Editorial original – Agapi Hakobyan
Contribuidores principales – Claudia Karina, Sheik Abdul Khadir, Chenoa Morales Caceres, Laura Ritchie y Agapi Hakobyan
Definición/Descripción
Un quiste poplíteo, más conocido como quiste de Baker, es una inflamación llena de líquido que se desarrolla en la parte posterior de la rodilla en la región del hueco poplíteo. Los ganglios, que son tumores quísticos benignos, se originan en el tejido sinovial. Las áreas comunes para el quiste pueden ocurrir en la muñeca, la mano, el pie y la rodilla.
El quiste puede ejercer presión sobre algunas estructuras anatómicas, en la mayoría de los casos, la estructura anatómica afectada es la vena poplítea. Que puede evolucionar hacia una tromboflebitis.
Anatomía clínicamente relevante
Un quiste de Baker es una bursa agrandada que normalmente se localiza entre la cabeza medial del gastrocnemio y un reflejo capsular del semimembranoso, denominado ligamento poplíteo oblicuo. Los dos requisitos para la formación de un quiste son la comunicación anatómica y un derrame crónico. Los derrames de la articulación de la rodilla pueden repletar la bursa gastrocnemio-semimembranosa con líquido sinovial y si la salida del líquido se ve obstaculizada por un mecanismo unidireccional, la bursa gastrocnemio-semimembranosa se agranda dando lugar a una cavidad pseudoquística, denominada quiste de Baker.
Epidemiología /Etiología
Un quiste de Baker, o un quiste poplíteo, se produce si hay un problema intraarticular subyacente con la rodilla o y reacciones inflamatorias, comúnmente como resultado de cuerpos perdidos formados en condiciones tales como la osteoartritis, la artritis reumatoide, la gota, los desgarros del LCA, los desgarros meniscales o debido a las partículas después de la artroplastia de rodilla, sobre todo del revestimiento de polietileno.
- Quiste primario: Una expansión que surge de forma independiente de la articulación y no existe una alteración de la rodilla.
- Quiste secundario: Una distensión de la bursa situada entre los tendones gastrocnemio y semimembranoso: el líquido se abre paso a través del canal que la bursa normal comunica con la articulación. Esta es la ocurrencia más común
El quiste puede variar de tamaño, desde uno muy pequeño (asintomático) hasta uno grande, pero es muy común un cambio de tamaño. Especialmente en los quistes más pequeños puede existir un tabique que separa los componentes semimembranoso y gastrocnemio. Esto puede funcionar como una válvula de solapa que permite que el líquido entre en el quiste poplíteo y no salga de él.
Hay diferencias entre un quiste poplíteo en niños y en adultos. En los niños, hay masas quísticas llenas de material gelatinoso que se desarrollan en el hueco poplíteo, suelen ser asintomáticas y no están relacionadas con la patología intraarticular. Suele producirse una resolución espontánea, aunque el proceso puede durar varios años. En los adultos, un quiste de Baker se encuentra a menudo en combinación con otras patologías intraarticulares y condiciones inflamatorias.
Presentación clínica
Los síntomas pueden incluir
- dolor posterior vago
- hinchazón y una masa en el espacio poplíteo
- rango de movimiento limitado
- rigidez en la parte posterior de la rodilla que a veces aumenta con la actividad
- opresión detrás de la rodilla.
La mayoría de los quistes se encuentran en el lado medial del espacio poplíteo en la bursa gastrocnemio-semimembranosa, pero podrían encontrarse en la bursa poplítea por lo que la masa se encontrará en el lado lateral del espacio poplíteo. Además, hay algunos casos raros en los que el quiste poplíteo se extiende superior o anteriormente
Los quistes pueden variar en tamaño desde los pequeños, de forma clínica, asintomáticos y no palpables, hasta las grandes masas que causan una hinchazón visible de la rodilla del paciente. El tamaño del quiste o el dolor pueden causar limitaciones en el rango de movimiento. Si el quiste es grande, puede dar lugar a problemas mecánicos en la flexión de la rodilla y limitar la movilidad.En raros casos habrá signos y síntomas de una rotura de menisco que pueden ser probados por la prueba de McMurray.
Los quistes poplíteos pueden ejercer presión contra otras estructuras anatómicas. La compresión de la arteria o la vena poplítea puede causar isquemia o trombosis, respectivamente, mientras que la compresión del nervio tibial o peroneo puede causar neuropatía periférica.
La rotura de un quiste puede manifestarse como dolor en la pantorrilla o incluso hinchazón, también puede causar una sensación de picor en la pantorrilla. Son más frecuentes en pacientes con una patología inflamatoria que en pacientes con una patología degenerativa.
