Abstract
Objetivo. Evaluar la frecuencia de los meningiomas atípicos y malignos y analizar la tasa de recurrencia; estudiar la morbilidad y mortalidad de estos tumores en comparación con los meningiomas benignos. Métodos. Durante 1992-2007, 16 pacientes con meningioma maligno y 16 pacientes con meningioma atípico fueron operados en el Departamento de Neurocirugía del Hospital Papanikolaou de Tesalónica. Analizamos la histología del tumor, la localización y la extensión de la resección quirúrgica con respecto a la reaparición del tumor y el resultado de los pacientes y comparamos el comportamiento de los meningiomas benignos frente a los no benignos. Resultados. Los meningiomas malignos representaron el 4,4% (16 pacientes) y los meningiomas atípicos otro 4,4% de la serie de pacientes (353) que fueron operados de meningioma intracraneal en nuestro departamento en ese período. Los meningiomas malignos recidivaron en un 75% y los atípicos en un 41,6%. Hubo una asociación significativa de la clasificación histológica (benigno, atípico y maligno) con la recidiva (). La tasa de recurrencia tras una resección completa fue del 13,8%. La tasa de recidiva tras una resección incompleta fue del 46,7%. La extensión de la extirpación del tumor fue significativa para la recurrencia () tanto para los meningiomas benignos como para los atípicos y malignos. La localización del tumor () no fue significativa para la recidiva. Conclusiones. Los meningiomas atípicos y malignos aparecieron en una tasa del 8,8% de nuestra serie de meningiomas intracraneales. Mostraron una importante predisposición a la recidiva. Estos subtipos raros tienen tasas de morbilidad y mortalidad más elevadas que los meningiomas benignos. La recurrencia depende principalmente de la extensión de la extirpación quirúrgica y de la caracterización histológica del tumor como atípico o maligno.
1. Introducción
Un pequeño porcentaje de meningiomas intracraneales parecen tener un potencial maligno . Estos raros subtipos histológicos caracterizados como malignos (grado III) y atípicos (grado II) presentan un comportamiento clínico agresivo y son menos estudiados que los clásicos tumores benignos (grado I) . El objetivo de este estudio fue evaluar la incidencia de los meningiomas atípicos y malignos y estimar su efecto sobre la recurrencia, la morbilidad y la mortalidad. Se siguió el comportamiento postoperatorio del meningioma y se intentó evaluar si la localización del tumor, el subtipo histopatológico y la extensión de la resección quirúrgica eran factores predictivos de recurrencia.
2. Material y métodos clínicos
De 1992 a 2007, treinta y dos pacientes con meningioma de grado II o III, fueron tratados quirúrgicamente por el personal del departamento de Neurocirugía del Hospital “G. Papanikolaou” de Tesalónica. Este estudio forma parte de un estudio retrospectivo de observación que comprendía 353 pacientes con meningiomas intracraneales que fueron operados en nuestro departamento en ese período. Se analizaron los expedientes de hospitalización, las historias clínicas y las imágenes neurorradiológicas obtenidas de los pacientes con meningioma, con respecto a los datos patológicos clínicos, operativos y de laboratorio. La clasificación histológica del tumor fue realizada por los patólogos del instituto. También se utilizaron para este estudio los exámenes de seguimiento postoperatorio, realizados por los neurocirujanos del departamento.
2.1. Exámenes de seguimiento
El criterio de valoración de la recidiva vino dado por una tomografía computarizada (TC) o una imagen de resonancia magnética (RM), que mostraba un meningioma en un lugar contiguo a la cirugía anterior. Los pacientes fueron llevados a exámenes de seguimiento y controles de neuroimagen a los 3 y 6 meses de la cirugía y luego cada año. Se les evaluó mediante un examen clínico o, cuando no fue posible, mediante una entrevista telefónica. Los pacientes vivos entrevistados por teléfono describieron sus síntomas referibles al tumor cerebral. En el caso de los fallecidos, los familiares proporcionaron información e informaron de si la muerte se había producido debido al tumor o por causas no relacionadas. Se utilizó la escala de Karnofsky para evaluar la evolución de los pacientes tras la operación.
