Introduktion

Hereditär spastisk paraplegi (HSP) är en grupp ärftliga neurodegenerativa sjukdomar som kännetecknas av spasticitet och svaghet i de nedre extremiteterna . HSP kan utvecklas när som helst under hela livet. I allmänhet gäller att om sjukdomen utvecklas i tidig barndom kommer symtomen att vara icke-progressiva, medan motsatsen gäller om den utvecklas senare i livet. HSP klassificeras som antingen okomplicerad (ren) eller komplicerad. Okomplicerad HSP innebär, som namnet antyder, att individen uppvisar de symtom som mest typiskt förknippas med HSP, bland annat spasticitet och svaghet i nedre extremiteterna, urinstörningar och milda brister i vibrationssinnet i nedre extremiteterna. Vidare innebär okomplicerad HSP inte andra brister relaterade till de övre extremiteterna, talet eller sväljningen. Komplicerad HSP kännetecknas av förekomsten av okomplicerade symtom, utöver många andra, inklusive ataxi, kramper, intellektuell funktionsnedsättning, demens, muskelatrofi, extrapyramidala störningar och perifer neuropati. Orsakerna till ytterligare symtom har ännu inte identifierats.

De första rapporterade fallen av HSP inträffade hos två syskon i medelåldern från Estlandsregionen och dokumenterades 1880 av en neurolog vid namn Ernst Adolf Gustav Gottfried von Strümpell. Senare samma årtionde fortsatte Maurice Lorrain att publicera en mer detaljerad redogörelse för HSP. Strümpells och Lorrains tidiga HSP-forskning var väsentlig för den nuvarande kunskapsbasen om HSP och kallas idag för Strümpell-Lorrains sjukdom. HSP har också kallats familjär spastisk parapares.

Kliniskt relevant anatomi

HSP är förknippad med allvarlig degeneration av kortikospinalbanan och en vanligen mindre allvarlig degeneration av den bakre pelaren-mediala lemniscusbanan. Kortikospinalbanan är den viktigaste nedåtgående motoriska banan som slutar på motoriska neuroner och internuroner i ryggmärgens ventralhorn och i slutändan kontrollerar rörelsen i lemmar och bål . Den bakre pelaren-mediala lemniscusbanan å andra sidan går upp från periferin till den primära somatosensoriska cortexen i gyrus postcentral och förmedlar sensorisk information om fin, diskriminerande beröring, proprioception och vibrationskänsla. HSP-patienter upplever en markant minskning av arealen och axontätheten hos både de kortikospinala och posteriora kolonnmediala lemniscusbanorna, vilket förklarar att de uppvisar spasticitet i de nedre extremiteterna, följt av generellt sett mindre allvarlig svaghet och nedsatt vibrationsförnimmelse .

Klinisk presentation

Individer med HSP uppvisar progressiv spasticitet i de nedre extremiteterna och utvecklar gradvis onormala gångmönster. Typiskt sett går personer med HSP på tåspetsarna med fotlederna inverterade . HSP-patienter uppvisar också en minskad steglängd, ökad stegbredd och ett minskat rörelseomfång i knäet med ökat rörelseomfång i bålen i alla plan . Svaghet förekommer oftast i de nedre extremiteterna, men mild svaghet i de övre extremiteterna kan också förekomma. De övre extremiteterna kan också uppvisa dålig koordination och hyperreflexi, även om ett positivt Babinski-tecken kanske inte framkallas hos majoriteten av individer med HSP. Urinsymtom, t.ex. inkontinens, förekommer hos upp till 50 % av de individer som diagnostiserats med HSP . När det gäller känsel är nedsatt pallestesi och proprioception vanliga vid HSP , medan syn- och hörselnedsättning sällan förekommer. Det är också troligt att en person med HSP kommer att uppvisa ett högt fotvalv . Även om det är ovanligt kan intellektuell funktionsnedsättning, demens, kramper och perifer neuropati också utvecklas.

Epidemiologi

Den globala förekomsten av HSP är svår att kvantifiera på grund av bristen på epidemiologiska studier av godtagbar kvalitet och svårigheten att diagnostisera HSP, eftersom den överlappar med andra neurologiska sjukdomar . En systematisk genomgång av Ruano et al. utvärderade 22 artiklar från 16 olika länder och fann att prevalensen av HSP varierar beroende på region och typ av HSP. Den uppskattade globala prevalensen av autosomal dominant (AD-HSP) ligger på 0,5-5,5 per 100 000, medan autosomal recessiv (AR-HSP) har en prevalens på 0,3-5,3 per 100 000.

