LÄRMÅL

Efter att ha läst denna artikel och gjort testet kommer läsaren att kunna:

-.	Beskriv den grova anatomin hos de vanligt förekommande accessoriska musklerna.
-.	Identifiera de karakteristiska bildgivande egenskaperna hos olika accessoriska muskler.
-.	Diskutera accessoriska musklers potentiella roll vid symtomorsakning.

Introduktion

Muskelanatomiska varianter är vanligt förekommande. Dessa varianter kan bestå av avsaknad av en muskel, övertaliga muskler, avvikelse från det normala förloppet eller ett onormalt ursprung eller instick. Accessoriska muskler är anatomiska varianter som representerar ytterligare distinkta muskler som påträffas tillsammans med det normala komplementet av muskler.

Historiskt sett har majoriteten av uppgifterna om accessorisk muskulatur baserats på slumpmässiga fynd vid operation. Med tillkomsten av moderna tvärsnittsbildgivande tekniker som ultraljud (US), datortomografi (CT) och magnetresonanstomografi (MR) påträffas dock accessoriska muskler regelbundet och kan identifieras noggrant på ett icke-invasivt sätt.

Accessoriska muskler förbises ofta vid bildgivande utvärdering (,1). Även om de vanligtvis är asymtomatiska och påträffas som tillfälliga fynd, har accessoriska muskler implicerats som en potentiell källa till kliniska symtom. Sådana symtom beror vanligen på massverkan av den övertaliga muskeln, där patienten presenterar antingen en palpabel svullnad eller sekundär kompression av intilliggande strukturer, t.ex. nerver, kärl eller senor.

Tvärsnittsavbildning kan visa accessoriska muskler på ett korrekt sätt och hjälpa till att särskilja dem från andra mjukdelsmassor. I den här artikeln beskriver vi det grova anatomiska och radiologiska utseendet på den normala muskulaturen och de mer vanligt förekommande accessoriska musklerna i axel, armbåge, handled, knä och fotled, med tonvikt på egenskaper som hjälper till att skilja mellan normala och accessoriska muskler. Dessutom diskuterar och illustrerar vi de mönster av kliniska symtom som är förknippade med specifika accessoriska muskler.

Accessoriska muskler i axeln

Muskeln biceps brachii har två huvuden: ett långt huvud som utgår från supraglenoidtuberkulan i axelledens kapsel, och ett kort huvud som ligger medialt i förhållande till det långa huvudet och utgår från coracoidprocessen. De två muskelbucklorna smälter samman, och en tillplattad distal sena fäster vid den bakre kanten av tuberositet radialis.

Att ytterligare huvuden på biceps brachii som resulterar i en variant med tre eller fyra huvuden har beskrivits. Dessa varianter är extremt sällsynta och uppgifterna är begränsade till fallrapporter.

I en fallrapport om en kadaverdissektion av en biceps med fyra huvuden (,2) uppstod det första övertaliga huvudet från humerus i området mellan den mindre tuberositeten och musklerna coracobrachialis och brachialis och anslöt sig till bicepsens långa huvud på den nivå där det korta huvudet anslöt sig. Det andra övertaliga huvudet utgick från humerus på den plats där coracobrachialis sattes in och förenade sig med biceps senan vid den bicipitala aponeurosen i den distala tredjedelen av armen.

Andra accessoriska huvuden har beskrivits som har sitt ursprung i den intertuberkulära sulcus som ligger i anslutning till insatsen av musculus pectoralis major (,3). Ett muskulärt glid kan passera till den bakre fascian av muskeln pronator teres och bilda en tunnel som omsluter medianusnerven och arteria brachialis. Denna enhet postuleras som en potentiell orsak till kompression med efterföljande symtom.

Accessory Muscles of the Elbow

Accessory Brachialis

Brachialis utgår från den främre ytan av den nedre halvan av humerusens skaft och infogar sig i ulnas tuberositet och den intilliggande ytan av coronoida processen.

