Introduktion

Hepatit B-ytantigen (HBsAg), som upptäcktes 1965 av Blumberg, är den viktigaste markören för att diagnostisera infektion med hepatit B-virus (HBV). Syntesen av HBsAg är mycket komplex, sker i hepatocyten genom mer än en väg och dess produktion är större än vad som krävs för virionsammansättning1. HBsAg kan finnas i plasma som en del av filamentösa eller sfäriska strukturer utan infektionsförmåga som kan bilda cirkulerande immunkomplex med anti-HBs. Kvantifieringen av HBsAg omfattar alla tre formerna (virioner, sfärer och filament)2, och intresset för bestämning av HBsAg uppstod för några år sedan, när vissa studier förknippade det med intrahepatiska nivåer av cccDNA. Även om de första försöken till kvantifiering gjordes på 1980-talet var det inte förrän under det senaste decenniet som reproducerbara och standardiserade tekniker för HBsAg-kvantifiering blev tillgängliga. Det finns nu två kommersiella tester, Architect QT assay® (Abbott Diagnostic) och Elecsys HBsAgII Quant assay® (Roche Diagnostic), som korrelerar mycket väl med HBsAg-nivåerna, oavsett HBV3-genotyp.

Under de senaste åren har ett stort antal studier undersökt HBsAg-kvantifieringens roll i det naturliga förloppet av kronisk hepatit B och dess användbarhet som en markör under behandling med interferon eller orala antivirala läkemedel.

Nytta av HBsAg-kvantifiering i det naturliga förloppet av hepatit B

Det finns fyra faser i det naturliga förloppet av hepatit B:

• Immunotolerans, som kännetecknas av HBeAg-positivitet, normala transaminaser, mycket högt HBV-DNA och minimala eller obefintliga leverskador.

• Immunoaktivitet/immunklarhet (HBeAg-positiv, förhöjda transaminaser, lägre HBV-DNA än i det föregående stadiet och leverskador av varierande intensitet).

• Inaktiv bärare (HBeAg-negativ, HBV-DNA

2.000 IE/ml och ihållande normala transaminaser.

HBeAg-negativ kronisk hepatit (HBV-DNA>2 000 IE/ml, förhöjda transaminaser och aktiv leverskada).

Under immuntoleransfasen är HBsAg- och HBV-DNA-nivåerna förhöjda. I en studie av en kohort av asiatiska patienter med genotyperna B och C var de genomsnittliga HBsAg-nivåerna 4,53log10IU/ml och betydligt högre hos HBeAg-positiva patienter än hos HBeAg-negativa patienter4. I en annan studie i Asien analyserade Chan et al.5 177 obehandlade kroniska hepatit B-patienter under en period på 99±16 månader. Immunotoleranta patienter hade de högsta HBV-DNA- och HBsAg-nivåerna (8log10UI/ml respektive 5log10UI/ml). Under uppföljningen var den genomsnittliga minskningen av HBsAg per år -0,006log10.

HBsAg-nivåer har också korrelerats med transaminaser och histologisk aktivitet. I en studie av 140 HBeAg-positiva patienter med leverbiopsi som skulle påbörja behandling klassificerades 17 av dem som immunotoleranta utifrån biokemiska och serologiska parametrar, och de återstående 123 patienterna befann sig i immunoklarhetsfasen. De genomsnittliga HBsAg-värdena var 105 020 IE/ml (normalt ALT), 40 490 IE/ml (ALT 1-2 gånger normalt) och 9 362 IE/ml (ALT>2 gånger normalt) (p

0,001). Immunotoleranta patienter med normala transaminaser hade ingen fibros; när ALT var mindre än 2 gånger det normala värdet var andelen patienter utan leverskada 78 %, och när ALT var större än 2 sjönk denna andel till 33 %. HBsAg-nivåerna hos patienter utan fibros var betydligt högre än hos patienter med betydande fibros. Däremot korrelerade inte HBV-DNA-nivåerna med den histologiska skadan. I multivariat analys var de faktorer som var förknippade med fibrosfrihet hos patienter med ALT mindre än 2 gånger normalvärdet HBsAg-titer >25 000 IE/ml och ung ålder6. Andra studier har kommit fram till liknande slutsatser och tyder på att HBsAg-kvantifiering kan vara användbart i hanteringen av HBeAg-positiva patienter och att leverbiopsi i vissa fall kan undvikas7.