Den vanligaste formen av HSP är spastisk paraplegi autosomal dominant typ 4 (SPG4) . Den högsta prevalensen av HSP (19,9 per 100 000) har hittats på Sardinien i Italien , följt av Norge och Portugal . De rena formerna av HSP är vanliga i norra Europa medan de komplicerade formerna oftast finns i södra Europa . Majoriteten av de studier som använts för prevalenssiffrorna har utförts i Europa eller Asien, varför viss försiktighet krävs vid tolkning av dessa värden eftersom prevalenssiffrorna från andra delar av världen fortfarande är okända.

Det finns ingen signifikant skillnad i könsfördelning av HSP .

Etiologi

HSP ärvs, som namnet antyder, genetiskt via individens föräldrar. HSP är dock unik i förhållande till andra ärftliga sjukdomar eftersom det finns flera mekanismer som är ansvariga för att denna sjukdom uppstår. Specifikt kan individer uttrycka mutationen om den ärvdes på ett autosomalt dominant, recessivt, X-bundet eller maternellt (mitokondriellt) sätt . Hittills finns det 41 olika arvsmönster som har identifierats som orsaker till HSP .

Varje arvsmönster har flera olika gener som kan påverkas. Varje genmutation är också förknippad med olika presentationer av sjukdomen, inklusive både komplicerade och okomplicerade klassificeringar. Följande är de vanligaste kliniska presentationerna förknippade med varje arvsmönster:

Autosomalt dominant (AD): SPAST-genen står för ungefär 40 % av AD HSP och orsakar den okomplicerade formen av sjukdomen. Debuten inträffar vanligtvis i tidig barndom och sjukdomen är progressiv. Kognitiva funktionsnedsättningar kan också utvecklas senare i livet .

Autosomalt recessivt (AR): Majoriteten av de gener som är associerade med AR HSP resulterar i en komplicerad presentation. Den vanligaste formen av AR HSP (50 %) orsakas dock av en mutation i genen SPG11, vilket leder till en okomplicerad eller något komplicerad form av HSP. Kännetecken för AR HSP är bland annat svaghet i övre extremiteterna, dysartri (talkomplikationer) och nystagmus .

X-bunden: Betydligt färre gener är inblandade i orsaken till X-linked HSP. En blandning av komplicerade och okomplicerade presentationer i samband med det gemensamma temat intellektuell funktionsnedsättning är karakteristisk för X-linked HSP .

Maternal (Mitokondriell): Typiskt leder till HSP i vuxen ålder och är progressiv till sin natur. Symtomen varierar från milda till allvarliga .

Diagnos

Diagnosen av HSP baseras på individens kliniska presentation och en detaljerad undersökning av familjehistoria . En grundlig fysisk bedömning där man undersöker de kliniska dragen hos HSP (se klinisk presentation) och eventuell genetisk testning eller subjektiv familjehistoria bör genomföras för att stärka diagnosen. I avsaknad av en familjehistoria kan uteslutning av andra myelopatitillstånd som anges nedan bidra till att bekräfta diagnosen:

• T-lymhotropt virusrelaterad myelopati
• Primär progressiv multipel skleros
• Vitamin B12-brist
• Kopparbrist
• Tumörer eller missbildningar i ryggmärgen

Prognos

Omfattningen av funktionsnedsättning som uppvisas av HSP-patienter varierar drastiskt. I 10-20 % av fallen uppträder individen asymtomatiskt, medan individen i svåra fall (5 %) helt måste förlita sig på en rullstol för att kunna röra sig . Diagnos av HSP före 35 års ålder leder till en bättre prognos jämfört med diagnos senare i livet. Diagnos efter 35 års ålder är förknippad med en snabbare utveckling av sjukdomen och större sannolikhet för att man förlorar förmågan att gå. Den förväntade livslängden hos personer med HSP är normal .