En accessorisk brachialis har sitt ursprung från den mediala mitten av humerus och det mediala intermuskulära septumet, med ett distalt instick i den gemensamma senan för de antebrachiala böjmusklerna (,4). Den accessoriska brachialis löper medial till armbågen och korsar medianusnerven och arteria brachialis. Den distala senan har observerats dela sig och omsluta medianusnerven, vilket kan resultera i symtom på kompression av medianusnerven (,4).

Muscleus anconeus epitrochlearis

Muscleus anconeus epitrochlearis har samma förlopp som retinaculum cubitaltunneln, och löper från den mediala cortexen på olecranon till den mediala epikondylens inferiora yta (,Fig 1). Den löper ytligt mot ulnarnerven och tjänar till att hålla nerven på plats. Retinaculum cubitaltunneln antas vara en rest av anconeus epitrochlearis. Den rapporterade prevalensen av anconeus epitrochlearis från kadaverstudier är 11 % (,5). Anconeus epitrochlearis kan vara unilateral men befanns vara bilateral hos en av fyra patienter med cubitaltunnelsyndrom i en studie av Masear et al (,6). Förhållandet till ulnarnerven förklarar sambandet mellan anconeus epitrochlearis och cubitaltunnelsyndrom (,6,,7). Anconeus epitrochlearis kan identifieras vid US (,8) eller, mer exakt, vid MR-avbildning (,Fig 2) (,7) och måste särskiljas från ulnarhuvudet på flexor carpi ulnaris-muskeln, som förekommer mer distalt och går samman med humerushuvudet på den muskeln.

Accessory head of the Flexor Pollicis Longus Muscle

Muskeln flexor pollicis longus (FPL) utgår från den främre ytan av radius sämre än den främre snedstreckade linjen och över muskeln pronator quadratus, med ytterligare fibrer som utgår från membranen mellan benen. Vid handleden passerar senan djupt in i flexor retinaculum för att sätta sig in i basen av tummextens distala phalanx.

En accessorisk huvuddel av FPL, eller Gantzer-muskeln, är relativt vanlig, med en prevalens från kadaverstudier på 45 %-66 % (,9-,11).

Ursprunget av en accessorisk huvuddel av FPL kan vara varierande. Vissa studier har visat att den mediala epikondylen är ursprunget i 75-85 % av fallen (,9,,11), medan andra studier har visat att den koronoida processen är det vanligaste ursprunget (,10). Andra beskrivna ursprung för FPL:s accessoriska huvud är muskeln flexor digitorum superficialis (FDS) (,11) och ett dubbelt ursprung från den mediala humeralepikondylen och koronoidprocessen (,fig. 3, ,4) (,9). Ett accessoriskt huvud av FPL infogas distalt i FPL:s ulnara gräns i 100 % av fallen (,9,,11) och innerveras av en gren av AIN (,9).

FPL:s accessoriska huvud till medianusnerven och AIN är viktig med avseende på potentiell symtomorsakning. Det finns motstridiga rapporter i detta avseende, där vissa undersökare finner att AIN vanligtvis löper posteriort till den muskulära delen av FPL:s accessoriska huvud (,12) och andra finner att AIN löper anteriort (,9). En studie av 120 kadaver av Mahakkanukrauh et al (,11) visade att AIN ligger anterior till FPL:s accessoriska huvud i 13,4 % av fallen, lateralt i 65,8 %, posterior i 8,1 % och posterolateralt i 12,8 % av fallen. En accessorisk huvuddel av FPL har varit inblandad i kompressiva neuropatier av antingen medianusnerven eller AIN. Impingement på AIN leder till främre interosseösa nervsyndrom, särskilt när nerven går djupt in i muskeln (,11), medan kompression av medianusnerven leder till pronatorsyndrom (,9).

