Elizabeth Gauger, MD; Eric K. Chin, MD; y Elliott H. Sohn, MD

17 de noviembre de 2014

Queja principal

Nuevas luces intermitentes y “manchas” flotantes.

Historia de la enfermedad actual

Una mujer de 60 años se presentó en la clínica oftalmológica con luces intermitentes y nuevas moscas flotantes en el ojo izquierdo desde hace cuatro días. Las moscas volantes se describieron como “grandes y fibrosas”, y las luces intermitentes se producían en la periferia temporal “como el flash de una cámara que se dispara repetidamente”. Los destellos de luz también eran peores en un entorno poco iluminado. Negó que hubiera “sombras” o “cortinas” en su visión periférica. Negó haber sufrido un traumatismo craneal o una caída reciente. No tenía antecedentes personales o familiares conocidos de desgarros o desprendimientos de retina, y no tenía quejas en el ojo derecho. No tenía otras quejas en el momento de la presentación.

Historia ocular anterior

• Se sospecha de glaucoma en base a un leve ahuecamiento del nervio óptico
• Miopía, refracción manifiesta reciente = -3,75 OD, -2,75 OS
• Sin cirugías oculares previas

Gotas oculares: Ninguna

Historia médica anterior: No hay nada que destacar

Medicamentos: Ninguno

Alergias: No se conocen alergias a medicamentos

Antecedentes familiares: Ninguna enfermedad ocular conocida

Examen ocular

Agudeza visual (Snellen) a distancia con corrección:

• Ojo derecho (OD): 20/25, no mejora con estenopeica
• Ojo izquierdo (OS): 20/20, no mejora con estenopeica

Movilidad ocular: Completa en ambos ojos (OU)

Presión intraocular (PIO), mediante Tonopen: 21 mm Hg OD, 20 mm Hg OS

Pupilas: Igualmente reactivas en cada ojo de 4 mm en la oscuridad a 2 mm en la luz. No hay defecto pupilar aferente relativo en ambos ojos.

Examen con lámpara

• OD: Esclerosis nuclear leve.
• OS: Esclerosis nuclear leve. Sinéresis vítrea, pero signo de Shafer negativo/sin “polvo de tabaco” (Figura 1).

Examen de fondo de ojo dilatado

• Vítreo: Normal; sin anillo de Weiss
• Nervio óptico: Relación copa:disco 0,5
• Mácula: Normal
• Vasos: Normal
• Periferia: No hay agujeros, desgarros ni líquido subretiniano en el examen escleral deprimido de 360 grados
• OS
• Vítreo: sinéresis; no hay anillo de Weiss (Figura 2).
• Nervio óptico: Relación copa:disco de 0,5
• Mácula: Normal
• Vasos: Normal
• Periferia: No hay agujeros, desgarros ni líquido subretiniano en el examen escleral deprimido de 360 grados

Curso clínico

El paciente no tenía evidencia de un desgarro o desprendimiento de retina en cualquiera de los ojos en el examen escleral deprimido de 360 grados. Había indicios de un desprendimiento de vítreo posterior en evolución, basándose en la sinéresis vítrea observada en el vítreo anterior y en los síntomas consistentes con la separación del vítreo de la retina. Se instruyó a la paciente para que vigilara estrechamente sus síntomas. Se le indicó que estuviera atenta a un aumento de la gravedad de sus destellos y moscas volantes, o al desarrollo de nuevas “cortinas” en la periferia de su visión. Se programó el seguimiento para un mes para repetir el examen escleral deprimido en ambos ojos, antes si fuera necesario.

