Financiamento e suas características nas Américas

Ainda caracterização do financiamento da saúde na Região faria bem em começar pela definição das estruturas nas quais as funções de financiamento da saúde são realizadas,1 o tipo de sistema de saúde construído e seus processos de desenvolvimento e mudança.

Estrutura de financiamento da saúde nas Américas

As disposições institucionais nas decisões de financiamento são críticas. Na obtenção de recursos e na identificação e estruturação de fontes de financiamento, elas envolvem decisões no âmbito da política fiscal que se desenvolveram ao longo do tempo e, na ausência de uma mudança ou reforma importante, não estão direta ou exclusivamente relacionadas ao setor da saúde, mas ao Estado e ao governo. Na maioria dos países, as decisões operacionais de financiamento são tomadas ano a ano pelos ministérios das finanças e da saúde como parte de um processo de planejamento no qual o sistema político democrático está envolvido, já que, na maioria dos casos, a principal fonte de financiamento (ou uma parte significativa dele) – o orçamento – é aprovada pelo parlamento ou pelo congresso. Outras fontes de financiamento são determinadas pelo mercado através de despesas privadas.

As disposições de recursos conjuntos, por sua vez, são geralmente de longo prazo e também tomaram forma durante o desenvolvimento histórico dos sistemas. A Região é caracterizada em grande parte por sistemas segmentados nos quais diferentes entidades exercem essa função hermeticamente e, portanto, com pouca ou nenhuma solidariedade (com as notáveis exceções do Brasil, Canadá, Costa Rica, Cuba e Uruguai). Por outro lado, a compra de serviços como mecanismo de alocação de recursos assume muitas formas, predominando os pagamentos do orçamento histórico no setor público e o mecanismo de taxa por serviço no setor privado. No entanto, alguns países realizaram progressos significativos no planejamento ou na implementação de sistemas de pagamento destinados a reafirmar eficientemente os objetivos de saúde, operando em redes, como se viu no Brasil, Chile, Costa Rica, Equador, Peru e Suriname.

Da mesma forma que o financiamento pode ser caracterizado por suas funções, o fator de desenvolvimento e a transformação dos sistemas podem ser acrescentados. De fato, a estratégia universal de saúde caracteriza a segmentação e a fragmentação dos sistemas de saúde como um problema grave. Os países lançam continuamente processos de transformação, reforma ou mudança, e esses esforços também determinam estratégias de financiamento.

Por exemplo, quando o Chile começou a reformar suas garantias explícitas de saúde em 2005, isso pareceu ser um remédio para os problemas de acesso e fragmentação do sistema de saúde; no entanto, não conseguiu abordar a segmentação dos fundos existentes para mitigar o risco (7). No México, o desenho do Seguro Popular criou um novo sistema de saúde na tentativa de cobrir um grupo populacional que tinha sido excluído do acesso à saúde; isto implicou uma maior equidade (8), mas não uma menor segmentação. Algo similar aconteceu no Peru com a criação e implantação gradual do Seguro Integral de Saúde, embora, neste caso, pareça que uma cobertura mais ampla tenha levado a uma maior eqüidade (9). A reforma uruguaia, com um único coletor e pagador de receitas (FONASA), aborda com vigor a segmentação, reúne recursos e promove a solidariedade no financiamento. No entanto, ainda existe o desafio de reduzir a fragmentação, que talvez possa ser enfrentado usando formas de financiamento da compra de serviços que facilitem a movimentação em direção a um sistema integrado e abrangente baseado na atenção primária.

Entre 2010 e 2016, os Estados Unidos implementaram a Affordable Care Act (ACA), uma reforma substantiva para o contexto daquele país que trouxe seguro e cobertura aos principais grupos populacionais através de uma abordagem tripla: 1) o seguro universal obrigatório, para que todos os cidadãos estejam cobertos; 2) a regulamentação dos prémios de grupo e inscrições abertas para evitar a discriminação contra os idosos e a rejeição dos beneficiários pelas companhias de seguros; e 3) subsídios para as pessoas que cumprem os critérios (baixa renda) para que possam receber cobertura, juntamente com uma expansão significativa dos programas nacionais Medicare e Medicaid. Assim, a predominância ou não da segmentação se reflete na composição do financiamento da saúde nos países, como visto na Figura 1.

