Si bien el radiotratamiento local fraccionado de los pineocitomas parece ser un método seguro y eficaz con una tasa de control local del 100% en nuestro pequeño colectivo, parece necesaria la intensificación de la terapia en las variantes agresivas de los pinocitomas intermedios, así como en el pineoblastoma. A pesar de la pequeña cohorte de pacientes, los resultados de este análisis apoyan los de otras series publicadas.
Impacto de la clasificación histológica exacta
En términos de supervivencia global y de recaída de la enfermedad, 3 de 4 pacientes diagnosticados primariamente de pinocitoma pudieron curarse sólo con radioterapia local, mientras que la curación sólo con radiación fracasó en la mayoría de los pacientes con pineoblastomas, incluso en caso de CSI. Teniendo en cuenta que también uno de nuestros pacientes tratados por pinocitoma experimentó una siembra espinal, lo que sugiere una variante tumoral más agresiva, y que dos de los pacientes remitidos con un pineoblastoma habían sido diagnosticados principalmente de pinocitoma años antes, la dificultad y la necesidad de una clasificación histológica exacta antes de la elección del tratamiento, incluyendo el tamaño de los campos de radiación, se hace una vez más evidente. Se requiere una cuidadosa clasificación histopatológica para identificar los pinocitomas de tipo mixto o intermedio. Sin embargo, la diferenciación exacta de estos pinocitomas de tipo intermedio, anteriormente denominados también pinocitoma-pineoblastoma mixto, sigue siendo difícil. Tras la correlación de los hallazgos histopatológicos y el pronóstico de 66 pacientes con PPT, Jouvet et al han sugerido una diferenciación adicional entre los PPTID, diferenciando aquellos con menos de 6 mitosis e inmunomarcación positiva para neurofilamentos (menos agresivos) de aquellos con 6 o más mitosis y ausencia de tinción de neurofilamentos (más agresivos).
En los pacientes con pineocitoma de nuestra serie el diagnóstico histológico se alcanzó únicamente mediante biopsia estereotáctica, ninguno de los pacientes fue sometido a resección abierta. Esto aumenta la probabilidad de un diagnóstico erróneo, ya que en las muestras de tejido pequeñas podrían pasarse por alto células tumorales potencialmente menos diferenciadas. Esto también puede explicar la disparidad entre la sospecha de histología benigna y los efectos agresivos en los pacientes mencionados anteriormente. La obtención de una cantidad máxima de tejido viable para el examen patológico es crucial para el diagnóstico histológico preciso de un pinocitoma.
Impacto de la extensión de la enfermedad
El impacto de la extensión de la enfermedad en los PNET de la fosa posterior (por ejemplo, el meduloblastoma) es bien conocido, pero está menos estudiado para los sPNET como el PB. Sin embargo, Fauchon et al confirmaron previamente que también en los TPP el volumen local del tumor es un factor pronóstico significativo. El tamaño del tumor influyó tanto en la supervivencia como en el riesgo de complicaciones perioperatorias en el estudio de Fauchon. La cirugía radical no mejoró significativamente la supervivencia, sin embargo, se observó una tendencia a una mayor supervivencia libre de enfermedad tras la resección completa. En el caso de los niños con PB, un estudio más antiguo del grupo de cáncer infantil (CCG-921) mostró un claro impacto negativo del M1+ en la presentación . No obstante, pocos autores señalaron que es posible obtener resultados favorables para un subconjunto de pacientes M+ tratados . En nuestro análisis, los pacientes que se presentaron inicialmente con enfermedad M+ mostraron un deterioro de la supervivencia global.
Pineoblastomas recurrentes
Ambos pacientes tratados por recidiva tumoral tras el tratamiento inicial con braquiterapia intersticial fallecieron, a pesar de que la dosis de radiación administrada fue similar a la prescrita en el escenario primario. Algunos de los protocolos de tratamiento más recientes para el sPNET recurrente utilizan primero la cirugía y la quimioterapia para minimizar la enfermedad residual, seguidas de altas dosis de quimioterapia y rescate de células madre autólogas como posible tratamiento curativo de rescate. Sin embargo, hasta ahora los resultados de supervivencia de los pacientes con PB recurrente han seguido siendo pobres, aunque la curación parece ser posible (pacientes 9 y 10). Cabe señalar aquí que el tratamiento previo con braquiterapia intersticial, sin embargo, no eliminó la posibilidad de una posterior irradiación de haz externo en estos casos de recurrencia del tumor.
Debido a la rara incidencia del TPP, la mayoría de las series publicadas analizaron retrospectivamente largos períodos de tiempo. Por lo tanto, las diferencias en la preparación, el diagnóstico y las modalidades de tratamiento son inevitables y la comparación de los datos de un largo período de tiempo es difícil. Los TPP no son una entidad tumoral histológica homogénea. Según la Clasificación de la OMS de 2007 de los tumores del sistema nervioso central se clasifican en 3 grupos: Pineocitomas, PPT con diferenciación intermedia y pineoblastomas . Muchas series publicadas más antiguas separaban los PPT incluso en sólo dos subtipos histológicos, PC y PB. No se documentaron PPT de diferenciación intermedia, clasificados como tumores de grado II-III de la OMS, según el nuevo sistema de clasificación de la OMS. Dado que existe una gran variabilidad patológica entre los TPP, es difícil sacar conclusiones generales sobre su comportamiento. El control local, la posibilidad de sembrar en la vía del líquido cefalorraquídeo y la supervivencia global varían mucho entre el colectivo heterogéneo de PPTIDs.