Discusión

Un desprendimiento vítreo posterior (PVD) se define como la separación de la cara hialoidea posterior de la retina neurosensorial. Al nacer, el “gel” vítreo llena la parte posterior del ojo y normalmente tiene una consistencia similar a la gelatina. A medida que se envejece, el vítreo sufre una “sinéresis”, en la que se vuelve más fluido o líquido. Las bolsas de líquido en la cavidad vítrea dan al paciente una sensación de “flotadores” o “telarañas”. A medida que las bolsas de líquido se colapsan sobre sí mismas, tiran suavemente de la retina dando al paciente una sensación de “destellos de luz” o fotopsias. Finalmente, el vítreo puede separarse completamente de la retina neurosensorial, lo que se denomina desprendimiento vítreo posterior o “PVD”, que se confirma clínicamente con la observación del anillo de Weiss en el examen funduscópico. Esto suele ocurrir en un ojo a la vez, pero a menudo se produce un PVD en el ojo contralateral entre 6 y 24 meses después (6). En la miopía alta, la PVD se desarrolla cada vez más con la edad y el grado de miopía (7). Al separarse el gel vítreo, puede provocar un desgarro en la retina neurosensorial, que es frágil y fina como un trozo de papel tisú. Un desgarro de la retina puede permitir que la parte líquida del vítreo salga por detrás de la retina y separe la retina de sus anclajes subyacentes (y del suministro de sangre). Esto se conoce como desprendimiento de retina regmatógeno. Sin embargo, normalmente el vítreo se separa sin ningún efecto negativo en la retina.

Factores de riesgo

Los pacientes tienen un mayor riesgo de padecer una EVP sintomática entre la quinta y la séptima década de vida, aunque puede ocurrir mucho antes. La mayoría de los pacientes son miopes (miopes). Los miopes altos (es decir, con una refracción de -6,00 o superior) tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con una EVP debido al adelgazamiento de la retina al estirarse a lo largo del ojo. Otros factores de riesgo que predisponen a una PVD son los antecedentes familiares de desgarros o desprendimientos de retina, la inflamación intraocular (uveítis), los traumatismos y la cirugía ocular previa.

Signos y síntomas

El paciente de este caso presentaba los signos y síntomas típicos de un desprendimiento de vítreo posterior de evolución aguda, incluida la nueva aparición de destellos y moscas volantes. Los destellos de luz (o fotopsias) suelen describirse como el flash de una cámara que se dispara repetidamente en la visión periférica del paciente. Las fotopsias tienden a ser más notables en ambientes poco iluminados. Son causadas por la tracción mecánica sobre la retina, provocada por el gel vítreo que “tira” de la retina neurosensorial subyacente.

Los pacientes también pueden refrendar nuevas moscas volantes. Por lo general, los pacientes las describen como objetos grandes y difusos que se mueven cuando mueven el ojo en diferentes direcciones de la mirada. A veces, incluso lo describen como algo que “corre” por su visión, como un pequeño ratón, una mosca o una telaraña en la visión central o periférica. Por lo general, se trata de una molestia para el paciente, pero es benigna y sólo requiere que se le tranquilice cuando está aislada.

Los signos preocupantes que sugieren una complicación relacionada con un desgarro o desprendimiento de retina pueden incluir muchas, nuevas y diminutas moscas flotantes a menudo descritas como “mosquitos” o “pimienta” en la visión del paciente. A menudo estos nuevos flotadores son “demasiados para contarlos”. Este es un signo preocupante, porque puede indicar que se ha liberado pigmento de la retina y de las estructuras circundantes, o glóbulos rojos de un vaso retiniano roto. Esto puede indicar que la parte de la retina se ha desgarrado o desprendido. Otros signos preocupantes incluyen una sombra o una cortina de visión, que puede indicar un desprendimiento de retina en el que la retina neurosensorial se ha desprendido de sus conexiones subyacentes.

