Participantes

Esta serie de casos se realizó en el Centro de Investigación de Rehabilitación Cerebral del Centro Médico de Asuntos de Veteranos Malcom Randall en Gainesville, Florida. Se siguieron las normas institucionales y federales relativas al uso ético de voluntarios humanos; todos los protocolos fueron aprobados por la Universidad de Florida y el Centro Médico de Asuntos de Veteranos (Gainesville, FL). Los participantes dieron su consentimiento informado antes de la inscripción. Los criterios de elegibilidad incluían ≥ 18 años de edad con un ISCI singular y motor (≥6 meses después de la lesión), médicamente estable, dado de alta de la terapia física, y capaz de deambular a velocidades de ≥0,3 m/s en el momento de la inscripción.

Tres hombres adultos (26-77 años) con ISCIs (duraciones > 18 meses) fueron inscritos. La información descriptiva se obtuvo a través de la revisión de los registros médicos, el autoinforme de los participantes y la evaluación en el momento de la inscripción. Un fisioterapeuta autorizado completó todas las evaluaciones clínicas. Se utilizó la Escala de Deterioro de la Asociación Americana de Lesión Medular (AIS) de los Estándares Internacionales para la Clasificación Neurológica de la Lesión Medular (ISNCSCI) para clasificar el nivel neurológico de la lesión de cada participante (Tabla 1) . Se evaluó la fuerza en cinco grupos musculares clave utilizando las directrices de la AIS para las puntuaciones motoras de las extremidades inferiores (Tabla 2) .

Procedimientos

Los participantes completaron dos intervenciones-15 sesiones de Basic-LT, seguidas de 15 sesiones de Adapt-LT. Cada intervención consistió en cinco sesiones por semana durante 3 semanas, con un período mínimo de 3 semanas de lavado entre las intervenciones (Fig. 1). El Basic-LT es una intervención establecida con la que tenemos experiencia. Por esta razón, y para garantizar la seguridad de cada participante, se administró primero el Basic-LT, lo que permitió establecer las respuestas de entrenamiento de referencia. Los resultados de viabilidad que reflejan la dosis y la intensidad de la intervención incluyen el recuento de pasos, el esfuerzo percibido por el participante y la velocidad de entrenamiento. Los resultados clínicos para caracterizar la función de la marcha y el equilibrio se evaluaron una semana antes y una semana después de la finalización de cada intervención.

Resumen de las intervenciones

La figura 1 detalla la cronología de la intervención y las características de Adapt-LT. Las sesiones de intervención tenían una duración de 30 minutos (como mínimo) e incluían ~20 minutos de entrenamiento en una cinta rodante, seguidos de ~10 minutos de práctica sobre el suelo. Los descansos de pie se realizaban cuando era necesario y no contaban para la duración del entrenamiento. La práctica en la cinta de correr (Biodex Medical, Shirley, NY) incluía el uso de un arnés (Robertson Mountaineering, Henderson, NV) y el apoyo parcial del peso corporal (Robomedica, Culver City, CA). El objetivo era un soporte de peso corporal inicial de <40%. El entrenamiento en la cinta de correr progresó aumentando la velocidad y reduciendo el apoyo del peso corporal. Se proporcionó asistencia manual durante el entrenamiento en la cinta de correr y en el suelo para promover una cinemática adecuada. Se fomentó el balanceo de los brazos y no se utilizaron los raíles de la cinta. El entrenamiento sobre el terreno se llevó a cabo en una superficie nivelada con dispositivos de asistencia/soportes, si eran necesarios para garantizar una participación segura. Durante las sesiones de entrenamiento se proporcionaron indicaciones verbales y ánimos, así como retroalimentación sobre el rendimiento y los resultados.

El entrenamiento locomotor básico

El entrenamiento locomotor básico incluía la práctica de pasos repetitivos con los objetivos de aumentar la velocidad, promover la calidad de la marcha y mejorar el soporte de peso de las extremidades inferiores. Específicamente, cada participante se entrenó a la velocidad más rápida que podía alcanzar y mantener con seguridad con una carga adecuada en las extremidades inferiores y el uso de soporte de peso corporal ≤40%. Se fomentó una cinemática de la marcha adecuada durante el entrenamiento en cinta rodante y sobre el terreno, proporcionando indicaciones verbales y asistencia manual según fuera necesario, en las extremidades inferiores y el tronco. Durante el entrenamiento sobre el suelo se animó a los participantes a caminar a su velocidad máxima.