Figure 1. Segmentação refletida no financiamento

Países com sistemas nacionais de saúde pública e ampla cobertura, como Brasil, Costa Rica, Cuba e Equador, ainda devem enfrentar a necessidade de aumentar a eficiência através de mecanismos de pagamento e da criação de espaço fiscal (recursos sustentáveis para financiar o aumento do gasto público), o que os ajudará a alcançar os objetivos de saúde e a sustentabilidade do sistema. Em contrapartida, vários países do Caribe, como Belize, Bahamas e Jamaica, promovem a política de estabelecer sistemas de pagamento único, criando uma nova fonte de financiamento sob a forma de contribuições obrigatórias à seguridade social. Além do esforço considerável que implica mudar para este novo arranjo institucional, eles terão que lidar com suas potenciais conseqüências em termos de níveis de equidade.

Financiamento e gasto em saúde nas Américas

Esta seção contém uma análise comparativa descritiva das contas de saúde nas Américas, enfatizando o gasto em saúde pública e o gasto fora do bolso, ou pagamento direto. Também fornece outros dados relevantes, como o gasto privado e per capita, juntamente com o peso da carga tributária e a prioridade fiscal da saúde nos países. As duas primeiras variáveis são enfatizadas, pois o gasto público em saúde é a variável que está positivamente correlacionada com os resultados em saúde e o gasto fora do bolso é um dos principais obstáculos ao acesso à saúde.

a)Gasto público em saúde e seu peso no gasto total

Considerando o benchmark do gasto público em saúde da estratégia universal em saúde de pelo menos 6% do PIB2, a Figura 2 mostra que apenas 5 dos 34 países que forneceram informações estão acima desse limiar: Canadá, Costa Rica, Cuba, Estados Unidos e Uruguai. Os países abaixo desse limiar incluem três com gasto público em saúde acima de 5% do PIB: Colômbia (5,4%), Nicarágua (5,1%) e Panamá (5,9%).

Observando o que acontece com o gasto total em saúde e sua combinação público-privada, descobrimos que em países que superam o benchmark de 6%, o gasto público em saúde representa mais de 70% do gasto total em saúde, exceto nos Estados Unidos. Além disso, no caso da Bolívia, Canadá, Colômbia, Costa Rica, Panamá e Uruguai, este saldo é semelhante à média dos países membros da OCDE (73%). Com 17%, o gasto total com saúde em relação ao PIB nos Estados Unidos é conhecido como o mais alto do mundo, sem resultados proporcionalmente melhores em saúde (10). Isto indica a necessidade não só de mais recursos mas também de maior eficiência na sua utilização.

No extremo oposto, os países com menor gasto público em saúde são também aqueles em que a composição do gasto total em saúde é mais inclinada para o componente privado: Guatemala (gasto privado de 62%), Haiti (79%), Saint Kitts e Nevis (58%), e Venezuela (71%). No entanto, o Peru e a República Dominicana são exemplos do contrário, com baixos gastos públicos em saúde (3,3% e 2,9% do PIB, respectivamente) e uma elevada participação do gasto público em saúde no gasto total em saúde (61% e 67%, respectivamente). Soma-se a isto o caso dos Estados Unidos, com elevado gasto público em saúde (8,3%), mas gasto com saúde predominantemente privado (52%).

Figure 2. Gasto com saúde (como porcentagem do PIB) e composição (público-privado, como porcentagem do gasto total), 2014

b) Gasto per capita e equidade no gasto

Despesa total per capita com saúde na Região, em média 1.320 dólares internacionais (Intl$) por ano (ajustado pela paridade do poder de compra) e varia de Intl$ 160 no Haiti a Intl$ 9.145 nos Estados Unidos (Figura 3). Este nível absoluto de despesa pode ser comparado com a média dos países da OCDE, que é o triplo da da Região e muito menos dispersa. Além disso, em cada país os diferentes segmentos têm diferentes montantes de despesa per capita, o que é um dos sinais mais inequívocos de desigualdade. Alguns países avançam para a convergência desses valores, mas lentamente, como se viu na Colômbia, no Chile e em El Salvador. Com a reforma de 2008, a transição do Uruguai foi mais rápida na redução desta diferença, levando a uma queda na diferença entre o gasto per capita dos provedores de seguridade social e o do provedor público de 2,3 vezes maior em 2007 para apenas 25% maior em 2012.

