PRESENTACIÓN DEL PACIENTE
Un varón de 32 años con antecedentes médicos de schwannoma recurrente en el lado izquierdo de la T12-L1 se presentó con una historia de 1 año de una lesión hiperpigmentada en la parte media-baja de la espalda (Figuras 1 y 2, de izquierda a derecha). El paciente declaró que había tenido un fuerte dolor de espalda asociado al schwannoma y que había estado utilizando una almohadilla térmica para aliviarlo cada noche durante al menos 8 horas. La lesión hiperpigmentada es ocasionalmente pruriginosa pero no dolorosa.
DIAGNÓSTICO: ERITEMA AB IGNE
El eritema ab igne fue descrito por primera vez por el dermatólogo alemán Abraham Buschke como ‘hitze melanose’, que significa melanosis inducida por el calor.1 La afección también se ha denominado efelis ignealis,2 melanosis dérmica circunscrita inducida por el calor,3 livedo reticularis e calore2 o síndrome de la piel tostada.4 El eritema ab igne se caracteriza por máculas eritematosas reticuladas que posteriormente se convierten en manchas hiperpigmentadas.4
Epidemiología
El eritema ab igne se ha descrito tanto en individuos jóvenes como en ancianos.3 Sin embargo, la afección se ha observado con más frecuencia en individuos ancianos y en pacientes con hipotiroidismo. Se ha observado que las mujeres tienen una mayor incidencia de eritema ab igne que los hombres. La posible fuente de calor que induce el eritema ab igne varía en función de la edad del paciente; los pacientes más jóvenes pueden desarrollar lesiones secundarias al contacto con dispositivos electrónicos portátiles, mientras que las personas de edad avanzada son más propensas a desarrollar lesiones por la exposición repetida y prolongada a calefactores.1,5-6
Presentación clínica
El eritema ab igne deriva del término latino ‘ab ignis’, que significa ‘del fuego’. La exposición prolongada o repetida al fuego o a otras fuentes de radiación térmica puede provocar el desarrollo de esta afección. La presentación clínica del eritema ab igne consiste en un eritema reticulado, hiperpigmentación, descamación y telangiectasias en la zona afectada.3,6 Véase la figura 1.
El eritema ab igne suele aparecer en el abdomen, las piernas y/o la parte inferior de la espalda en forma de bandas entrelazadas con un eritema leve. En raras ocasiones, el eritema ab igne puede presentarse con lesiones bullosas.7 Las lesiones acaban oscureciéndose y aparecen como bandas marrones en forma de red tras la exposición crónica al calor. Véase la figura 2. Las lesiones cutáneas suelen ser asintomáticas; sin embargo, pueden producirse ardor y prurito.3,5,7
Secuelas clínicas
La hiperpigmentación permanente suele ser consecuencia de la exposición crónica a la radiación infrarroja. Además, pueden desarrollarse queratinocitos displásicos en las lesiones de eritema ab igne. Se ha sugerido que la radiación infrarroja puede causar cambios en la epidermis de forma similar a la luz ultravioleta. Potencialmente, puede producirse una transformación maligna de las células epiteliales anormales. De hecho, se ha informado de que el carcinoma de células de Merkel y el carcinoma de células escamosas se desarrollan en lesiones de eritema ab igne.8
Patología
Los cambios patológicos del eritema ab igne dependen de la edad de la lesión. Normalmente no se realiza una biopsia de la piel para su evaluación, ya que el diagnóstico de eritema ab igne puede establecerse normalmente sobre la base de la morfología de la lesión y la historia clínica asociada. En la histología, las lesiones tempranas pueden mostrar dermatitis de interfase y queratinocitos necróticos en la epidermis con edema papilar, linfocitos perivasculares, engrosamiento de las fibras elásticas y vasodilatación en la dermis. Las lesiones crónicas pueden mostrar cambios que reflejan una alteración pigmentaria postinflamatoria caracterizada por melanófagos en la dermis papilar. Los estudios también han mostrado bandas de colágeno fragmentadas y una pérdida de colágeno de la membrana basal de tipo IV en las lesiones de eritema ab igne.3,9
Diagnóstico diferencial
Las afecciones vasculares como la livedo reticularis y la vasculitis pueden presentar lesiones similares al eritema ab igne. El diagnóstico de eritema ab igne puede sospecharse sobre la base del aspecto clínico de la lesión y se confirma al dilucidar una historia de exposición crónica al calor. Por lo tanto, es la correlación de una historia clínica y una exploración física exhaustivas la que establece el diagnóstico.
La livedo reticularis es una afección dermatológica que se presenta con lesiones violáceas en un patrón reticulado y vascular en las extremidades inferiores. La afección puede agravarse con el frío. La livedo reticularis puede ser inducida por medicamentos, estar relacionada con infecciones o asociarse a trastornos autoinmunes, cardiovasculares, endocrinos o hematológicos.3
La vasculitis es una inflamación de los vasos sanguíneos que se produce debido a una enfermedad subyacente o a una reacción a un medicamento. El tamaño de los vasos afectados caracteriza el trastorno: vasculitis de vasos grandes, vasculitis de vasos medianos o vasculitis de vasos pequeños. Además de imitar el eritema ab igne, la vasculitis puede presentarse como púrpura palpable, petequia, nódulos dérmicos o úlceras. Pueden presentarse signos y síntomas sistémicos como fatiga, fiebre, mialgias o pérdida de peso.
