Abstract
Allmänkirurgiska kirurger ombeds ofta att utvärdera akut buksmärta som har en utökad differentialdiagnos hos kvinnor i barnafödande ålder. Akut appendicit står för många kirurgiska akutfall som en vanlig orsak till icke-ongynekologisk bäckensmärta. I vissa sällsynta fall har akut appendicit visat sig förekomma samtidigt med en rad olika gynekologiska sjukdomar. Vi rapporterar ett fall av samtidig akut appendicit och rupturerat ovarieendometriom.
1. Introduktion
Generalkirurger ombeds ofta att utvärdera akut buksmärta; differentialdiagnosen måste dock utvidgas hos kvinnor i barnafödande ålder. Akut appendicit står för 27,5 % av de bukkirurgiska akutfallen och är den vanligaste orsaken till icke-ongynekologisk bäckensmärta . I vissa sällsynta fall har akut appendicit visat sig uppträda samtidigt med en rad olika gynekologiska sjukdomar, vilket kan öka det diagnostiska dilemmat. Vi rapporterar ett fall av samtidig akut appendicit och rupturerat ovarieendometriom.
2. Fallpresentation
En 24-årig kinesisk kvinna utan tidigare medicinsk eller kirurgisk anamnes togs in på Flushing Hospital med en dagshistoria av periumbilikala buksmärtor, som migrerade till höger nedre kvadrant. En genomgång av systemen var positiv för illamående, kräkningar och anorexi, negativ för subjektiv feber eller frossa. Patienten var afebril och hemodynamiskt stabil. Hennes fysiska undersökning var relevant med avseende på ömhet i höger nedre kvadrant och suprapubisk ömhet, men negativ med avseende på distension, vaksamhet, rebound eller rigiditet. Hennes gynekologiska undersökning var negativ med avseende på cervikal rörelse och ömhet i livmodern eller adnexa, och hennes senaste menstruation var 19 dagar tidigare. Medicineringen omfattade orala preventivmedel. Laboratorier visade ett antal vita blodkroppar på 15,9 K/μL med 80,7 % neutrofiler. Hennes urinanalys var normal och hennes graviditetstest i urinen var negativt. Datortomografi (CT) av buk och bäcken med intravenös och oral kontrast visade en lätt dilaterad appendix, som mätte 7,5 mm i diameter, och en lätt väggförtjockning som överensstämde med akut appendicit (figur 1). Ytterligare fynd omfattade en stor delvis cystisk komplex vänster adnexmassa som mätte 5 × 8,5 × 6 cm med måttlig ascites i bäckenet, vilket bekräftades med transabdominellt och transvaginalt ultraljud (US) (figur 2). Arteriellt flöde påvisades i båda äggstockarna, vilket utesluter ovarietorsion.
(a)
(b)
(a)
(b)
Den differentialdiagnosen omfattade ovariecysta med sekundär periappendiceal inflammation kontra akut blindtarmsinflammation med samtidig stor komplex rupturerad ovariecysta. Det kirurgiska och gynekologiska teamet utförde tillsammans diagnostisk laparoskopi. Intraoperativt verkade appendixen inflammerad, utan tecken på nekros, perforation eller abscessbildning. Ovariecystan mätte cirka 7 cm och befanns vara delvis rupturerad med mörkt blod i bäckenet samt spridda endometriosliknande lesioner i bäckenperitoneum. Laparoskopisk blindtarmsoperation och vänster ovariecystektomi utfördes utan komplikationer (figur 3). Patologirapporten visade (1) akut appendicit med appendix som mätte 4,5 × 0,6 cm med solbränd slät serosa och få fibrösa vidhäftningar och (2) endometriom som mätte 5,5 × 3 × 2,2 cm med solbränd, grå, lila, gummiaktig, membranös vävnad, utan fasta områden eller papillär vävnad. Det postoperativa förloppet var händelselöst med undantag för akut anemi som krävde en transfusion av packade röda blodkroppar. Patienten mådde bra vid två veckors postoperativ uppföljning.