I EASL:s och AEEH:s riktlinjer görs en åtskillnad mellan inaktiv bärare och HBeAg-negativ kronisk hepatit med hjälp av ett HBV-DNA-värde på mindre än 2 000 IE/ml och ihållande normala transaminasnivåer. Men i klinisk praxis finns det patienter med diskret förhöjda virusvärden eller tillfälliga ökningar av transaminaser hos vilka det är svårt att på ett tillförlitligt sätt fastställa inaktiv bärarstatus eller HBeAg-negativ kronisk hepatit. I många studier har man försökt bedöma hur användbart det är att kvantifiera HBsAg i denna situation. I en av dem följde Brunetto et al.8 209 patienter i genomsnitt 34,5 månader. HBsAg-nivåerna var betydligt lägre hos dem som klassificerades som inaktiva bärare, medan de med viremi under 20 000 IE/ml hade lägre nivåer än de med fluktuerande nivåer (883 vs. 4 233 IE/ml). Enligt författarna kan kombinationen av en HBsAg1 000-titer och HBV2 000 IE/ml DNA identifiera “sanna” inaktiva bärare med ett positivt prediktivt värde (PPV) på 88 % och ett negativt prediktivt värde (NPV) på 96,7 %. Dessutom kan HBsAg-nivåer under 100 IE/ml förutsäga antigennegativitet vid uppföljning av patienter som är infekterade med genotyp B eller C9.

Andra studier har korrelerat antigenkvantifiering och förutsägelse av HBsAg-serokonversion10. Nya uppgifter om HBsAg-kinetiken hos 203 patienter under de tre åren före serokonversionen jämfört med lika många icke-serokonverterande kontroller har visat på betydligt lägre HBsAg-nivåer hos serokonverterare jämfört med kontroller vid alla tidpunkter i studien. Hos 75 % av de patienter som uppnådde serokonversion var HBsAg-nivåerna under de senaste tre åren lägre än 100 IE/ml. De bästa prediktorerna för HBsAg-eliminering var HBsAg-värden under 200 IE/ml och en årlig minskning på minst 0,5 log10. I en annan studie med 103 HBeAg-negativa patienter kunde ett HBsAg-värde under 100 IE/ml förutsäga antigenutsöndring med en känslighet på 71 % och en specificitet på 91 %11.

Korrelerar HBV DNA-nivåer med HBsAg-nivåer? Även om resultaten är kontroversiella är flera studier överens om att detta samband finns hos HBeAg-positiva patienter och mindre hos HBeAg-negativa patienter5,12,13. Å andra sidan är HBsAg-nivåerna betydligt högre hos hiv-koinfekterade patienter jämfört med monoinfekterade patienter14 , och högre hos dem som inte får antiretroviral behandling jämfört med dem som behandlas, särskilt om antalet CD4-celler är lägre än 200 celler/mm3.

Nytta av HBsAg-kvantifiering hos patienter med antiviral behandling

Många patienter med kronisk hepatit B behandlas för närvarande med andra generationens orala antivirala läkemedel (entecavir eller tenofovir). Som bekant bör HBe-positiva patienter behandlas tills serokonversion till anti-HBe sker, och HBe-negativa patienter på obestämd tid. Behandling med pegylerat interferon (PEG-IFN) ger högre andel HBeAg-serokonversioner än orala antivirala läkemedel efter ett års behandling, men tolerabiliteten är dålig och svaret är dåligt hos HBeAg-negativa patienter. I flera studier har man därför försökt fastställa HBsAg-kvantifieringens prediktiva förmåga att påverka svaret på PEG-IFN-behandling. I en sådan studie analyserade Sonneveld et al.15 HBsAg-nivåer hos HBeAg-patienter som ingick i tre kliniska prövningar av PEG-IFN (monoterapi och kombination med lamivudin). Av de 803 inkluderade patienterna hade 23 % eliminerat HBeAg och 5 % hade eliminerat HBsAg 6 månader efter avslutad behandling. En större minskning av HBsAg-nivåerna observerades hos de som svarade även när man justerade för genotyp eller typ av behandling (monoterapi eller kombinationsbehandling). När HBsAg-kinetiken under behandlingen analyserades uppnådde patienter med HBsAg