Diagnóstico diferencial
El quiste de Baker puede confundirse con varias otras lesiones en la rodilla. La anamnesis del paciente, así como la investigación clínica y el diagnóstico por imagen permiten realizar un correcto diagnóstico diferencial de la enfermedad:
| Afecciones que se presentan como masas de partes blandas en la parte posterior de la pierna | |
|---|---|
| Distensión o desgarro muscular | Masa palpable/dolor, hinchazón/calor, dolor a la contracción y/o al estiramiento del músculo |
| Contracción muscular o hematomas | Daños locales en el músculo (hemorragia, hinchazón), contracción/estiramiento muscular doloroso. Si el hematoma es antiguo, se desarrolla un engrosamiento organizado |
| Espasmo o calambre muscular | Doloroso bulto/engrosamiento palpable, posible restricción de la amplitud de movimiento, dolor al estirar el músculo |
| Desgarro fascial con hernia muscular | Masa blanda palpable, dolor muscular intenso con el aumento de la actividad, hinchazón localizada tras la actividad |
| Miositis osificante | Masa dolorosa palpable en el músculo, microestrellas en las fibras musculares que provocan dolor e hinchazón con la contracción o el estiramiento del músculo, pérdida de movimiento por restricción de la función muscular |
| Trombosis venosa profunda (TVP)5 | Dolor constante, dolor a la dorsiflexión pasiva (signo de Homan), calor localizado, sensibilidad localizada a la palpación de la pantorrilla y posible hinchazón, temperatura corporal elevada |
| Tumor benigno | Dolor y sensibilidad localizados, pueden ser palpables blandos o duros, puede causar disfunción del movimiento (depende de la localización) |
| Tumor maligno | Malestar generalizado, posible pérdida de peso repentina, dolor localizado y/o hinchazón de varios tamaños y consistencia |
| Hemangioma | Presente durante mucho tiempo, cambios lentos de tamaño con el tiempo, bulto palpable, puede ser doloroso, puede/no limitar el movimiento |
| Quiste de Baker5 | Bulto palpable con posible sensibilidad en la parte posterior de la rodilla y en la pantorrilla posteromedial |
| Quiste de Baker roto o agrandado (pseudotromboflebitis) | Puede simular una TVP, hinchazón en la pantorrilla, dolor agudo que empeora con la compresión |
El quisteoplíteo también puede confundirse con un lipoma que representaría una presión menos resistente en comparación con un quiste de Baker o un aneurisma diferenciado por la evaluación Doppler (ecografía)
Algunos ejemplos de pruebas que apoyan y niegan los posibles diagnósticos son:
| Diagnóstico diferencial de masa en el músculo de la pantorrilla. | ||
|---|---|---|
| Diagnóstico posible | Evidencia de apoyo | Evidencia de negación |
| Distensión o traumatismo muscular antiguo con tejido cicatricial | Masa palpable | Sin historia previa de desgarro o traumatismo muscular, no hay dolor al correr |
| Desgarro fascial con hernia muscular | Dolor al caminar más de 0.5 km, sensibilidad palpable | No relacionado con el accidente, de aparición insidiosa, sin dolor al correr o al hacer ejercicio en general |
| Espasmo muscular localizado | Dolor al caminar más de 0.5 km, sensibilidad palpable | Sin dolor al estiramiento pasivo de la pantorrilla, sin dolor a la contracción muscular resistida, sin limitación del movimiento en el pie o la rodilla |
| Trombosis venosa profunda (TVP) | Ternura palpable, dolor, sentado con las piernas cruzadas, antecedentes familiares de aumento del factor XII de coagulación en sangre, toma de anticonceptivos orales | Sin antecedentes de TVP, sin inmovilización reciente, sin edema, sin aumento de la temperatura corporal, signo de Homan negativo, pulsos locales presentes |
| Tumor benigno | Masa palpable, sensibilidad palpable, aparición insidiosa | Dolor intermitente |
| Tumor maligno | Masa palpable, sensibilidad palpable, aparición insidiosa | Sin pérdida de peso, sin dolor nocturno o sensación de malestar, dolor intermitente, buena salud general |
| Hemangioma | Inicio insidioso, causa desconocida, cambios hormonales (agentes anticonceptivos orales), presente durante mucho tiempo, cambios lentos de tamaño en el tiempo, bulto palpable, puede ser doloroso ,puede no limitar el movimiento | |
La diferenciación precisa de los síntomas del paciente puede ser localizada por ultrasonografía.
Si el quiste poplíteo se infecta, a menudo puede dar lugar a una masa dolorosa detrás de la rodilla. En estos casos, podría ser difícil hacer un diagnóstico y el quiste infectado puede confundirse con una neoplasia. El quiste puede romperse (abrirse) dando lugar a un fuerte dolor en la pantorrilla, una disminución de la movilidad en el tobillo y causar síntomas similares a los de una trombosis venosa profunda (evidente en la ecografía o la venografía).