Figure 3. Gasto per capita em saúde nas Américas

c) Gastos com saúde extra-pocket

Ao examinar o impacto dos gastos com saúde no bem-estar das famílias e no acesso e uso dos serviços de saúde, os gastos com saúde extra-pocket (ou pagamento direto) merecem atenção especial. Estes termos referem-se ao pagamento exigido no momento do serviço e no ponto de acesso aos serviços e produtos de saúde, após desconto de qualquer reembolso posterior.3 Na prática, isto pode assumir diferentes formas, tais como pagamentos directos de medicamentos, co-pagamentos, taxas de comparticipação e franquias. Pode também envolver pagamentos formais ou oficiais, pagamentos informais ou “abaixo da mesa”, ou ambos ao mesmo tempo (5).

O facto de este tipo de pagamento poder ser exigido para receber cuidados ou aceder aos serviços de saúde necessários torna-os uma barreira ao acesso aos cuidados de saúde. Mesmo entre as pessoas que podem cobrir essas despesas, incorrer nelas pode afetar negativamente o bem-estar de seu lar e o consumo de outros bens e serviços ou pode até ser prejudicial à saúde, se a alternativa for o autotratamento. Também tem implicações para a eficiência do sistema de saúde, pois ao desencorajar o uso dos serviços de saúde, faz com que muitos usuários busquem cuidados do sistema em estágios mais avançados de uma doença, exigindo serviços mais complexos e caros. Assim, o gasto gasto fora do bolso pode resultar em custos mais elevados a médio e longo prazo, com piores resultados de saúde, menor capacidade de resposta do sistema de saúde e menor eficiência e eficácia.

O indicador mais comumente usado para medir o peso do gasto fora do bolso com saúde em um país é a proporção do gasto total com saúde que ele representa: quanto maior a proporção, maior o número de domicílios com probabilidade de enfrentar dificuldades financeiras como resultado do uso dos serviços de saúde. A Figura 4 mostra o valor do indicador para os países da Região e, como referência, o valor médio para os países da União Europeia (UE).4 Em primeiro lugar, mostra que, enquanto a despesa de saúde fora do bolso nos países da UE é, em média, 21% da despesa total com a saúde, 29 países da Região (83%) excedem esse valor. Além disso, os países com uma menor proporção de gastos com a saúde fora do bolso são também aqueles com maiores gastos com a saúde pública (como uma porcentagem do PIB) (Figura 1): Canadá, Colômbia, Cuba, Estados Unidos e Uruguai. Algumas exceções são evidentes: o Suriname tem um baixo gasto público em saúde (2,9% do PIB) e também uma baixa proporção do gasto fora do bolso (11% do gasto total em saúde); e a Costa Rica, com um gasto muito alto em saúde pública para a Região (6,8% do PIB), tem uma proporção moderada do gasto fora do bolso (25% do gasto total em saúde).

O baixo gasto fora do bolso nem sempre é uma indicação de acesso eqüitativo, já que também pode ser devido à falta de acesso aos serviços. Além disso, às vezes pode aumentar com o aumento desejado do acesso, embora a relação com as taxas de co-responsabilidade ou valores unitários de co-pagamento permaneça constante.

Figure 4. Proporção de gastos com saúde fora do bolso na Região das Américas, 2014

O peso do pagamento direto (gasto fora do bolso) pelas famílias no total do gasto com saúde está tendendo para baixo em certos países da Região, entre eles Chile, Colômbia, El Salvador e México.

Aqui, vale a pena examinar o caso de El Salvador. Em 1995, mais de 60% do seu gasto com saúde foi financiado através de pagamentos diretos; hoje, o número é inferior a 30% e, embora ainda elevado, representa um declínio significativo. Na Colômbia, o indicador caiu de 38% para 15% nesse mesmo período, e o país tem atualmente uma das mais baixas porcentagens de gastos fora do bolso da Região. Outros países mostram uma certa estabilidade no indicador e permanecem em níveis muito altos, como na Guatemala (acima de 52% ao longo do período), ou baixos, como na Costa Rica, embora com certa tendência ascendente (de 21% para 25% durante o período). No Equador, observou-se um aumento acentuado do indicador entre 1995 e 2000 (passando de 32% para 62%), que posteriormente se deslocou para baixo, mas que, no entanto, se manteve em níveis muito elevados (48% em 2014).

