato durante los episodios repetidos de abstinencia de alcohol. Se ha propuesto que el acamprosato normaliza el equilibrio entre las vías excitatorias e inhibitorias que se adaptan al consumo crónico de alcohol y alivia el malestar psicológico y fisiológico que sigue a la abstinencia. Durante el consumo crónico de alcohol, la neuroadaptación se produce a través de un aumento de la expresión sináptica o del tráfico de receptores NMDA excitatorios. La retirada brusca del alcohol deja al sistema de receptores NMDA sin oposición en un estado de hiperactividad. El acamprosato parece actuar en los sitios reguladores de los receptores de glutamato tanto ionotrópicos como metabotrópicos y normaliza esta hiperexcitabilidad para restablecer la homeostasis. Aunque los recientes hallazgos in vitro sugieren que, dentro del intervalo de dosis terapéuticas, el acamprosato no tiene efectos sobre los receptores metabotrópicos de glutamato, estudios anteriores habían demostrado un efecto del acamprosato crónico sobre la abundancia de los receptores NMDA.
El acamprosato tiene un perfil de seguridad y tolerabilidad favorable, y los pacientes de todos los ensayos clínicos informaron de efectos secundarios mínimos tras el uso prolongado del fármaco. No tiene potencial de abuso, y el único efecto secundario agudo observado es la diarrea. Los estudios también han demostrado que el acamprosato es un tratamiento rentable.
Resultados basados en la evidencia
La eficacia del acamprosato para reducir el consumo de alcohol en pacientes dependientes del alcohol se estableció por primera vez mediante múltiples ensayos aleatorios y controlados en Europa. Tres ensayos realizados a mediados de la década de 1990 concluyeron que el acamprosato es eficaz para prevenir las recaídas y mantener la abstinencia en pacientes recién desintoxicados con dependencia del alcohol. Los resultados iniciales de los estudios multicéntricos de EE.UU., como el ensayo COMBINE, diferían significativamente de los ensayos europeos, ya que no mostraban ningún beneficio del acamprosato en comparación con el placebo para reducir el consumo de alcohol en pacientes alcohólicos en tratamiento. Es posible que el alto porcentaje de días de abstinencia en todos los grupos del ensayo COMBINE enmascarara cualquier beneficio del acamprosato para promover la abstinencia por encima de la intervención conductual combinada y/o el tratamiento médico proporcionado a todos los pacientes. En cambio, otro gran ensayo estadounidense sí sugirió un beneficio terapéutico del acamprosato en un subgrupo de individuos con un objetivo de abstinencia. Los metanálisis y las revisiones que examinan los datos de los ensayos clínicos anteriores han encontrado desde entonces mejoras significativas en las tasas de abstinencia, el porcentaje de días de abstinencia y el tiempo hasta la primera bebida con el tratamiento con acamprosato. La razón de las discrepancias entre el COMBINE y los ensayos europeos puede estar relacionada con las diferencias en el porcentaje de bebedores empedernidos en los estudios (es decir, las diferencias de subtipo fenotípico), los mayores niveles de intervención psicosocial proporcionados en los ensayos de EE.UU. y el período de abstinencia alcanzado al iniciar el tratamiento con acamprosato. Se sugiere que el acamprosato proporciona el mayor beneficio terapéutico en los individuos que se mantienen abstinentes de la ingestión de alcohol durante el inicio del fármaco. Sin embargo, el fármaco se asoció recientemente con una peor respuesta en comparación con el placebo en el caso de los bebedores diarios constantes que tenían una mayor duración de la abstinencia previa al tratamiento, según un análisis secundario de los datos del ensayo COMBINE.