Fuentes de calor asociadas
Hay varias fuentes de calor que se han asociado con el desarrollo de eritema ab igne.1-14 Véase la Tabla 1. Los individuos que trabajan cerca de fuegos abiertos y estufas de carbón desarrollarían lesiones de eritema ab igne en las espinillas. La exposición prolongada mientras se está cerca de un calentador es una etiología común de esta afección en individuos de edad avanzada.3
Relación entre la fuente de calor y la localización de la lesión cutánea
La distribución del eritema ab igne está relacionada con la localización de la fuente de calor. La aplicación de mantas térmicas en las unidades de cuidados intensivos produce eritema ab igne en las zonas en contacto con la manta. Del mismo modo, el uso de almohadillas térmicas o bolsas de agua caliente para el alivio de los síntomas en pacientes con dolor crónico de espalda o abdominal también puede dar lugar a eritema ab igne en los lugares en los que se aplica la almohadilla o la botella.3,10-11
Nuestro paciente desarrolló eritema ab igne en la espalda y el flanco tras el uso nocturno de una almohadilla térmica en la espalda durante 1 año para aliviar el dolor asociado a su tumor. Una mujer de 36 años con dolor continuo en la región sacra desarrolló un eritema ab igne durante un periodo de 2 meses. Informó de que había utilizado una bolsa de agua caliente para aliviar el dolor durante ese tiempo. La paciente también informó de una alteración de los hábitos intestinales; la sigmoidoscopia y la posterior biopsia revelaron un diagnóstico de adenocarcinoma moderadamente diferenciado del recto.10
Una mujer de 68 años con cáncer de páncreas se presentó inicialmente con una historia de 1 año de dolor de espalda y una historia de 2 semanas de ictericia obstructiva progresiva.11 La paciente desarrolló eritema ab igne en el flanco izquierdo por el uso de una bolsa de agua caliente para aliviar el dolor durante un período de 1 año.11 En nuestra paciente y en estos otros individuos, el uso de una fuente de calor tópica de entre 2 meses y 1 año resultó en el desarrollo de eritema ab igne.
La creciente popularidad y uso de dispositivos electrónicos portátiles también ha sido responsable de causar eritema ab igne. El eritema ab igne que se produce debido al contacto repetido de la piel con un teléfono móvil se ha descrito en una mujer blanca de 46 años que presentó una historia de 5 meses de una erupción eritematosa en los pechos.12 La mujer informó de que había comprado un nuevo teléfono móvil; a menudo hablaba por teléfono mientras hacía las tareas y llevaba el teléfono en el sujetador. Las lesiones inducidas por las baterías de los ordenadores portátiles, que suelen aparecer en los muslos, pueden producirse debido a que los elementos calefactores alcanzan temperaturas de entre 43 °C y 47 °C.1
Patogénesis
La patogénesis del eritema ab igne sigue sin determinarse. Se ha postulado que la exposición a la radiación infrarroja induce un daño epidérmico en los vasos sanguíneos superficiales que posteriormente conduce a la dilatación vascular y al depósito de hemosiderina en una distribución reticular. La vasodilatación de los vasos se presenta morfológicamente como el eritema inicialmente observado. La extravasación de eritrocitos y la deposición de hemosiderina que sigue aparece clínicamente como hiperpigmentación. También se ha planteado la hipótesis de que la distribución de los vasos sanguíneos afectados, predominantemente en el plexo subcutáneo superficial, da lugar al patrón de red de las lesiones cutáneas del eritema ab igne.6
Tratamiento
El tratamiento inicial del eritema ab igne es la interrupción del contacto con la fuente de calor. Si se retira la fuente de calor durante las fases iniciales del eritema ab igne, puede producirse la resolución de las lesiones cutáneas eritematosas. Por desgracia, la hiperpigmentación secundaria a la exposición crónica a la radiación infrarroja suele ser permanente. Los intentos de tratar la discromía con láser o preparados tópicos que contienen corticosteroides y/o ácido retinoico han tenido un éxito variable. Se recomienda un seguimiento regular hasta que las lesiones se hayan resuelto debido a la posibilidad de que se produzcan cambios malignos. Si las lesiones de eritema ab igne muestran cambios precancerosos, se ha recomendado el uso de crema de 5-fluorouracilo.3,13
Conclusión
El eritema ab igne es una hiperpigmentación eritematosa y reticular que resulta de una exposición prolongada a la radiación térmica insuficiente para causar una quemadura. Ocasionalmente, la afección puede ser el resultado de un tratamiento sintomático de una enfermedad subyacente en la que el dolor mejora con el calor de contacto, como en el caso de nuestra paciente. El eritema ab igne puede simular otras enfermedades como la livedo reticularis o la vasculitis. El eritema ab igne puede sospecharse basándose en la presentación clínica del paciente; la obtención de una historia de exposición al calor repetida y/o crónica puede ayudar a confirmar el diagnóstico.
El Dr. Riahi trabaja en la Facultad de Medicina de la University of Texas Medical Branch en Galveston, TX.
El Dr. Cohen trabaja en el Centro de Salud de la Universidad de Houston, en el Departamento de Dermatología del Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas y en el Departamento de Dermatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Texas-Houston, todos ellos en Houston, TX.
Divulgación: Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que revelar.