Bifurkationerad distal biceps brachii

Det distala inslaget av biceps brachii består normalt av ett seninslag på tuberositeten radialis och lacertus fibrosus, där den sistnämnda är en aponeuros som utgår från senans mediala sida och fortsätter på den djupa fascia som täcker underarmens gemensamma böjmuskler.

Anomalier av biceps brachiis insättning har beskrivits, inklusive en bifurkerad sena som går in på tuberositeten radialis (,13). Den bifurkerade distala senan fäster via mediala och laterala myotendinösa enheter på den radiala tuberositeten. En isolerad fullständig reva av en av de myotendinösa enheterna som kliniskt simulerar en partiell reva har beskrivits (,13).

Accessory Muscles of the Hand and Wrist

Volar Aspect

Accessory Flexor Digitorum Superficialis Indicis Muscle.-

FDS utgår från humerala (gemensamt flexorursprung), ulnarala och radiala huvuden. Den sträcker sig genom underarmen och delar sig i ett ytligt och ett djupt plan innan den passerar genom karpaltunneln. Den distala senan till pekfingret utgår från det djupa planet och infogas i basen av det mellersta falangen.

En accessorisk FDS indicis-muskel är en sällsynt men väl beskriven accessorisk muskel som utgår från FDS-senen intill det transversala karpala ligamentet och infogas i pekfingret, vanligen i området kring A1-pulleyen (,14). Flera varianter av den accessoriska FDS indicis-senen har rapporterats i litteraturen, inklusive en muskelmage som ligger helt i handflatan och ersätter den normala senan. En andra variant består av en digastrisk muskelkomponent med en del av muskeln belägen i underarmen och en del belägen i handflatan. En tredje variant kännetecknas av en muskelmage som är belägen inom underarmen och som sträcker sig in i men inte utanför karpaltunneln (,15,,16).

En accessorisk FDS med en muskelkomponent i handflatan kan manifestera sig kliniskt med en palpabel mjukvävnadsmassa. I fall med en digastrisk komponent kan en mer proximal utbredning av den accessoriska FDS associeras med kompression av medianusnerven i karpaltunneln (,14). Såvitt vi vet finns det inga uppgifter om prevalensen av en accessorisk FDS indicis.

MR-avbildning har framgångsrikt använts för att påvisa en accessorisk FDS indicis. Den onormala muskelmagen kan visualiseras i handflatan, djupt intill de subkutana vävnaderna och volärt intill det andra metakarpalbenet. Den distala senan i den onormala muskelmagen kan ses sträcka sig in i böjsenans skida som den ytliga senan (,17). Mer proximala axiella MR-bilder genom karpaltunneln kan hjälpa till att identifiera FDS-senan som är kontinuerlig med muskelmagen i handflatan; alternativt kan en ytterligare, mer proximal muskelmage vara uppenbar i fall med digastriska morfologiska drag (,18).

Accessory Hypothenar Muscles.-

Den hypothenära eminensen består av musklerna abductor digiti minimi (ADM), flexor digiti minimi och opponens digiti minimi; därför kommer accessoriska muskler i den hypothenära eminensen att beskrivas tillsammans. ADM utgår från pisiformbenet och flexor carpi ulnaris och går in i ulnarsidan av basen på lillfingrets proximala phalanx. Flexor digiti minimi utgår från flexor retinaculum och hamatets krok. Den infogas i den proximala falangen med abduktorn och fungerar för att böja den femte metakarpofalangealleden.

Av de accessoriska hypothenära musklerna är den accessoriska ADM den vanligaste, med en prevalens på 24 % (,19). Den har sitt ursprung i den antebrachiala fascian, löper fram till de ulnara neurovaskulära strukturerna i Guyon-kanalen och går in i ADM eller separat på den ulnara aspekten av basen av den proximala phalanxen (,fig. 5, ,6) (,20). Alternativt kan den accessoriska muskeln utgå från palmaris longus senan i underarmens nedre tredjedel (,19). Vid axial tvärsnittsbildning syns en accessorisk ADM som en muskulär struktur anterior till ulnars neurovaskulära bunt, på den radiala aspekten av pisiformbenet. ADM utgår däremot från benet pisiform utan att sträcka sig fram till nervus ulnaris i nivå med benet pisiformis. Andra muskler kan misstas för en accessorisk ADM och inkluderar musculus palmaris brevis, som kan särskiljas från den förstnämnda på grund av sitt läge distalt från benet pisiformis och sitt instick i huden på den ulnara kanten av handflatan.