Es importante diagnosticar un quiste de Baker roto a tiempo para determinar el mejor tratamiento y evitar complicaciones, como el síndrome compartimental, y para diferenciarlo de:
- una tromboflebitis
- un aneurisma poplíteo
- una artritis inflamatoria
- una distensión medial del gastrocnemio
- un tumor de tejidos blandos o un desgarro muscular
Hay que tener en cuenta, que el quiste poplíteo puede presentarse raramente como una inflamación en la superficie anterior de la tibia proximal como parte de los diagnósticos diferenciales cuando se enfrenta a un paciente con una historia previa de una artroplastia total de rodilla ipsilateral
Procedimientos de diagnóstico
El estudio de imagen de las rodillas con sospecha de quistes poplíteos puede incluir radiografías simples, artrografía, ecografía y resonancia magnética. Al principio de la evaluación puede ser útil obtener radiografías simples (como vistas axiales posteroanteriores de Rosenberg, laterales y patelofemorales) para detectar otras condiciones que se encuentran en asociación con los quistes poplíteos, como la osteoartritis, la artritis inflamatoria y los cuerpos sueltos. Además, los cuerpos sueltos pueden verse en un quiste de Baker en las radiografías simples.
Al principio, se utilizaba la artrografía directa para detectar los quistes poplíteos. La artrografía directa implicaba la inyección intraarticular de la rodilla con gas o un medio de contraste yodado, seguida de la movilización de la articulación para forzar el contraste hacia el quiste. Posteriormente, se utilizaban radiografías puntuales o fluoroscopia para detectar la presencia del contraste en los quistes. Los inconvenientes de esta técnica incluyen el uso de radiación ionizante y el uso de técnicas invasivas para inyectar el contraste.
Las ventajas de la ecografía permiten sustituir la artrografía por los ultrasonidos. Las ventajas son su bajo coste, el uso no invasivo y la ausencia de radiación. La principal desventaja es el hecho de que depende del usuario. La ecografía es capaz de detectar los quistes de Baker cerca del 100% pero le falta diferenciar de otras afecciones, como los quistes meniscales o los tumores mixoides, tampoco visualiza otras afecciones de la rodilla que suelen estar asociadas a estos quistes.
El patrón de oro para diagnosticar los quistes de Baker y diferenciarlos de otras afecciones sigue siendo la resonancia magnética. Permite evaluar las anomalías de los tejidos blandos y tiene la ventaja añadida de ser precisa en el diagnóstico de los trastornos articulares asociados, por lo que es posible evaluar todo el espectro de trastornos relacionados
Las afecciones como los quistes meniscales se diferencian más fácilmente de los quistes de Baker con la RMN que con la ecografía. Ésta puede ser el estándar de oro, pero también es una técnica de alto coste, por lo que la ecografía debe considerarse como una modalidad de cribado si la evaluación de las estructuras intraarticulares no es necesaria.
Quiste de Baker en RMN axial con canal de comunicación entre el músculo semimembranoso y la cabeza medial del músculo gastrocnemio
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Quiste de Baker en RMN, imagen sagital
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Medidas de resultado
Las medidas de resultado se utilizan para determinar y evaluar los resultados esperados de la terapia/procedimiento para compararlos con los resultados encontrados en el paciente.
- Subescala de dolor de las universidades Western Ontario y McCaster (WOMAC): Es un instrumento multidimensional que mide 17 actividades funcionales. 5 actividades relacionadas con el dolor y categorías de rigidez articular. Mide el dolor y la disfunción
- Escala analógica visual (EAV): Mide el dolor en una línea de 0 a 10. Desde la ausencia de dolor hasta el dolor extremo. Es fácil para el paciente marcar cuánto dolor tiene.T
- La clasificación de Rauschning y Lindgren(RL): se utilizó para evaluar el resultado y la eficacia terapéutica. La clasificación es de 0 a 3
- La escala de Newcastle-ottawa(NOS): Es una escala sencilla para evaluar la calidad de los estudios controlados no aleatorizados
Examen
Los pacientes con un quiste de Baker suelen tener síntomas de patología meniscal o condral que pueden comprobarse mediante la prueba de McMurray. Los síntomas relacionados con un quiste poplíteo son raros. Si estos síntomas están presentes, pueden estar relacionados con el tamaño del quiste e incluyen plenitud posterior o posteromedial y dolor, masa y rigidez. Los síntomas más comunes son la hinchazón poplítea y el dolor posterior. Los pacientes también pueden quejarse de dolor que se produce con la extensión terminal de la rodilla. Durante la exploración puede ser útil la prueba de flexión de la rodilla.