Medicinsk behandling

Som med alla sjukdomar börjar den medicinska behandlingen med en korrekt diagnos. Efter diagnosen bör frekventa läkaruppföljningar ske för att övervaka sjukdomsutvecklingen. Uppföljningsbesöken bör omfatta omprövning, remisser och förskrivning/justering av läkemedel vid behov. Remisserna kan omfatta, men är inte begränsade till, fysioterapi, kiropraktik eller annan hälso- och sjukvårdspersonal som fokuserar på att förbättra/behålla funktionella förmågor. Som tidigare nämnts förskrivs också mediciner som hanterar symptomen på HSP. Orala läkemedel som Baclofen, Tizanidin, Gabapentin/Pregabalin förskrivs som muskelavslappnande medel för att minska spasticiteten. Botulinumtoxininjektioner eller implantation av en intratekal baclofenpump kan också användas för hantering av HSP beroende på hur allvarlig spasticiteten är. Forskning visar att en behandlingsmetod som kombinerar botulinumtoxin och intensiv fysioterapi ger positiva resultat vid behandling av fokal spasticitet hos patienter med hereditär spastisk paraplegi.

Fysioterapihantering

Fysioterapihantering för HSP bör fokusera på att förbättra funktionsförmågan, hantera spasticitet och förebygga kontrakturutveckling . Träningsprogram som utvecklas för HSP-patienter bör vara holistiska såtillvida att de innehåller stretching och förstärkning av de nedre extremiteterna samt kardiovaskulär träning .

Bäckenbottenfysioterapi spelar en viktig roll vid behandling av HSP-patienter som upplever urininkontinens och/eller bäckensmärta vid samlag. Patientutbildning om rätt hållning under avföring och miktion, tillsammans med undvikande av att överanstränga bäckenbottenmusklerna har visat sig vara effektiv. Övningar för motorisk kontroll av bäckenbotten har också visat sig vara en effektiv behandling. Vidare har användningen av en insufflerad vaginalsond också visat sig vara effektiv för att sträcka ut bäckenbottenmuskulaturen .

I en studie genomförd av Yanxin och kollegor (2013) visades användningen av 10 fyrtiofem minuter långa hydroterapisessioner öka både gånghastigheten och steglängden hos personer med HSP. De ovannämnda fördelarna uppnåddes dock via kompensatoriska strategier snarare än utförande av ett normalt gångmönster . Därför bör man vara försiktig när man överväger hydroterapi för att främja normala gångmönster hos personer med HSP. I stället kan det rekommenderas att föreskriva allmänna balansövningar som utförs dagligen . Dessa balansövningar kan omfatta en enbent ställning med hjälp av en motvikt för att ge stabilitet vid behov . Det är troligt att sjukgymnaster också kommer att behöva förskriva och utbilda patienterna om lämplig användning av ett gånghjälpmedel för att gå.

För att hantera kontrakturutveckling rekommenderas regelbundna stretchövningar av gastrocnemius, soleus, tibialis posterior, hamstrings och höftadduktorer. Smidighetsträning har också visat sig förbättra rörelseomfånget . Användning av seriegjutning och skenor kan bidra till att sträcka ut och förbättra läget för spastiska muskler, medan funktionell elektrisk stimulering också kan minska spasticiteten .

Resultatmått

En mängd tillförlitliga och giltiga resultatmått kan administreras för att mäta allvarlighetsgraden och progressionen av HSP, liksom den allmänna balansen, rörligheten och graden av spasticitet hos HSP-patienter. De resultatmått som anges nedan kan kategoriseras utifrån deras specificitet för HSP och allmänna åtgärder för balans, rörlighet och spasticitet.

Specifika HSP-mått: HSP-svarighet och sjukdomsutveckling

Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS)

SPRS skapades av Schüle och kollegor 2006 för att mäta sjukdomens svårighetsgrad och utveckling. Denna skala med 13 punkter utformades dock för att mäta funktionsnedsättningar endast vid okomplicerade (rena) former av HSP. SPRS har hög tillförlitlighet och validitet utan några uppenbara golv- eller takpåverkan. Denna skala kan hämtas från tidskriftsartikeln Schüle och kollegor (2006).

General Balance, Mobility and Spasticity Measures

The Ashworth Scale

The Ashworth Scale är det vanligaste administrerade verktyget för objektiva mått på spasticitet. För mer information, se avsnittet “Diagnostiska förfaranden” om spasticitet.