2.2. Estudio histopatológico
Los tumores se dividieron en tipos basados en los criterios de la Organización Mundial de la Salud , con subtipos de grado I caracterizados como meningotelial, fibroso, psammomatoso, transicional, estroviloide, epitelioide, angiomatoso microcítico, secretor, cordoide. los meningiomas de grado II se mencionan como atípicos y los de grado III como malignos.
2.3. Integridad de la resección
Para evaluar la resección, se utilizó la escala de Simpson de clasificación de la extensión de la extirpación quirúrgica . Esta escala divide la extensión de la resección en 5 grados:(1)grado I: extirpación completa;(2)grado II: extirpación completa con coagulación de la inserción dural; (3)grado III: extirpación completa, sin coagulación de la inserción dural ni resección del seno implicado o del hueso hiperestótico;(4)grado IV: resección subtotal;(5)grado V: biopsia de descompresión.
Para los pacientes con grados de resección IV y V, el criterio de valoración de la recidiva fue el agrandamiento del tumor restante, mostrado en la RM o la TC.
2.4. Análisis estadístico
Para el análisis estadístico de los datos de los resultados del experimento se utilizó el sistema SPSS (versión 15.0.1). Se realizó un análisis para la estadística descriptiva de cada variable. También se realizaron controles de calidad de normalidad, medias y varianzas.
3. Resultados
Los meningiomas de grado histológico II y III representaron el 8,8% de todos los tumores de nuestra serie (Tabla 1). La edad media de los pacientes fue de 49 ± 5 años en el momento de la cirugía y el tiempo medio de seguimiento fue de 4,3 años. El control de seguimiento de los pacientes con meningiomas no benignos reveló que los meningiomas de grado III recidivaban con una tasa del 75% y los de grado II con una tasa del 41,6% (Tabla 1). Las tasas de supervivencia a los tres, cinco y diez años de estos subtipos fueron muy inferiores a las del resto de los pacientes con meningiomas (Tabla 2). La tasa de supervivencia a tres años fue del 66,6% para los meningiomas atípicos, del 33,3% para los meningiomas malignos y del 86,3% para los pacientes con meningiomas de grado I. La tasa de supervivencia a cinco años fue del 58,3% para los meningiomas atípicos y del 8,3% para los malignos, mientras que para los casos benignos se elevó al 74,3%. Por último, la tasa de supervivencia a diez años fue del 33,3% para los meningiomas atípicos y del 0% para los malignos. Por el contrario, se observó una tasa de supervivencia a diez años del 66,7% para los pacientes con meningioma benigno. Seis pacientes con meningioma maligno y dos con meningioma atípico experimentaron una muerte relacionada con el tumor.
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La resección completa del tumor se realizó en 20 pacientes (60%). La tasa de recidiva tras la resección completa fue del 40%. Los pacientes con resección de grado II (resección completa con coagulación de la duramadre) presentaron recidiva en un 49% y los pacientes de grado III (resección completa del tumor, sin coagulación de la duramadre ni extirpación del seno o hueso afectado) recidivaron en un porcentaje del 67%, mientras que el 100% de los pacientes de grado IV y V desarrollaron ampliación del tumor. La extensión de la extirpación quirúrgica del tumor se asoció significativamente con la recidiva (). Los meningiomas atípicos y malignos parecían ser más complejos de resecar que los tumores de grado I. El 40% de ellos se caracterizaron como gr. II-V en la escala de Simpson, mientras que la tasa de resección tumoral no total para el resto fue del 23,8%.
En nuestra serie aparecieron con mayor frecuencia tumores parasagitales (25%), de convexidad (18%) y de tentorio (15%). La localización del tumor no se asoció significativamente con la recurrencia ().
Tres pacientes con meningiomas malignos desarrollaron una metástasis. Las metástasis aparecieron en la glándula parótida, en la médula espinal torácica y en otro lugar del cerebro. La mayoría (72%) de las recidivas se observaron en los dos años siguientes a la cirugía y el 96% en los cinco años siguientes.
4. Discusión
Según algunos estudios, los meningiomas malignos comprenden entre el 4,7 y el 7,2% de los meningiomas, mientras que los meningiomas atípicos representan entre el 1,0 y el 2,8% . El factor más conocido asociado a su aparición es la irradiación craneal .