Entrenamiento locomotor adaptado

El objetivo al desarrollar el Adapt-LT era aplicar los principios del LT, como la repetición de pasos, el aumento de la velocidad y la intensidad del entrenamiento, y la incorporación de la práctica de tareas de adaptabilidad. Las tareas de adaptabilidad se seleccionaron basándose en varios factores: (a) tareas comunes que representaran diferentes dominios de adaptabilidad; (b) tareas que pudieran practicarse tanto en la cinta de correr como en el suelo y; (c) tareas conocidas por enfatizar diferentes aspectos del control neuromuscular como el aumento del compromiso cortical y la coordinación visuomotora (por ejemplo, Por lo tanto, basándose en estos factores, el Adapt-LT enfatizó los mismos principios generales que el Basic-LT y también incluyó la práctica de tareas de adaptabilidad (negociación de obstáculos, caminar hacia atrás y cambios de velocidad) (Figs. 1b y 2a-d). Durante el entrenamiento en la cinta de correr, el objetivo era dedicar un mínimo de 5 minutos a cada tarea de adaptabilidad (Fig. 2): 1. Negociación de obstáculos – Los obstáculos se entregaban bilateralmente e incluían bloques de espuma y cajas de tamaños variables (rango de altura: 5-14 cm; rango de anchura: 20-39 cm; rango de profundidad: 5-24 cm). La progresión de la tarea incluía el aumento de la frecuencia de los obstáculos, la variación de las tasas de entrega de obstáculos y el aumento del tamaño de los mismos. 2. Cambios de velocidad-Los cambios de velocidad consistieron en cambiar abrupta e inesperadamente de velocidades más rápidas a y desde velocidades más lentas. 3. Para la progresión, se aumentó la velocidad de la marcha hacia atrás y se redujo el apoyo del peso corporal. Durante el entrenamiento sobre el suelo, los participantes realizaron las mismas tareas y el objetivo era emplear una cantidad de tiempo similar en cada tarea.

Parámetros de entrenamiento y viabilidad de la intervención

La viabilidad se determinó en base a la finalización con éxito del protocolo Adapt-LT y se centró en las comparaciones de los parámetros de dosificación (cantidad de pasos) e intensidad (velocidades, esfuerzo percibido) entre Basic-LT y Adapt-LT. Además, estos parámetros se evaluaron debido a su importancia en el reaprendizaje motor (es decir, la rehabilitación) y la asociación con la mejora de los resultados en los estudios de la función de la marcha después de la LME.

Cantidad de práctica de pasos

Durante el entrenamiento en la cinta de correr, se contaron los pasos durante 15-30 s a cada velocidad y se estimó el número total de pasos para cada sesión. Durante el entrenamiento sobre el suelo, el número total de pasos fue contado por un asistente.

Velocidades máximas de entrenamiento en cinta rodante

La velocidad media máxima de entrenamiento en cinta rodante se determinó para las sesiones 11-15 basándose en la velocidad más alta sostenida durante al menos 30 s o, como en el caso de los cambios de velocidad durante el Adapt-LT, una velocidad alcanzada al menos dos veces durante la sesión.

Intensidad del entrenamiento

Para cada sesión de entrenamiento, se pidió a los participantes que informaran de su nivel de esfuerzo utilizando la Escala de Calificación de Esfuerzo Percibido de Borg de 20 puntos. Las puntuaciones de la Escala de Calificación reportadas se promediaron dentro y a través de las 15 sesiones de Basic y Adapt-LT.

Resultados clínicos de la función de la marcha y el equilibrio

Las evaluaciones clínicas de la función de la marcha y el equilibrio se administraron antes y después de 15 sesiones de Basic-LT y 15 sesiones de Adapt-LT (Fig. 1). La prueba de 10 metros de marcha (10 MWT), el Timed Up and Go (TUG) y el Spinal Cord Injury Functional Ambulation Profile (SCI-FAP) se utilizaron para caracterizar la función de la marcha; y el Mini Balance Evaluations Systems Test o MiniBEST (MBT y Activities-Specific Balance Confidence Scale (ABC) se administraron para evaluar el equilibrio. El 10 MWT se utilizó para medir la velocidad de marcha más rápida y cómoda. El TUG evalúa la capacidad de realizar movimientos de transición como levantarse de una silla y darse la vuelta. El SCI-FAP evalúa la función de la marcha durante siete tareas de marcha (por ejemplo, caminar alrededor de obstáculos, pasar por encima de obstáculos) . El MBT evalúa el equilibrio dinámico durante las tareas de sentarse, estar de pie y pisar, mientras que el ABC se utilizó para evaluar la confianza en el equilibrio autodeclarada durante una variedad de actividades de la marcha.