Berg Balance Scale (BBS)

Berg Balance Scale kan användas för att objektivt mäta patientens förmåga att balansera på ett säkert sätt under en serie av 14 uppgifter. Det är viktigt att notera att BBS inte har validerats specifikt för användning i denna population, men kan ändå ge användbar information under balansbedömning. För mer information, se Berg Balance Scale.

The Functional Mobility Scale (FMS)

The Functional Mobility Scale (FMS) utformades ursprungligen för att mäta den funktionella rörligheten hos barn med diagnosen cerebral pares i hemmet, i skolan och i samhället i stort. FMS har dock på senare tid ansetts vara giltig och tillförlitlig för att mäta funktionell rörlighet hos barn med HSP . Se https://www.schn.health.nsw.gov.au/files/attachments/the_functional_mobility_scale_version_2.pdf för den fullständiga online-versionen av FMS.

Gross Motor Functional Measure (GMFM)

Gross Motor Functional Measure (GMFM) utformades ursprungligen för att bedöma förmågan hos barn med cerebral pares (CP) att utföra specifika funktioner. GMFM används sedan för att övervaka förändringar i grovmotorisk funktion hos barn med CP. I likhet med FMS har GMFM nyligen ansetts vara giltigt och tillförlitligt för att mäta grovmotorisk funktion hos barn med HSP. Se Cerebral Palsy för mer information om GMFM.

Timed Up and Go Test (TUG)

Timed Up and Go Test (TUG) ger objektiv information om patientens förmåga att utföra en sittande-till-stående-ställning och att balansera medan han eller hon rör sig. Det är viktigt att notera att TUG inte har validerats specifikt för användning i denna population, men kan ändå ge användbar information vid balansbedömning. För mer information se Timed Up and Go Test (TUG).