En accessorisk flexor digiti minimi är en extremt sällsynt variant som utgår från det interkompartmentala septumet på den ulnara aspekten av underarmen precis proximalt till handledsleden, med en distal insättning i antingen den proximala falangen av det femte fingret eller flexor digiti minimi (,21).

Den relationen mellan dessa accessoriska muskler och Guyon-kanalen har varit inblandad i kompressionsneuropati av ulnarnerven på denna nivå (,20,,22). En accessorisk ADM är fortfarande köttig när den korsar Guyon-kanalen, en egenskap som kan bidra till kompression av ulnarisnerven och som hjälper till att identifiera närvaron av en accessorisk muskel, eftersom inga muskelstrukturer under normala omständigheter visualiseras på detta ställe.

Variationer i palmaris longus-muskelns anatomi.-

Musculus palmaris longus utgår från det gemensamma böjningsursprungsområdet och sätter sig in i fascia palmaris. Den består av en kort muskel proximalt och en lång sena distalt. Palmaris longus är en rudimentär böjmuskel i handleden och är den mest varierande muskeln i underarmen. Den används vanligen för kirurgisk reparation av sensträckor.

Palmaris longus kan ha ett varierande utseende i underarm och handled. Den kan vara dubblerad, digastrisk, helt och hållet muskulös eller senoröst proximalt och muskulös distalt (omvänd palmaris longus) (,18). En accessorisk eller epifascial palmaris longus är en extremt sällsynt variant som utgår från underarmens subkutana fascia, med ett distalt instick i den ytliga palmara aponeurosen. I en studie med MR-avbildning av 42 asymtomatiska handleder rapporterade Zeiss och Guilliam-Haidet (,19) en prevalens på 7 % för en muskulös palmaris longus, men inga fall av en accessorisk palmaris longus identifierades.

Palmaris longus-varianter kan manifestera sig kliniskt med en mjukdelsmassa i underarmen eller symtom på kompression av medianusnerven (,23) eller ulnarisnerven (,24). Symtomatiska fall av epifascial palmaris longus har framgångsrikt behandlats med kirurgisk excision av den accessoriska muskeln (,25).

Epifascial palmaris longus, omvänd palmaris longus och de digastriska och helt muskulösa varianterna av palmaris longus kännetecknas vid axiell tvärsnittsavbildning av handleden av överskottsmuskelvävnad i medellinjen omedelbart ytlig för flexor retinaculum. Bildtagning av den mer proximala underarmen kan användas för att fullt ut beskriva de morfologiska egenskaperna hos palmaris longus-varianten (,18). Palmaris longus-anomalier förbises ofta vid MR-avbildning (,25).

Flexor Carpi Radialis Brevis Vel Profundus Muscle.-

Det finns mycket lite litteratur om den sällsynta korta radiokarpala böjmuskeln som kallas flexor carpi radialis (FCR) brevis vel profundus muscle (,26,,27). Denna accessoriska muskel utgår från den volara aspekten av den distala radius, distalt från FPL:s ursprung. Muskeln passerar anterior till pronator quadratus och korsar djupt till FCR. Distalt sätter sig senan på huvudbenet och basen av den tredje och fjärde mellanhanden (,fig. 7, ,8). Även om denna sällsynta accessoriska muskel vanligtvis har beskrivits i kadaverprover, kan dess position potentiellt orsaka symtom på karpaltunnelsyndrom. Såvitt vi vet finns det inga beskrivningar av denna muskels avbildningsegenskaper.