Resultados

Resumen

Los tres participantes completaron los protocolos de entrenamiento y superaron el objetivo de entrenar durante 30 minutos por sesión; el tiempo total de entrenamiento medio fue de 40 minutos para el Basic-LT y 41 minutos para el Adapt-LT. SCI01 no completó la post-evaluación de la Basic-LT debido a una enfermedad y a los viajes de vacaciones; por lo tanto, las puntuaciones de los resultados de la pre-evaluación de la Adapt-LT se utilizaron para los valores de la post-evaluación de la Basic-LT.

Los resultados generales indican que la Adapt-LT fue factible y se administró a una dosis e intensidad similar a la Basic-LT (Fig. 3). Los participantes, todos los cuales tenían lesiones crónicas (>18 meses de duración) y dos individuos requerían el uso de una silla de ruedas para la movilidad, demostraron mejoras en la función de la marcha y el equilibrio. Los resultados individuales se describen a continuación y se resumen en la Fig. 3 y en la Tabla 3a, b. También se informan los resultados que exceden la Diferencia Mínima Clínicamente Importante (MCID) establecida para los individuos con LME.

Resultados de los participantes

SCI01

Dosificación e intensidad del entrenamiento. SCI01 consiguió una media de 1790 pasos durante el Basic-LT en la cinta de correr y 1453 pasos durante el Adapt-LT. Durante cada sesión de entrenamiento en la cinta rodante se practicó una media de 72 pasos para ambos tipos de entrenamiento. Las velocidades máximas medias en la cinta rodante fueron mayores para el Adapt-LT (Basic-LT = 0,61 m/s, Adapt-LT = 0,87 m/s) y los índices de esfuerzo de Borg fueron similares para ambos tipos de entrenamiento (Basic-LT = 12,92, Adapt-LT = 13,31). El patrón de marcha de SCI01 se caracterizaba como rígido y tenía especial dificultad para flexionar las articulaciones de las extremidades inferiores. Por lo tanto, el entorno de la cinta de correr y la asistencia manual pueden haber sido útiles para lograr una práctica de paso suficiente. Además, las tareas de adaptabilidad pueden haber fomentado movimientos menos rígidos (por ejemplo, la flexión de las extremidades inferiores para pasar por encima de los obstáculos o el uso de un patrón de movimiento diferente para dar un paso hacia atrás) y haber permitido el entrenamiento a velocidades más altas.

Resultados de Basic y Adapt-LT. Después de 3 semanas de Basic-LT, no se observaron ganancias en la función de caminar o el equilibrio para SCI01. Por el contrario, después de Adapt-LT, SCI01 mostró una reducción del tiempo TUG (∆ = ↓10,22 s), un aumento de la puntuación MBT (∆ = 2), y un aumento de la puntuación ABC (∆ = 12,81%).

Resultados generales. Al finalizar el estudio, SCI01 demostró un aumento de la función de la marcha (∆TUG = ↓2,44 s) y un aumento del equilibrio (∆MBT = 3; ∆ABC = 3,12%) en comparación con el valor inicial. Los cambios, sin embargo, no superaron los valores MCID para los individuos con LME. Antes de su inscripción, SCI01 no podía estar de pie sin apoyo durante >5 s. Es, por tanto, digno de mención que tras la finalización de ambas intervenciones estuvo de pie sin apoyo durante >1 min. SCI01 informó de que percibía una mejora en su función de caminar y en su movilidad general. Afirmó que ahora creía que era posible mejorar, mientras que antes del entrenamiento no lo creía.