Entre los PPT, los pineocitomas se consideran los de crecimiento más lento con las tasas de supervivencia global a 5 años más favorables. Histológicamente representan tumores de grado I de la OMS . En pacientes tratados con cirugía y/o radiocirugía, se han descrito tasas de supervivencia global a 5 años de hasta el 90% . Son escasas las publicaciones sobre el uso de radioterapia local fraccionada única en el tratamiento de los pinocitomas. Existen varios estudios retrospectivos que analizan el resultado a largo plazo de los pacientes tratados con radiocirugía. Estos estudios demuestran que la radiocirugía constituye un tratamiento comparativamente seguro y muy eficaz para el TPP, tanto como herramienta en un enfoque de tratamiento multidisciplinar, o como medio único en casos seleccionados. El tamaño del tumor disminuye hasta un 70% e incluso se han descrito regresiones completas, así como excelentes tasas de control local del tumor de hasta el 100% para los tumores pequeños . En un análisis más antiguo con sólo cinco pacientes, Vaquero et al. demostraron que la radiación postoperatoria tras la extirpación quirúrgica puede omitirse, incluso en caso de invasión local en los TPP con diferenciación neuronal. Sin embargo, especialmente en los estudios más antiguos, los pinocitomas a veces no se comportaban tan benignamente como se esperaba, particularmente en los pacientes más jóvenes . Además, entre nuestros cuatro pacientes con pinocitoma, uno de ellos desarrolló una siembra espinal, lo que sugiere una variante tumoral más agresiva. Por lo tanto, la obtención de una cantidad máxima de muestra de tejido es crucial en los pineocitomas sospechosos, para disminuir la probabilidad de un diagnóstico histológico erróneo como posible causa de este comportamiento agresivo. Kurisaka et al. pudieron demostrar que el radiotratamiento adicional mejora la supervivencia local a los 5 años en los PPTI del 83% al 43%, posiblemente porque en los datos mantenidos como PPT por el All Japan Brain Tumor Registry pueden haberse incluido PPTIDS agresivos. Sin embargo, se recomienda un seguimiento estrecho que incluya la IRM del neuroeje para todos los pacientes con TPP para detectar la recidiva en un estado temprano, ya que es posible una terapia de rescate exitosa.
Los pineoblastomas se clasifican como PNETs. Los principales indicadores del pronóstico de los PP parecen ser el diagnóstico histopatológico y la estadificación del neuraxis . Al igual que otros PNETs, tienden a metastatizar ampliamente en la vía del LCR. Incluso se ha descrito la aparición de metástasis extraneurales en pacientes con PB . Dado que los PNETs suelen recaer localmente, también es necesario establecer criterios exactos para la planificación de la RT local . En nuestra cohorte, 2 pacientes con pineoblastoma primario y ambos pacientes con recidivas de pineoblastoma desarrollaron fracaso local. Hasta la fecha no existe un enfoque terapéutico generalmente aceptado en el tratamiento primario de los pineoblastomas. El aumento de la dosis dentro del tumor pineal (por ejemplo, mediante un refuerzo de la terapia de partículas o la RT de precisión con fotones o la radiocirugía) es actualmente una de las estrategias de tratamiento investigadas en los ensayos clínicos. Schild et al. han observado excelentes tasas de control local en pacientes que recibieron dosis equivalentes a >50 Gy de radiación fraccionada, en comparación con pacientes tratados con dosis menores. Pero su estudio no sólo incluyó a pacientes con PB, sino también a pacientes con TPP de diferenciación intermedia, tumores mixtos y pinocitoma.
Los pacientes ≤21 años de edad suelen estar incluidos en el protocolo HIT-2000, que estratifica la radioterapia según el perfil de riesgo. Por ejemplo, en los pacientes M+, la quimioterapia intensificada en sándwich se combina con la radioterapia hiperfraccionada con dosis locales de hasta 40 Gy en todo el cerebro y el eje craneoespinal, y refuerzos de hasta 72 Gy a nivel local. Los datos publicados también sugieren que el tratamiento combinado consistente en la resección del tumor macroscópico, la CSI y la quimioterapia multiagente se correlaciona con una mejor supervivencia en los pacientes con pineoblastoma pediátrico . Para reducir los efectos tardíos inducidos por la radiación, otros grupos están investigando la radioterapia craneoespinal adaptada al riesgo como parte de un enfoque de tratamiento multimodal. Por ejemplo, Chintagumpala realizó un estudio para estimar la supervivencia libre de eventos (EFS) de los pacientes con PNETs supratentoriales recién diagnosticados tratados con CSI adaptada al riesgo con radiación adicional en el sitio del tumor primario y posterior quimioterapia de alta dosis apoyada por el rescate de células madre . 7 de los 16 pacientes inscritos tenían PNETs pineales, 5 de ellos con enfermedad de alto riesgo definida como enfermedad metastásica en el cerebro o la columna vertebral, o presencia de enfermedad residual >1,5 cm2. Los pacientes recibieron CSI adaptada al riesgo con 23,4 Gy en el caso de los pacientes M0 (“pacientes de riesgo medio”) y 36-39,6 Gy para los pacientes de alto riesgo. En general, la SFE a 5 años para los 7 pacientes con pineoblastoma fue del 54%, con una supervivencia global del 67%. Los autores concluyen que las dosis al eje craneoespinal podrían reducirse en un subgrupo de pacientes sin comprometer la supervivencia libre de eventos.