Dorsal aspekt

Extensor Digitorum Brevis Manus Muscle.-

En extensor digitorum brevis manus (EDBM) är en väl beskriven accessorisk muskel som förekommer på handens dorsum. En EDBM är sällsynt: I en nyligen genomförd studie av 128 kadaver av Rodriguez-Niedenfuhr et al (,28) hittades denna accessoriska muskel i fyra lemmar (1,6 %). Muskeln kan vara unilateral eller bilateral.

Ursprunget för en EDBM kan variera, även om det vanligaste ursprunget är den dorsala handledskapseln djupt intill extensor retinaculum (,28). Muskeln kan också utgå från den distala radius eller den djupa karpala fascian (,29). Den sätter vanligtvis in på pekfingrets eller långfingrets extensorhuvuden (,Fig 9) (,28) men kan även sätta in på fjärde och femte fingrets extensorer genom antingen en sena eller en glidning (,29).

En EDBM kan yttra sig kliniskt som en mjukdelssvullnad på handens dorsum som blir fast när man sträcker ut fingrarna. Den diagnostiseras ofta kliniskt som ett ganglion, en synovit eller en karpal boss. En EDBM är vanligtvis smärtfri men kan ibland vara förknippad med träningsinducerad smärta eller tenosynovit i extensorsenorna. EDBM-senan har använts vid kirurgiskt återställande av funktionen hos rupturerade senor.

På MR-avbildning framträder en EDBM typiskt som en massliknande lesion med låg T1- och T2-signalintensitet, vanligen lokaliserad mellan andra och tredje metakarpalben, med huvuddelen av muskeln i nivå med de karpometakarpala lederna. På grund av sin låga T1- och T2-signalintensitet kan muskeln efterlikna en jättecellstumör i senhöljet (,Fig 10,,,) (,30). US kan användas för att visa muskelns normala ekotextur samt morfologiska förändringar av muskeln vid flexion och extension, vilket resulterar i dynamisk kontraktionsinducerad protrusion av muskeln mellan extensorsenorna (,31).

Behandling av en symtomatisk EDBM kan inkludera frigörande av extensor retinaculum eller excision av muskeln (,32).

Accessory Extensor Carpi Radialis Muscle and Variations.-

Muskeln extensor carpi radialis (ECR) longus har sitt ursprung i den distala laterala suprakondylära kammen på humerus och den laterala epikondylen och infogar sig i den dorsala ytan på basen av den andra metakarpalen. Muskeln ECR brevis har sitt ursprung från humerus laterala epikondyl och armbågens radiala kollaterala ligament och sätter sig i den dorsala ytan på basen av den tredje metacarpalen. De två senorna passerar genom det andra extensorfacket vid handleden, som ligger radiellt till Lister tubercle.

En mängd accessoriska muskler relaterade till ECR-musklerna har rapporterats i litteraturen, inklusive accessoriska ECR brevis-, ECR intermedius- och ECR accessorius-muskler.

En accessorisk ECR brevis uppstår från den mediala aspekten av den normala ECR brevis (,33). Den accessoriska senan passerar djupt in i huvudsenan och går in i handledens andra extensortunnel. Det har beskrivits att den accessoriska ECR brevis-senen har olika utgångspunkter, bland annat vid basen av den andra metakarpalben, basen av den tredje metakarpalben och den dorsala digitala expansionen av pekfingret, och den kan förekomma bilateralt (,33,,34). En accessorisk ECR brevis kan visa sig kliniskt som en mjukvävnadsmassa i underarmen som kan särskiljas noggrant från andra massor vid US- och MR-avbildning (,35). Den kan efterlikna en delad reva av ECR-senorna i den andra extensortunneln, men mer proximala bilder kommer att visa närvaron av den onormala muskelmagen.