3. Diskussion
Abdominal smärta hos unga kvinnor kan uppträda som ett unikt diagnostiskt dilemma. En grundlig anamnes och fysisk undersökning inklusive en gynekologisk undersökning är nyckeln till att fastställa smärtans etiologi. Differentialdiagnosen omfattar men är inte begränsad till akut appendicit kontra gynekologiska entiteter som ektopisk graviditet, endometrios, ovarietorsion eller inflammatorisk sjukdom i bäckenet för att nämna några, med tanke på att de kan vara samtidiga med akut appendicit eller andra kirurgiska sjukdomar.
Akut appendicit medför en livstidsrisk på 7 % med en toppförekomst i åldrarna 10-30 år och står för 27,5 % av de kirurgiska akutfallen . Den årliga incidensen i USA är 130 000 per år. Smärta i höger nedre kvadrant är den enskilt starkaste indikatorn på akut appendicit, trots det initiala periumbilikala läget, men detta kan variera med patientens anatomi, ålder och graviditet. Anorexi, illamående (90 %) och kräkningar (75 %) förekommer också. Fysisk undersökning visar sannolikt ömhet i höger nedre kvadrant vid McBurneys punkt, lokaliserad ömhet vid percussion, vaksamhet, positivt psoas-tecken, obturatortecken, Rovsing-tecken och/eller Dunphy-tecken. Leukocytos (>10000 per mm3) förekommer i 80 % av fallen, men enbart leukocytos har låg specificitet. Ett förhöjt antal WBC i kombination med neutrofili och förhöjd nivå av C-reaktivt protein har dock en sensitivitet på 97-100 %. Ultraljud (sensitivitet: 83 %) med en icke-komprimerbar appendix > 6 cm i diameter och datortomografi (sensitivitet: 90 %) som identifierar inflammatoriska förändringar i periappendix används för att underlätta diagnosen . Histopatologiskt kännetecknas akut blindtarmsinflammation av slemhinnesulceration och transmuralt polymorft infiltrat, ofta med mural nekros och en serosal inflammatorisk reaktion, vilket visas på patologidiapan av vår patients blindtarmsinflammation (figur 4) .
Endometriom, även känt som chokladcystor eller endometrioida cystor, innehåller mörkt rödaktiga, bruna degenererade blodprodukter. De förekommer under reproduktionsåren hos 17-44 procent av alla kvinnor med endometrios. Infertilitet och dysmenorré förekommer eftersom cystorna oftast finns i äggstockarna och mer sällan i anterior/posterior cul-de-sac, de uterosakrala ligamenten, livmodern eller kolon. Fysiska undersökningsresultat inkluderar ömhet eller knölar i cul-de-sac eller uterosakrala ligament, smärta vid uterusrörelser, förstorade adnexmassor eller fixering av adnexa eller uterus i ett bakåtvänt läge. På vanliga röntgenbilder kan man se förkalkat endometriom i 10 % av fallen. Transvaginal US, CT och magnetisk resonanstomografi (MRI) kan underlätta diagnosen. På US visas 50 % klassiskt som en unilokulär cysta och mer sällan som en multilokulerad cysta, en cystisk-solid lesion (15 %), en rent solid lesion (1 %) eller en anekoisk cysta (2 %) hos postmenopausala patienter . Fynd på datortomografi visar ett hypertät fokus inuti en ovariecysta som kan hjälpa till att skilja ett endometriom från andra bäckenmassor. På MRT hade väldefinierade markant hypointensiva foci med den cystiska lesionen på T2-viktad bild en sensitivitet på 93 %, men låg specificitet på 45 % eftersom andra typer av hemorragiska cystiska adnexa lesioner, t.ex. funktionella hemorragiska ovariecystor, förefaller likartade .