SCI02

Dosis e intensidad del entrenamiento. SCI02 logró un promedio similar de pasos en la cinta de correr durante ambos tipos de entrenamiento (Basic-LT = 3718 pasos, Adapt-LT = 3822 pasos), pero realizó casi el doble de pasos sobre el suelo durante Basic-LT (Basic-LT = 1675 pasos, Adapt-LT = 865 pasos). Para este individuo que caminó a una velocidad más rápida, las tareas de adaptabilidad probablemente tomaron un tiempo relativamente mayor para completar. Sus velocidades máximas medias de entrenamiento y las valoraciones de Borg fueron similares para ambos tipos de entrenamiento (Basic-LT = 1,45 m/s, Adapt-LT = 1,38 m/s; valoraciones de Borg: Basic-LT = 11,20, Adapt-LT = 11,59).

Resultados de Basic y Adapt-LT. SCI02 demostró mayores mejoras después de Basic-LT. Sus ganancias en la velocidad de la marcha (∆ = 0,38 m/s) superaron el valor MCID para individuos con LME . También logró un aumento en la puntuación de MBT (∆ = 5), así como una mejora en su puntuación de SCI-FAP (∆ = ↓4,32).

Resultados generales. Al concluir el estudio, SCI02 demostró un aumento en la función de caminar (∆velocidad de gaitas = 0,30 m/s; ∆TUG = ↓3,16 s) y un aumento del equilibrio (∆MBT = 3; ∆ABC = 10%) en comparación con la línea de base. SCI02 no completó el ABC antes de Basic-LT; por lo tanto, este cambio global se obtuvo de la comparación de las puntuaciones post Basic-LT con las puntuaciones post Adapt-LT. El aumento de la velocidad de la marcha superó el valor MCID (0,13 m/s) para las personas con LME. SCI02 reportó anecdóticamente más confianza en la caminata comunitaria; declaró que esta alta confianza contribuyó a una mayor participación en la caminata, y a distancias y duraciones de caminata más largas.

SCI03

Dosificación e Intensidad de Entrenamiento. El SCI03 realizó una media de 2161 pasos durante cada sesión de Basic-LT en la cinta de correr y 2006 pasos durante el Adapt-LT. Durante cada sesión de entrenamiento sobre el suelo se practicó una media de 147 pasos durante el Basic-LT y 203 pasos para el Adapt-LT. Las velocidades máximas medias en la cinta de correr fueron similares (Basic-LT = 0,86 m/s, Adapt-LT = 0,77 m/s) y los índices de esfuerzo de Borg también fueron similares para ambos tipos de entrenamiento (Basic-LT = 13,08, Adapt-LT = 13,62).

Resultados de Basic y Adapt-LT. SCI03 mostró mayores cambios positivos en casi todos los resultados clínicos después de Adapt-LT en comparación con BLT. Demostró una mayor velocidad de la marcha (∆ = 0,11 m/s), una reducción del tiempo de TUG (∆ = ↓3,27 s), una mayor puntuación de MBT (∆ = 2) y una mayor puntuación de ABC (∆ = 4,38%). Por el contrario, sólo la puntuación SCI-FAP (∆ = ↓261,2) mostró un mayor cambio positivo tras el Basic-LT. Las mejoras tras el Adapt-LT superaron el valor MCID (0,13 m/s) para la velocidad de la marcha en individuos con LME.

Resultados generales. Al final del estudio, la SCI03 demostró un aumento de la función de la marcha (∆velocidad de la marcha = 0,16 m/s; ∆TUG = ↓14,25 s; ∆SCI-FAP = ↓542,67) y del equilibrio (∆MBT = 3; ∆ABC = 11,25%). El aumento de la velocidad de la marcha y la disminución del tiempo de TUG superaron ambos los valores de la MCID para los individuos con LME (0,13 m/s y 10,8 s, respectivamente) . Curiosamente, el SCI03 fue excluido previamente de la inscripción en los estudios de la función de la marcha después de la LME debido a la evidencia de la lesión del nervio lumbar periférico. Debido a la parálisis de los músculos del tobillo (Tabla 2), completó el entrenamiento sobre el terreno con ortesis de tobillo-pie. Sin embargo, no se utilizaron ortesis de tobillo-pie durante el entrenamiento en la cinta rodante porque se pensó que esto alteraría la entrada aferente asociada al entrenamiento. Por lo tanto, el entrenamiento en la cinta rodante requería una asistencia manual cuidadosa para asegurar la estabilidad y la seguridad del tobillo.