1 500 IE/ml respons hos 45 %. Vid vecka 24 identifierade HBsAg-titer över 20 000 IE/ml mycket noggrant patienter med mycket låg sannolikhet för respons, oavsett genotyp. Författarna till studien inkluderar dock genotypen i svarsalgoritmen vid vecka 12, så att om patienterna har genotyp A eller D ska behandlingen avbrytas om HBsAg-nivåerna inte minskar, medan om de har genotyp C eller D ska behandlingen avbrytas om HBsAg överskrider 20 000 IE/ml.

I en annan studie i Asien16 hade patienter med en minskning av HBsAg på mer än 1log10 och nivåer på mindre än 300 IE/ml vid behandlingens sjätte månad en sannolikhet för respons (definierat som serokonversion av HBeAg och DNA2).000 IE/ml) på 75 %, jämfört med 15 % hos patienter som inte uppnådde detta kombinerade mål.

Som nämnts ovan har HBeAg-negativa patienter låga svarsfrekvenser på PEG-IFN-behandling och är svåra att övervaka, vilket gör det ännu viktigare att fastställa regler för att avbryta behandlingen i detta fall. År 2010 utvärderade Rijckborst et al.17 totalt 102 HBeAg-negativa patienter som behandlades med PEG-IFN och fann att ingen minskning av HBsAg-nivåerna vid behandlingsvecka 12, i kombination med en minskning av HBV-DNA med mindre än 2log10, gav ett NPV på 100 %. Dessa data har nyligen validerats av samma grupp i en annan kohort med 160 patienter18 . HBV-genotypens betydelse för HBsAg-kinetiken under behandlingen och dess samband med svaret har också undersökts19. Mycket färska uppgifter tyder på att nedgångsmönstren är likartade för patienter med genotyp A, B och D, men för patienter med genotyp C observeras inga skillnader mellan responders och non-responders.

En annan aspekt av särskilt intresse är den jämförande analysen av HBsAg-kinetiken mellan patienter som behandlas med PEG-IFN och de som får nukleos(t)ido-analoger (NA). De tillgängliga uppgifterna tyder på att HBsAg-nedgången är långsammare och mindre uttalad hos AN-patienter. I de två registreringsstudierna med tenofovir minskade HBsAg-nivåerna mer markant hos HBeAg-positiva patienter än hos HBeAg-negativa patienter. I dessa studier observerades HBsAg-förlust endast hos HBeAg-positiva patienter med högre utgångstiter och en minskning på mer än 2log10 vid 24 veckors behandling. Liknande resultat observerades i en grupp telbivudinbehandlade patienter: en minskning av antigennivåerna med mer än 1 log10 efter ett års behandling var förutsägande för HBsAg-förlust.20

HBeAg-negativa patienter har å andra sidan en mindre uttalad HBsAg-förlust. Vissa författare har föreslagit att en snabb minskning av HBsAg under behandlingen skulle kunna identifiera patienter som så småningom skulle förlora HBsAg9. De flesta av dessa studier har utförts på ett relativt litet antal patienter, och det behövs kontrollerade studier för att bedöma om periodisk HBsAg-mätning under AN-behandling är användbar för att identifiera patienter hos vilka behandlingen kan avbrytas.

Slutsatser

HBsAg-nivåerna varierar beroende på hur långt hepatit B utvecklas och är högre hos immuntoleranta patienter och lägre hos inaktiva bärare (fig. 1).

HBsAg-bestämning kan vara användbart i klinisk praxis i vissa situationer (tabell 1), särskilt hos patienter som behandlas med PEG-IFN, och kan underlätta beslutsfattandet om uppföljning och avbrytande av behandling.

Studier behövs hos HBeAg-negativa patienter som behandlas med AN för att identifiera de patienter hos vilka avbrytande av behandlingen är möjlig.