Los pacientes con quistes grandes pueden desarrollar pérdida de la flexión de la rodilla porque los quistes bloquean mecánicamente la flexión. El examen a menudo revelará patología meniscal o condral de la rodilla, puede haber plenitud o sensibilidad posteromedial palpable. Un quiste palpable suele ser firme en extensión completa de la rodilla y blando en flexión. Este hallazgo se conoce como “signo de Foucher” y se debe a la compresión del quiste. Con la extensión, los músculos gastrocnemio y semimembranoso se aproximan entre sí y a la cápsula articular comprimiendo el quiste contra la fascia profunda. El mecanismo del signo de Foucher es útil para distinguir los quistes de Baker de lesiones como los aneurismas de la arteria poplítea, los quistes adventiciales, los ganglios y los sarcomas, para los que la palpación de la masa no se ve afectada por la posición de la rodilla, por lo que se considera la prueba para encontrar un quiste de Baker.
Manejo médico
A veces ningún tratamiento o simples medidas de apoyo conducen a una resolución espontánea o a una reducción de los síntomas. Si esto no ocurre, las técnicas invasivas y quirúrgicas pueden ser una opción.
El quiste poplíteo asintomático suele mejorar y desaparecer por sí solo con el tiempo. Si es sintomático, el reposo puede atemperar el dolor que está causando la bursa, tomar antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para aliviar el dolor y restringir el movimiento, también alternar con hielo.
Si el dolor persiste, se puede aconsejar una posterior inyección de esteroides con una solución de anestésico y esteroide que puede aliviar el dolor, pero no evitar la reaparición del quiste. Es sólo una solución temporal.Por un quiste poplíteo de origen inflamatorio, es suficiente para tratar la enfermedad subyacente. Cuando la enfermedad subyacente no se trata, el quiste de Baker puede volver a aparecer. Se debe realizar un examen artroscópico y tratar todas las condiciones patológicas antes de considerar la extirpación de un quiste poplíteo.
El quiste se puede extirpar con cirugía si se hace muy grande o si causa síntomas como molestias, rigidez o hinchazón dolorosa. Hay tres técnicas quirúrgicas disponibles para tratar el quiste: el abordaje posterior común, el abordaje posteromedial y el abordaje intraarticular medial. Las dos primeras técnicas son técnicas en las que se va a extirpar el quiste. En la última técnica, se realiza una apertura en el quiste y se cierra después. El quiste poplíteo acabará desapareciendo.
Manejo con fisioterapia
Un masaje con hielo de 15 minutos cada 4-7 horas reducirá la inflamación. El tratamiento se basa en los principios de R.I.C.E (reposo, hielo, compresión y elevación) seguido de algunos ejercicios de acondicionamiento muscular.
Un programa de rehabilitación puede mejorar el control de la articulación de la rodilla mediante ejercicios de amplitud de movimiento. Aumentará el movimiento de la articulación así como la flexibilidad. El fisioterapeuta dará una movilidad, un programa de estiramiento de los isquiotibiales y un programa concurrente de fortalecimiento de los cuádriceps que tiene que repetirse varias veces al día. Esto dará como resultado un menor dolor a las 6-8 semanas aproximadamente.
Hay un experimento que compara las inyecciones de corticosteroides guiadas por ultrasonido con una terapia horizontal. 60 personas fueron divididas en tres grupos, sólo inyecciones (grupo A), sólo terapia horizontal (grupo B) y (grupo C) recibieron tanto las inyecciones como la terapia horizontal. La terapia horizontal se administró a través de un dispositivo comercial específico y se siguieron las instrucciones proporcionadas por el fabricante. Los pacientes de los grupos A y C tenían un nivel de dolor más bajo después de un mes. El grupo C tenía las puntuaciones más bajas de la EVA y el grupo C también obtuvo la mejor puntuación en el WOMAC. En los grupos B y C las puntuaciones de rigidez y discapacidad también fueron las que más mejoraron.
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Resultado clínico
Los quistes de Baker tienen diferentes causas, por lo que encontrar una solución es difícil. Los tratamientos más comunes son invasivos, como las inyecciones de corticosteroides y AINE o la cirugía. Cuando el dolor es peor, una inyección puede ayudar a aliviar el dolor. Sin embargo, no puede asegurar que el quiste no vuelva a aparecer. A menudo el quiste desaparece por sí solo. Sin embargo, no siempre es así. Un paciente que tenga mucho dolor por el quiste de Baker puede utilizar hielo o AINE, con el fin de reducir el dolor. En este momento, es necesario investigar más sobre la fisioterapia aplicada a los pacientes con quistes de Baker.
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