Causas

Una EVP aguda es más comúnmente causada por el proceso natural de contracción y licuefacción del vítreo con el tiempo. Como se ha mencionado anteriormente, a medida que el gel se licua, el cuerpo vítreo se colapsa y desprende zonas de adhesión a la retina neurosensorial. El vítreo suele estar más fuertemente adherido a la base vítrea (periférica y anterior), al nervio óptico, a los vasos retinianos y al centro de la fóvea. Otras zonas de fuerte adherencia son las cicatrices retinianas o la degeneración reticular. En el caso de una EVP aguda, los síntomas suelen desarrollarse sin previo aviso ni acontecimiento incitante. Sin embargo, en casos de traumatismos oculares o craneales, puede producirse una “PVD traumática”.

Tipos de PVD

En general, una PVD aguda se desarrolla repentinamente, pero se completa a las pocas semanas de iniciarse los síntomas. Una PVD se considera “parcial” cuando la jalea vítrea sigue adherida a la mácula/cabeza del nervio óptico y “completa” cuando se produce la separación total de la jalea de la cabeza del nervio óptico. La figura 3 muestra una sección transversal horizontal de la retina neurosensorial a través del centro de la fóvea con la separación parcial de la gelatina vítrea de la retina subyacente. Obsérvese que todavía está unida al nervio óptico (derecha). Para determinar el estadio exacto de esta PVD sería necesario evaluar la retina periférica; sin embargo, la OCT confirma que sólo se trata de una PVD parcial y que es poco probable que exista un anillo de Weiss completo. Cuando una EVP es “completa”, el examinador observará clásicamente un anillo de Weiss en el examen (figura 2). Un “anillo de Weiss” es el accesorio peripapilar circular que es visible dentro del vítreo después de que se haya separado de la cabeza del nervio óptico.

Las PVDs también pueden asociarse a una hemorragia vítrea. La presencia de sangre en la cavidad vítrea puede hacer que la visión del paciente sea bastante pobre, y algunos pacientes describirán que ven “pequeñas moscas rojas flotantes” procedentes de los glóbulos rojos. Suele estar causada por el desgarro de un vaso retiniano en el momento en que el gel vítreo se desprende de la retina. La hemorragia vítrea espontánea en el contexto de una EVP aguda sugiere fuertemente que puede haber un desgarro o desprendimiento de retina. Aunque es probable que la sangre desaparezca lentamente con el tiempo, el clínico debe tener un alto índice de sospecha de desgarro o desprendimiento de retina. El paciente debe ser seguido de cerca para asegurarse de que no es el caso. La ecografía B-scan puede ser necesaria para evaluar los desgarros y desprendimientos de retina si la hemorragia vítrea es lo suficientemente grave como para ocultar la visión del examinador.

Complicaciones

Desgarro/desprendimiento de retina

Los desgarros de retina (figura 4) se producen en el 10-15% de los pacientes con EVP aguda y sintomática. Por esta razón, es importante realizar un examen escleral deprimido con dilatación. Si se produce un desgarro de retina, éste no tiene en sí mismo un mal pronóstico. Las complicaciones surgen cuando el vítreo licuado se escapa a través del desgarro y por detrás de la retina, dando lugar a un desprendimiento de retina neurosensorial. Si el desgarro se descubre pronto, la demarcación con láser (es decir, la “barricada láser” o la “retinopexia láser”) es un procedimiento que puede realizarse en la clínica para evitar la progresión a un desprendimiento de retina. Sin embargo, si se produce un desprendimiento de retina regmatógeno (figura 5), es posible que el paciente deba someterse a una intervención quirúrgica más compleja para volver a unir la retina. Además de ser un procedimiento más complicado que a menudo justifica el paso por el quirófano, el pronóstico puede ser peor en función de la gravedad del desprendimiento.

Hemorragia vítrea:

Una EVP hemorrágica (es decir.es decir, hemorragia vítrea secundaria a una EVP) puede producirse en aproximadamente el 7,5% de las EVP. Esto ocurre cuando un vaso sanguíneo de la retina se desgarra durante la separación del vítreo. El riesgo de tener un desgarro retiniano subyacente aumenta hasta casi el 70% en el caso de una EVP hemorrágica. Los síntomas de una EVP hemorrágica pueden incluir una disminución más significativa de la visión secundaria a la sangre dispersa por la cavidad vítrea.