En ECR intermedius-muskel har sitt ursprung mellan ECR longus och ECR brevis ursprung och sätter in sig på basen av den andra eller tredje metakarpalen eller på abductor pollicis longus-muskeln (,figurerna 11, ,12). Den rapporterade prevalensen av ECR intermedius i kadaverstudier har varierat från 12 % till 24 %, med bilateralitet i 59 % av fallen (,36,,37). När den finns har senan använts framgångsrikt vid senöverföringar (,36,,37).

Muskeln ECR accessorius är en extremt sällsynt accessorisk muskel som har sitt ursprung i ECR longus och sätter sig i muskeln abductor pollicis longus eller abductor pollicis brevis (,38). När ECR accessorius är närvarande korsar den handleden genom en separat fascialtunnel under extensor retinaculum.

Accessory Muscles of the Knee

Accessory Slips of the Medial and Lateral Gastrocnemius Muscle

Musculus gastrocnemius har två magar, som härstammar från femurets bakre yta strax ovanför femurkondylerna och från den intilliggande kapseln i knäleden. De två bukarna förenas för att bilda akillessenen.

Rapporterade variationer av ursprunget för de mediala och laterala huvudena av gastrocnemius består av onormala origins och accessoriska slipsar. Det mediala huvudet av gastrocnemius kan ha ett avvikande ursprung, som uppstår från regionen av den interkondylära notchen snarare än från den mediala femoralkondylen. På samma sätt kan det laterala huvudet av gastrocnemius ha ett avvikande ursprung, med utgångspunkt mer medialt från det bakre lårbenet men med bibehållen position lateralt till artär poplitea. En accessorisk glidning av gastrocnemius mediala huvud kan utgå från den interkondylära notchen, passera mellan arteria poplitea och venen och gå in i muskelns mediala huvud (,Fig 13). Det har också beskrivits att det finns en accessorisk glidning av gastrocnemius laterala huvud som har sitt ursprung i den bakre cortexen av det distala lårbenet, medial till det laterala huvudet. Den går anterolateralt till de popliteala kärlen och går in i gastrocnemius laterala huvud (,Fig 14,) (,39,,40).

Ett onormalt förhållande mellan artären poplitea och det proximala gastrocnemius kan manifesteras kliniskt med PAES. PAES beror på ocklusion av arteria poplitea vid aktiv plantarflexion eller passiv dorsalflexion av fotleden. Detta tillstånd förekommer vanligen hos unga patienter, som kan uppvisa symtom på claudicatio intermittens efter träning. PAES har klassificerats enligt förhållandet mellan de popliteala kärlen och musklerna gastrocnemius och popliteus (,41). Vid typ I-anomali tar artären poplitea ett medialis förlopp runt ett normalt beläget medialis huvud av gastrocnemius. Typ II-anomali kännetecknas av ett onormalt medialis huvud av gastrocnemius som komprimerar poplitea-artären djupt intill det. Vid typ III-anomali bildar den accessoriska glidningen av gastrocnemius mediala huvud en slinga runt artären poplitea. Vid typ IV-anomali går artären popliteus djupt in i popliteus, medan typ V-anomalius kännetecknas av att venen popliteus samtidigt är involverad. Typ VI innebär att en normalt belägen artär är omsluten av gastrocnemiushypertrofi. Ett onormalt lateralt huvud av gastrocnemius och en accessorisk glidning av det laterala huvudet har också involverats i PAES (,39).

En accessorisk glidning av det mediala huvudet av gastrocnemius har visat sig förekomma hos 21 % av patienterna med PAES, och en accessorisk glidning av det laterala huvudet av gastrocnemius har hittats hos 30 % av patienterna med PAES (,39).

CT- och MR-bilder har använts för att identifiera sådana accessoriska glidningar, liksom ett onormalt förhållande mellan de popliteala kärlen och gastrocnemius. MR-angiografi har visat sig effektiv när det gäller att påvisa ocklusion av popliteaartären och är användbar vid kirurgisk planering (,Fig 15) (,39,,40).

