DISCUȚII

Herniile obturatoare sunt o cauză rară de obstrucție a intestinului subțire, reprezentând aproximativ 0,4% din toate cazurile (1). În ciuda progreselor medicinii moderne, rata de mortalitate a obstrucțiilor intestinului subțire secundare herniilor obturatoare rămâne ridicată din cauza simptomelor vagi de prezentare, care fac diagnosticul dificil la prezentarea inițială și pot întârzia tratamentul.

Hernia obturatoare este unul dintre cele câteva tipuri de hernii ale peretelui abdominal. Alte tipuri includ hernia incizională, ombilicală, spigeliană, lombară și epigastrică.

Cea mai frecventă hernie a peretelui abdominal este hernia incizională, care apare la locurile unor incizii abdominale anterioare. Acestea apar la până la 14% dintre pacienții cu antecedente de chirurgie abdominală (2).

Dincolo de herniile incizionale, herniile ombilicale sunt predominant congenitale. Aceste hernii apar mai frecvent la persoanele de culoare, iar majoritatea se vor rezolva spontan până la vârsta de 2 ani. Pacienții cu cantități mari de ascită pot dezvolta, de asemenea, hernii ombilicale.

Herniile spigeliene se proiectează prin fascia spigeliană, care este situată la marginea laterală a mușchilor drepți abdominali.

Herniile lombare, sau dorsale, se proiectează prin peretele abdominal posterior. Cea mai frecventă localizare a acestor hernii este triunghiul lombar superior (Grynfeltt’s), care este situat imediat inferior celei de-a 12-a coaste. A doua cea mai frecventă localizare pentru herniile lombare sau dorsale este în triunghiul lombar inferior (Petit’s) (3).

Herniile epigastrice sunt produse de un defect al liniei albe la un nivel situat între procesul xifoid și ombilic. Aceste hernii sunt mai frecvente la bărbați (2).

Herniile obturatoare apar predominant în deceniile a șaptea și a opta de viață și sunt de 9 ori mai frecvente la femei decât la bărbați (4). Se crede că oasele pelviene mari și late și canalele obturatoare orientate mai orizontal, care sunt predominante la femei, predispun la dezvoltarea herniilor obturatoare (5). Pacientul tipic cu o hernie obturatoare este o femeie subțire, în vârstă. Factorii favorizanți sunt o sarcină anterioară, o boală cronică, malnutriția și orice afecțiune care produce slăbirea peritoneului.

Herniile obturatoare ies prin foraminele obturatoare, care sunt situate în peretele pelvian antero-lateral bilateral, imediat inferior acetabulelor ((55). Foraminele obturatoare sunt acoperite de membranele obturatoare, cu excepția celor antero-superioare, unde se află canalele obturatoare. Nervul obturator și vasele de sânge asociate sunt situate în acest canal și sunt înconjurate de țesut adipos. Pierderea severă în greutate, îmbătrânirea și malnutriția contribuie la o pierdere a țesutului adipos din jur, creând un spațiu în jurul nervului obturator și a vaselor și predispunând la apariția unei hernii obturatoare (4).

Cel mai frecvent simptom al herniei obturatoare este obstrucția intestinului subțire ((66), care produce simptome clinice variate. Frecvent, simptomul inițial este durerea abdominală ușoară, intermitentă, care este secundară obstrucției intermitente și incomplete a intestinului subțire. Constatările fizice aferente sunt rare, deoarece hernia încarcerată este localizată posterior de mușchii pectineu și adductor lung (5). Semnul Howship-Romberg, care este sugestiv pentru o hernie obturatoare, constă în durere de-a lungul feței mediale a coapsei, care se extinde până la genunchi, cauzată de iritarea nervului obturator. Totuși, acest semn este prezent doar în aproximativ 50% din cazurile de hernie obturatoare (4).

Din cauza unor semne și simptome de prezentare atât de nespecifice, CT joacă un rol important în diagnosticul herniei obturatoare prin demonstrarea intestinului subțire încarcerat posterior de mușchiul pectineu (figurile (figurile55 și și66). Într-un studiu recent, CT a oferit un diagnostic preoperator precis la 11 din 14 pacienți cu hernie obturatoare (6). CT este neinvazivă și se realizează rapid și poate duce la un diagnostic și un tratament prompt. Tratamentul precoce, care constă de obicei în laparotomie și repararea defectului herniei, este important pentru a preveni încarcerarea, strangularea și perforarea, care sunt asociate cu rate ridicate de mortalitate.

.