Recomendaciones:

Si uno experimenta síntomas similares a los del paciente anterior (por ejemplo, aparición repentina de muchas moscas volantes nuevas y/o destellos de luces), se recomienda que el paciente se someta a un examen de fondo de ojo dilatado con examen escleral completo de 360 grados deprimido en un plazo de 12 a 24 horas. El examinador debe ser un oftalmólogo que se sienta seguro al examinar la retina periférica, ya que es aquí donde suelen originarse los desgarros y desprendimientos de retina. El examinador probablemente examinará a fondo ambos ojos, incluso el ojo asintomático, para asegurarse de que no existe ninguna patología. A menudo, tener un desgarro en un ojo puede sugerir una predisposición a tener desgarros adicionales o patología retiniana en el mismo ojo o en el contralateral. Si se encuentra un desgarro de retina aislado, es probable que se aconseje la demarcación con láser. Si hay un desprendimiento de retina, se justifica la remisión inmediata a un especialista en retina.
Si se encuentra una EVP aguda en evolución sin desgarros ni desprendimientos de retina, se suele aconsejar un examen escleral deprimido de seguimiento aproximadamente un mes después. El seguimiento varía según la gravedad, los síntomas y otros factores de riesgo. Si la EVP es hemorrágica o se presentan otros signos más preocupantes en el examen, el examinador puede recomendar un seguimiento a intervalos más frecuentes. Aunque no existen medidas preventivas, en general se recomienda que el paciente evite realizar grandes esfuerzos, levantar objetos o agacharse en caso de EVP aguda con hemorragia vítrea, para que la sangre de la cavidad vítrea pueda asentarse en la parte inferior, lejos del centro de la visión. Elevar la cabecera de la cama permitirá que la gravedad asiente la sangre en sentido inferior, fuera del eje visual. Los pacientes pueden continuar con sus medicamentos anticoagulantes, ya que no hay pruebas de que la interrupción de los agentes antiplaquetarios o anticoagulantes acelere la recuperación de la hemorragia vítrea.

Cuándo debe llamar a su oftalmólogo:

Después del examen inicial, los síntomas pueden persistir pero es de esperar que disminuyan con el tiempo. El seguimiento al mes suele ser adecuado si no hay síntomas nuevos o cambiantes. Los síntomas que requerirían un examen de seguimiento más urgente, incluyen muchas, nuevas y diminutas moscas flotantes (como “mosquitos” o “pimienta”) en la visión, nuevos o crecientes destellos en la visión, o una nueva sombra o cortina de oscuridad en el campo visual.

Desprendimiento vítreo posterior agudo (DVP)
Factores de riesgo	Edad avanzada (5ª y 7ª décadas de vida) Miopía Inflamación intraocular inflamación Trauma Cirugía intraocular previa (como la extracción de cataratas)
Síntomas	Fotopsias (destellos de luz), generalmente unilaterales Nuevas moscas volantes
Examen	Examen de fondo de ojo dilatado con depresión escleral de 360 grados para evaluar la presencia de desgarros o desprendimientos de retina.
Tratamiento	No se justifica el tratamiento de un desgarro de retina aislado Si se encuentra un desgarro de retina, suele estar indicada la retinopexia con láser Si hay desprendimiento de retina regmatógeno, suele ser necesaria la cirugía
Complicaciones	Hemorragia vítrea Desgarro(s) retiniano(s) Desprendimiento de retina regmatógeno
Seguimiento	Realizar un examen de fondo de ojo con dilatación en un plazo de 46 semanas en el caso de una no hemorrágica, o antes si es necesario. Llame antes a su oftalmólogo para que le repita el examen si experimenta muchas moscas volantes nuevas y diminutas, destellos nuevos o crecientes, o una sombra o cortina que oscurece la visión.