Figure 5. Tendências dos gastos com saúde fora do bolso nas Américas, 1995-2014 (países selecionados)

Embora o gasto fora do bolso seja geralmente mais uma barreira direta para cuidar de famílias com menor poder aquisitivo, ele também é para a classe média (11). Assim, ter acesso aos serviços de saúde não impede que os pagamentos fora-do-papo prejudiquem a equidade sanitária, uma vez que “ultrapassar” a barreira pode comprometer significativamente o bem-estar de uma família, levando-a à pobreza (despesa empobrecedora) ou representando uma proporção dolorosamente elevada da sua despesa total ou capacidade de pagamento (despesa catastrófica). A despesa é considerada empobrecedora para uma família quando representa a diferença entre estar acima ou abaixo do limiar de pobreza (12). As despesas são consideradas catastróficas quando representam uma percentagem substancial das despesas do agregado familiar – normalmente 30% ou 40%5 da sua capacidade de pagamento (5, 6), ou 25% das despesas totais (13), sendo a “capacidade de pagamento” entendida como o rendimento total do agregado familiar menos as despesas necessárias para satisfazer as necessidades básicas de subsistência (14, 15). Os valores dos indicadores de despesas catastróficas e empobrecedoras variam de acordo com a metodologia utilizada. Entretanto, um recente estudo da OPAS6 de 11 países da Região mostra que, em 7 deles, 2,5% dos domicílios têm gastos catastróficos de acordo com qualquer uma das metodologias conhecidas. Essas metodologias geralmente variam se o limiar de catástrofe é 30% ou 40% da capacidade de pagamento ou uso do limiar mais recente estabelecido pela OMS e pelo Banco Mundial para os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, que é 25% do gasto total das famílias.

d) Tendências em saúde pública e gasto fora do bolso

Observando as médias desses dois indicadores-chave da Região em uma série de 20 anos, vemos um ligeiro aumento do gasto público, juntamente com uma ligeira diminuição do gasto fora do bolso. O ponto de intersecção na Figura 6, que foi de 3,6% do PIB e 34% do gasto total com saúde em 2007, não augurava bem. Em 2012, os números foram de 4,1% do PIB para a despesa pública em saúde e 32,6% para a despesa extra-orçamental. De facto, desde 2008, esta tendência tem continuado a sua trajectória moderada sem alcançar a suficiência, especialmente nos países da ALC. No entanto, nos países do Caribe não latino, a tendência geral exibida na Região não se materializou; em vez disso, os dois indicadores se mantiveram estáveis. A América do Norte, que já havia alcançado 6% do PIB no início da série (1995), estava quase em 7% e 13,8% do gasto gasto gasto com saúde fora do bolso em 2007, e em 2012 havia aumentado a participação do gasto público no PIB para 8% e diminuído o gasto fora do bolso para 12% do gasto total com saúde.

Figure 6. Tendências do gasto público em saúde e gasto fora do bolso com saúde

e) Decomposição do gasto público em saúde

O que se segue é uma forma intuitiva de decompor o indicador do gasto público em saúde como proporção do PIB para facilitar a análise dos seus determinantes (18):

Despesa pública em saúde	=	Despesa pública total	×	Despesa pública em saúde
PIB		PIB		Despesa pública total

Assim declarado, o indicador na fórmula é expresso como o produto de dois fatores. O primeiro deles, a despesa pública total como proporção do PIB, refere-se à capacidade fiscal de um país. O segundo, o gasto público em saúde como proporção do gasto público total, representa a prioridade fiscal da saúde.

Figure 7 apresenta dados sobre a capacidade fiscal nas Américas, bem como a média simples dos países da UE. A mediana para a Região, cerca de 30% do PIB (com considerável variabilidade entre países), contrasta com a média de 48% do PIB para o total do gasto público nos países da UE. A capacidade fiscal (entendida como mobilização total de recursos do sector público) deve ser uma fonte potencial de espaço fiscal para a saúde na Região.7 Além disso, a combinação de uma baixa carga fiscal e fragilidades na colecta de impostos – por exemplo, na evasão e fraude fiscais – cria um cenário não raro na Região que deve ser considerado nas análises específicas.