1. 1,0 1,1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 Ingrid F, Eduardo RP, Alberto M, Marcondes FJ, Helio AGT. Ärftlig spastisk paraplegi från 1880 till 2017: en historisk översikt. Arq Neuropsiquiatr 2017;75(11):813-818. doi.org/10.1590/0004-282×20170160
2. 2.00 2.01 2.02 2.02 2.03 2.04 2.05 2.05 2.06 2.06 2.07 2.07 2.08 2.09 2.10 Fink KJ. Översikt över ärftlig spastisk paraplegi. GeneReviews 2014. Tillgänglig från: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1509/
3. Engmann B, Wagner A, Steinberg H. Adolf von strümpell: En viktig men försummad huvudperson inom neurologin. Journal of Neurology 2012; 259(10):2211-2220. DOI 10.1007/s00415-012-6486-6
4. Depienne C, Stevanin G, Brice A, Durr A. Hereditary spastic paraplegias: an update. Current Opinion in Neurology 2007; 20(6):674-680. DOI: 10.1097/WCO.0b013e3282f190ba
5. Al Masri O. An essay on the human corticospinal tract: history, development, anatomy, and connections. Neuroanatomy. 2011;10:1-4.
6. Davidoff RA. De dorsala kolumnerna. Neurologi. 1989 Oct 1;39(10):1377-1385.
7. DeLuca GC, Ebers GC, Esiri MM. Omfattningen av axonal förlust i de långa trakterna vid ärftlig spastisk paraplegi. Neuropathology & Applied Neurobiology 2004;30(6):576-584. doi.org/10.1111/j.1365-2990.2004.00587.x
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Reid E. Pure hereditary spastic paraplegia. Journal of Medical Genetics 1997;34:499-503. PMID:9192272
9. 9.0 9.1 9.2 Rubin M. Hereditary Spastic Paraparesis – Brain, Spinal Cord, and Nerve Disorders N.D. Hämtad 29 april 2018 från https://www.merckmanuals.com/en-ca/home/brain,-spinal-cord,-and-nerve-disorders/spinal-cord-disorders/hereditary-spastic-paraparesis
10. Serrao M, Rinaldi M, Ranavolo A, Lacquaniti F, Martino G, Leonardi L, Pierelli F. Gångmönster hos patienter med ärftlig spastisk parapares. PLoS ONE 2016;11(10):1-16. DOI 10.1371/journal.pone.0164623
11. 11.0 11.1 11.2 Harding AE. Ärftlig “ren” spastisk paraplegi: en klinisk och genetisk studie av 22 familjer. Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry 1981;44:871-83. PMID: 7310405
12. Parodi L, Fenu S, Stevanin G, Durr A. Ärftlig spastisk paraplegi: Mer än en övre motorneuronsjukdom. Revue Neurologique 2017: 173:352-360
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 Ruano L, Melo C, Silva MC, Coutinho P. The global epidemiology of hereditary ataxia and spastic paraplegia: En systematisk genomgång av prevalensstudier. Neuroepidemiology 2014:42:174-183. http://dx.doi.org/10.1159%2F000358801
14. 14.0 14.1 Di Fabio R, Storti E, Tessa A, Pierelli F, Morani F, Santorelli FM. Ärftlig spastisk paraplegi: patologi, genetik och terapeutiska utsikter. Expertutlåtande om särläkemedel 2016: 4(4): 429-442
15. Shule R, Wiethoff S, Martus P, Karle KN, Otto S, Klebe S, et al. Hereditary spastic paraplegia: Kliniskogenetiska läxor från 608 patienter. American Neurological Association 2016; 79:646-658.
16. Fjermestad KW, Kanavin OJ, Naess EE, Hoxmark LB, Hummelvoll G. Health survey of adults with hereditary spastic paraparesis compared to population study controls. Orphanet Journal of Rare Diseases 2016. DOI:
17. Longyear M, Hall Mm Vestabl J, Esposito S. Behandling av ärftlig spastisk paraplegi med hjälp av en funktionell neurologisk strategi – en fallstudie. Journal of Functional Neurology, Rehabilitation and Ergonomics 2015;5(3):393. ISSN: 2156-941X
18. Hensiek A, Kirker S, Reid E. Diagnos, utredning och behandling av ärftliga spastiska paraplegier i en tid av nästa generations sekvensering. Journal of Neurology 2014;262(7):1601-1612. DOI 10.1007/s00415-014-7598-y
19. Paparella G, Vavla M, Bernardi L, Girardi G, Stefan C, Martinuzzi A. Efficacy of a Combined Treatment of Botulinum Toxin and Intensive Physiotherapy in Hereditary Spastic Paraplegia. Frontiers in Neuroscience. 2020;14.
20. John Samuel A, Vencita A, Kamath T, Pokhrel M. Fysioterapeutiska interventioner för patienter med ärftlig spastisk parapares – en utforskande fallrapport. International Journal of Physiotherapy and Research 2013;3:110-113. ISSN 2321-1822
21. 21.0 21.1 21.2 Ribeiro AM, Ferreira CHJ, Cristine Lemes Mateus-Vasconcelos E, Moroni RM, Brito LMO, Brito LGO. Sjukgymnastik vid behandling av hypertoni av bäckenbottenmusklerna hos en kvinna med ärftlig spastisk paraplegi. Case Reports in Obstetrics and Gynecology 2014; 1-3. DOI 10.1155/2014/306028
22. Zhang Y, Roxburgh R, Huang L, Parsons J, Davies TC. Effekten av hydroterapibehandling på gångegenskaper hos patienter med hereditär spastisk parapares. Gait & Posture 2014;39(4):1074-1079. doi: 10.1016/j.gaitpost.2014.01.010
23. 23.0 23.1 23.2 23.3 Nonnekes JH, Lith BJH, Warrenburg BPC, Weerdestetn VGM, Geurts ACH. Patofysiologi, diagnostik och behandling av balansstörningar och fall hos patienter med ärftlig spastisk paraplegi. Journal of Rehabilitation Medicine, 2017;49:369-377. DOI: 10.2340/16501977-2227
24. Watanabe T. The role of therapy in spasticity management. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation / Association of Academic Physiatrists 2004;83(10):45-49. DOI: 10.1097/01.PHM.000014111130.58285.DA
25. 25,0 25,1 Schüle R, Holland-Letz T, Klimpe S, Kassubek J, Klopstock T, Mall V, Otto S, Winner B, Schöls L. Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS) Ett tillförlitligt och giltigt mått på sjukdomens svårighetsgrad. Neurology. 2006 Aug 8;67(3):430-4.
26. 26.0 26.1 Adair B, Said CM, Rodda J, Morris ME. Psykometriska egenskaper hos verktyg för funktionell rörlighet vid ärftlig spastisk paraplegi och andra neurologiska tillstånd hos barn. Utvecklingsmedicin & Barnneurologi. 2012 Jul 1;54(7):596-605.