Aunque los meningiomas son considerados como tumores benignos, se observan recidivas con frecuencia, con tasas que varían entre series . El factor mejor aceptado para predecir la recidiva es el sistema de clasificación de Simpson de 1957 para la integridad de la resección , que evaluó la invasión de los senos venosos, los nódulos tumorales en la duramadre adyacente y la infiltración del hueso no resecado por las células meningoteliales como principales causas de recidiva. Las tasas de recurrencia a las que se refiere Simpson fueron del 9% para el grado I, del 16% para el grado II, del 29% para el grado III, del 39% para el grado IV y del 100% para el grado V, respectivamente. Además de eso, algunas características histológicas de la malignidad favorecen la recurrencia. Estas son el edema cerebral peritumoral, el aumento de la neovascularización, el pleomorfismo celular, la atipia nuclear, la presencia de macronúcleos, las mitosis atípicas, la necrosis y la invasión cerebral.
En nuestra serie, los meningiomas atípicos y malignos representaron el 8,8% de todos los casos (4,4% cada uno). Se observó una tasa de recurrencia del 41,6% para los tumores de grado II. Para los meningiomas de grado III, la tasa de recidiva fue del 75%. Además de las características histológicas “agresivas”, también encontramos que la recidiva estaba significativamente asociada a la extensión de la resección, según el sistema de clasificación de Simpson. La localización del tumor no estaba significativamente relacionada con la reaparición del meningioma, con la excepción de ciertas localizaciones en las que la resección total era imposible.
La extensión de la extirpación quirúrgica del tumor fue el factor más importante para la recurrencia.
La tasa de recurrencia disminuye con el tiempo desde la operación. A los 5 años de la cirugía, se observó un 96% de reapariciones tumorales.
Tres pacientes (37,5%) de los pacientes con meningiomas malignos desarrollaron una metástasis (glándula parótida, médula espinal torácica y un sitio diferente del cerebro). Esto demuestra que existe una alta tendencia de estos tumores a desarrollar metástasis.
El papel de la radioterapia está bien establecido en el tratamiento de los meningiomas atípicos y malignos . Los pacientes con este tipo de tumores son enviados a radioterapia en el postoperatorio, si la resección total no es posible. Esto es más frecuente en localizaciones tumorales de difícil acceso o de alto riesgo, donde el cirujano tiende a ser menos agresivo. La radioterapia externa convencional se utiliza desde hace años y la radiocirugía estereotáxica se ha comunicado para los tumores no resecables . Se menciona la mejora de las tasas de supervivencia de los pacientes con meningioma maligno tras la radioterapia . Además, se observaron menores tasas de recidiva en los pacientes sometidos a radiación postoperatoria inmediata . Otro estudio apoya que cualquier remanente tumoral demostrado radiológicamente en las imágenes postoperatorias debe ser tratado con radiocirugía y que la radioterapia postoperatoria después de una primera resección debe reservarse para los remanentes tumorales demasiado grandes para la radiocirugía y para los que no se planea una operación de segunda etapa .
En nuestro estudio, cinco pacientes con meningiomas de grados II y III fueron enviados para la radioterapia estereotáctica después de la resección incompleta del tumor. Se informó de una nueva regresión del tumor (por parte de los radioterapeutas tratantes) en tres de ellos.
Otro tema importante a despejar es si los meningiomas a veces progresan histopatológicamente a un grado superior y desarrollan agresividad después de ser operados. Algunas series han demostrado que hasta el 2% de todos los meningiomas benignos se transforman en malignos . Esto es apoyado por otros estudios también , pero otros autores lo rechazan . En nuestra serie, tuvimos un paciente con un meningioma de grado I que progresó a grado II según el resultado histopatológico de la segunda resección.
5. Conclusiones
Los meningiomas atípicos y malignos parecen ser entidades distintas con mal pronóstico, a pesar de la intervención quirúrgica. La escisión radical del tumor es el tratamiento más eficaz, ya que determina el resultado del paciente, y debe aplicarse siempre. En los casos de resección subtotal, debe aplicarse la radioterapia, ya que parece retrasar la reaparición del tumor.
Abbreviaturas
| TC: | Tomografía computarizada |
| RM: | Resonancia magnética. |