DISCUSSÃO

Hérniasbturadoras são uma causa rara de obstrução do intestino delgado, representando aproximadamente 0,4% de todos os casos (1). Apesar dos avanços da medicina moderna, a taxa de mortalidade das obstruções do intestino delgado secundárias às hérnias obturadoras permanece elevada devido à presença de sintomas vagos, o que dificulta o diagnóstico na apresentação inicial e pode atrasar o tratamento.

Hérnia obstrutiva da parede abdominal é um dos vários tipos de hérnias da parede abdominal. Outros tipos incluem hérnias incisionais, umbilicais, espigelianas, lombares e epigástricas.

A hérnia de parede abdominal mais comum é a hérnia incisional, que ocorre nos locais das incisões abdominais anteriores. Estas ocorrem em até 14% dos pacientes com história de cirurgia abdominal (2).

Hérnias incisionais não semelhantes, as hérnias umbilicais são predominantemente congênitas. Estas hérnias ocorrem mais frequentemente em negros, e a maioria resolve-se espontaneamente até aos 2 anos de idade. Os pacientes com grandes quantidades de ascite também podem desenvolver hérnias umbilicais.

Hérnias pigelianas projetam-se através da fáscia espigeliana, que está localizada na borda lateral dos músculos retos abdominais.

Hérnias lombares, ou dorsais, projetam-se através da parede abdominal posterior. A localização mais comum para estas hérnias é o triângulo lombar superior (Grynfeltt’s), que está localizado imediatamente abaixo da 12ª costela. A segunda localização mais comum para as hérnias lombares ou dorsais é no triângulo lombar inferior (Petit’s) (3).

Hérnias epigástricas são produzidas por um defeito na linea alba a um nível entre o processo xifóide e o umbigo. Estas hérnias são mais comuns nos homens (2).

Hérnias devedoras ocorrem predominantemente nas sétima e oitava décadas de vida e são 9 vezes mais frequentes nas mulheres do que nos homens (4). Acredita-se que grandes ossos pélvicos largos e canais obturadores mais horizontais, que são predominantes nas mulheres, são predispostos ao desenvolvimento de hérnias obturadoras (5). A paciente típica com hérnia obturadora é uma mulher magra e idosa. Os fatores que contribuem são gravidez prévia, doença crônica, desnutrição e qualquer condição que produza enfraquecimento peritoneal.

Hérnias obturadoras que se projetam através do foramina obturador, as quais se localizam na parede pélvica ântero-lateral bilateralmente imediatamente inferior à acetabula ((55). Os foramina obturadora são cobertos pelas membranas obturadoras, exceto anterosuperiormente onde se localizam os canais obturadores. O nervo obturador e os vasos sanguíneos associados estão localizados neste canal e são circundados por tecido gorduroso. A perda grave de peso, o envelhecimento e a desnutrição contribuem para uma perda do tecido adiposo circundante, criando um espaço em torno do nervo e vasos do obturador e predispondo ao desenvolvimento de uma hérnia obturadora (4).

Imagem da TC (detalhe da Figura33) mostra o intestino delgado (setas) entrando no forame obturador.

O sintoma mais comum da hérnia obturadora é a obstrução do intestino delgado ((66), que produz sintomas clínicos variados. Frequentemente, o sintoma inicial é dor abdominal leve e intermitente, que é secundária à obstrução intermitente e incompleta do intestino delgado. Achados físicos relacionados são raros uma vez que a hérnia encarcerada está localizada posteriormente ao músculo pectino e ao músculo adutor longo (5). O sinal de Howship-Romberg, que sugere uma hérnia obturadora, consiste em dor ao longo do aspecto medial da coxa, estendendo-se até ao joelho, causada pela irritação do nervo obturador. Entretanto, este sinal está presente em apenas aproximadamente 50% dos casos de hérnia obturadora (4).

Imagem da TC (detalhe da Figura Figura44) demonstra hérnia de intestino delgado (seta) encarcerada entre o músculo pectineus e os músculos obturadores externos.

Por causa de tais sinais e sintomas inespecíficos, a TC tem um papel importante no diagnóstico da hérnia obturadora, demonstrando o intestino delgado encarcerado posterior ao músculo pectino (Figuras (Figuras55 e e66). Em estudo recente, a TC forneceu um diagnóstico pré-operatório preciso em 11 de 14 pacientes com hérnia obturadora (6). A TC é não invasiva e realizada rapidamente, podendo levar a um diagnóstico e tratamento imediatos. O tratamento precoce, que geralmente consiste em laparotomia e reparo do defeito hérnia, é importante para evitar encarceramento, estrangulamento e perfuração, que estão associados a altas taxas de mortalidade.