Figure 7. Capacidade fiscal na Região das Américas, 2014

Ao analisar a prioridade fiscal da saúde na Região (Figura 8), a variabilidade do indicador é ainda maior. Enquanto o gasto público em saúde nos países membros da UE é em média8 14% do gasto público total, quase metade dos países da Região das Américas dão maior prioridade ao setor da saúde. No caso da Costa Rica e da Nicarágua, por exemplo, o gasto público em saúde representa quase um quarto do gasto público total (23% e 24%, respectivamente). No extremo oposto, porém, nove países afectam menos de 10% do seu orçamento total ao sector da saúde: Haiti (5%), Venezuela (5,8%), Brasil (6,8%), Saint Kitts e Nevis (6,9%), Argentina (6,9%), Trinidad e Tobago (7,6%), Jamaica (8,1%), Granada (9,2%) e Guiana (9,4%). Pintar um quadro mais completo dos esforços de financiamento da saúde dos países requer pelo menos essa dupla perspectiva para ver como os países que priorizam a saúde em seu orçamento podem estar gastando pouco devido ao seu nível excessivamente baixo de gasto público total, enquanto os países com um alto nível de gasto público total podem não estar priorizando o setor da saúde, mesmo que os números do gasto com saúde sejam relativamente altos em termos absolutos.

Figure 8. Prioridade fiscal da saúde na Região das Américas, 2014

Combinando os dados sobre a capacidade fiscal e a prioridade fiscal, o desempenho dos países é muito desigual. Por exemplo, apesar de sua capacidade fiscal relativamente baixa (25% do PIB), o gasto público em saúde na Nicarágua é relativamente alto para a Região (5,1% do PIB), graças à alta prioridade da saúde no orçamento nacional (24% do gasto público total). Entretanto, na Guatemala, onde a prioridade fiscal da saúde é relativamente alta para a Região (17,8% do gasto público total), o gasto público com saúde é baixo (2,3% do PIB), devido à capacidade fiscal excessivamente baixa do país (13,4% do PIB, o mais baixo da Região). No Brasil, o gasto público com saúde é de 3,8% do PIB, apesar da alta capacidade fiscal (quase 40% do PIB), já que a saúde tem baixa prioridade fiscal (6,8%). Em geral, os dados mostram que nos oito países onde o gasto público em saúde excede 5% do PIB (Canadá, Colômbia, Costa Rica, Cuba, Nicarágua, Panamá, Estados Unidos e Uruguai) a prioridade fiscal da saúde é superior a 14% do gasto público.

f) Resultados e gastos em saúde

Deve-se ressaltar que estes indicadores não fornecem nenhuma informação sobre a qualidade do gasto, que só pode ser obtida comparando-os com os resultados em saúde da população. Uma maneira de fazê-lo seria comparar o gasto em saúde com a expectativa de vida e mortalidade por diabetes, como mostrado na Figura 9 e na Tabela 1.

Aqui, podemos ver uma correlação entre maior gasto em saúde pública e melhores resultados em saúde. A figura mostra a associação entre a expectativa de vida ao nascer e o gasto público em saúde como porcentagem do PIB nos países das Américas. Na Tabela 1, além disso, os resultados de um estudo preliminar de 34 países, utilizando dados de 2000, 2010 e 2014, mostram que o aumento do gasto público em saúde está altamente correlacionado com a maior expectativa de vida e menor mortalidade por diabetes mellitus, bem como com o menor gasto de saúde fora do bolso. Assim, o gasto público em saúde é essencial para melhorar os resultados em saúde e a proteção financeira nas Américas, e espera-se que o aumento do investimento em saúde pública resulte em maior redução da mortalidade e maior expectativa de vida, trazendo benefícios econômicos significativos para a Região. Esta associação foi confirmada em outras regiões e países do mundo (19-21), servindo como apoio adicional ao argumento para convencer os governos a aumentar os recursos para o setor da saúde.

Figure 9. Relação entre gasto com saúde pública e expectativa de vida

Tabela 1. Resumo da análise de regressão

g) Despesas farmacêuticas

As despesas farmacêuticas totais representam uma proporção crescente das despesas totais em saúde na ALC, aumentando de 17% em 2010 para 33% em 2017. A despesa farmacêutica per capita em 2015 foi calculada em US$ 176 (US$ 264, ajustado pela paridade de poder de compra), onde 25% da despesa é coberta pelo setor público e os 75% restantes pelo seguro privado e pelas famílias (estas últimas, através de pagamentos diretos). Em 2010, a despesa total com produtos farmacêuticos foi de US$ 9,4 bilhões, ou 1,2% do PIB, e em 2015, US$ 16,7 bilhões, ou 1,8% do PIB. Espera-se que esta tendência ascendente continue e atinja 2,2% em 2017. Os países da ALC são importadores líquidos de produtos farmacêuticos. Entre 2010 e 2015, a participação dos produtos farmacêuticos no valor global do comércio aumentou 15%, de 1,2% para 1,38% do PIB.9

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