Ektopisk graviditet kan förekomma i äggledaren, livmoderhalsen, äggstocken eller buken med en incidens på 60 000 per år i Förenta staterna . Ruptur av ektopisk graviditet är en medicinsk nödsituation och kan resultera i betydande buk- eller bäckensmärta. Hos kvinnor i reproduktiv ålder hjälper urin- eller serumnivå av β-human choriongonadotropin (β-hCG) och bäckenundersökningar till att ställa diagnosen.
Bäckeninflammationssjukdom (PID) kan leda till endometrit, salpingit, oophorit, peritonit, perihepatit och tubo-ovariella abscesser. PID har en incidens på 1 000 000 kvinnor per år i USA. Vanliga fynd är bl.a. vaginala flytningar, urinsymtom, anamnes på PID, ömhet utanför den högra nedre kvadranten, ömhet i cervikala rörelser och positiv urinanalys. Vid bäckensonografi och datortomografi identifieras fettsträngar, endometrievätska, skräp och otydliga vävnadsplan .
Hemorragiska corpus lutealcystor förekommer vanligen hos kvinnor i barnafödande ålder mellan dag 20-26 i menstruationscykeln eller under graviditetens första trimester, och står för sjukhusinläggningar hos 4 % av kvinnorna innan de fyllt 65 år. Bristande cystor är förknippade med plötsligt insättande av unilateral smärta i nedre delen av buken, illamående och kräkningar, vaginal blödning, svaghet, synkope och ömhet i skuldrorna. Ultraljud, CT och MRT kan identifiera den hemorragiska ovariecystan eller en adnexal massa i samband med hög attenuation bäckenvätska som representerar hemoperitoneum .
Ovarietorsion inträffar när ovariecystor eller neoplasmer, vanligen ≥5 cm, vrider sig runt den vaskulära pedikeln vilket komprometterar blodflödet och resulterar i ischemi i äggstocken, vilket kan leda till nekros, blödning eller peritonit . Ovarietorsion har uppskattats stå för 2,7 % av de kirurgiska nödsituationerna. Fysisk undersökning kan avslöja en palperbar adnexal massa . Färgdopplersonografi identifierar ett nedsatt blodflöde, och behandlingen är alltid kirurgisk detorsion.
Appendiceal endometrios förekommer som en separat enhet med en incidens mellan 0,054 % och 0,8 % . Den kan uppvisa symtom som liknar akut appendicit, endometrios, melena, nedre gastrointestinal blödning, cecal intussusception och perforation . Vissa patienter har visat sig ha samtidig patologi i blindtarmen. Även om det inte finns några aktuella riktlinjer för appendektomi hos patienter med endometrios kan appendektomi övervägas som en del av den kirurgiska behandlingen vid endometrios för att undvika feldiagnostik i framtiden.
4. Slutsats
Detta fall illustrerar hur samtidiga gynekologiska sjukdomar kan förekomma hos patienter med akut appendicit. Vår patient presenterade sig med en akut insjuknande i epigastrisk smärta som strålade till höger nedre kvadrant, ömhet vid McBurneys punkt och leukocytos vilket är klassiska fynd vid akut appendicit. Hennes låga hematokrit och suprapubiska smärta var dock atypiska. Intressant nog hade hon ingen ömhet i cervikal rörelse eller palpabel adnexal massa. Vid bilddiagnostik rapporterades akut appendicit och endometriom. Detta tjänar som en påminnelse om att en atypisk klinisk bild hos kvinnor också bör främja bildundersökningar med målet att öka den diagnostiska noggrannheten. Vi kunde behandla denna patient på lämpligt sätt med ett multidisciplinärt tillvägagångssätt. Ett sådant tillvägagångssätt kan bidra till att förebygga systemfel och förbättra patientsäkerheten och resultaten.
Kompletterande intressen
Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter när det gäller publiceringen av denna artikel.