Tensor fasciae suralis-muskel

En tensor fasciae suralis-muskel är en mycket sällsynt accessorisk muskel. Även om den kan uppstå från den distala aspekten av någon av hamstringsmusklerna, har den i majoriteten av de rapporterade fallen sitt ursprung i den distala semitendinosusmuskeln. Den kan sätta sig in i benets bakre fascia, i gastrocnemius mediala huvud eller via en lång tunn sena på den ytliga aspekten av akillessenan (,42). En tensor fasciae suralis är belägen ytligt i popliteafossa, mellan musklerna semitendinosus och semimembranosus medialt och muskeln biceps femoris lateralt. Den är en ovanlig orsak till en svullnad eller massa i popliteas mjukvävnad (,43) och är innerverad av tibialnerven (,42).

En tensor fasciae suralis kan identifieras noggrant med US- eller MR-bilder, som avgränsar en accessorisk muskel i poplitealgropen, lateralt till semitendinosus-senen och posteriort till semimembranosus (,Fig 16,) (,43,,44). Man har också beskrivit en muskel med liknande läge men som utgår från semimembranosus (accessorisk semimembranosus) (,45). I praktiken kan det vara svårt att skilja mellan dessa enheter, särskilt om hela muskelns utbredning inte avbildas.

Accessorisk popliteus

Popliteus utgår via en kort sena från spåret längs den laterala cortexen på den laterala femoralkondylen och sätter sig in i den posteromediala ytan på den proximala tibia, ovanför popliteallinjen.

En accessorisk muskel som benämns accessorisk popliteus har också beskrivits i den radiologiska litteraturen (,46). Denna variant har ett gemensamt ursprung med den laterala gastrocnemius och sträcker sig inferomedialt djupt in i popliteafossa, passerar anterior till de popliteala kärlen och går in i den posteromediala kapseln. MR-avbildningen visar en accessorisk muskel som är belägen mellan de popliteala kärlen och den bakre knäkapseln och som löper snett genom den popliteala grottan (,Fig 17,,,). Även om den accessoriska muskeln i detta rapporterade fall var symtomfri, postulerade författarna att muskelns närhet till det neurovaskulära knippet kan leda till kompressiva symtom (,46).

Accessoriska muskler i fotleden

Lateral aspekt: Accessoriska peroneusmuskler

Musculus peroneus longus (som utgår från proximala fibula) och muskeln peroneus brevis (som utgår från de nedre två tredjedelarna av fibula) bidrar med senor, som passerar bakom den laterala malleolus. Senan till peroneus brevis ligger mer främre och separerar peroneus longus från den distala fibulans peroneala spår. Mer distalt skiljs peroneus longus- och peroneus brevis-senorna vanligen åt av hälbenets tuberkel.

En tredje peroneussena, peroneus tertius-senan, påträffas i 83-95 % av fallen i kadaverstudier (,47). Senan och muskeln är belägna i benets främre kompartment och utgår från den främre ytan av den distala fibula och extensor digitorum longus-muskeln. Senan går djupt in i den nedre extensor retinaculum, antingen i samma fack som extensor digitorum longus eller i ett annat fack. Peroneus tertius insererar på basen och den dorsala ytan av det femte metatarsalskaftets skaft och kan orsaka en knäppning över den laterala kupolen av talus (,48).

Ett stort antal andra accessoriska peroneusmuskler har beskrivits, bland annat musklerna peroneus quartus, peroneus accessorius, peroneocalcaneus externum och peroneus digiti minimi (,49). Ibland används termen peroneus quartus för att hänvisa till flera eller till och med alla de peroneala accessoriska musklerna (,1,,50). Den rapporterade prevalensen av peroneus quartus-muskler varierar kraftigt, delvis på grund av de olika terminologier som används. Kadaverstudier visar på en prevalens som varierar mellan 13 % och 26 % (,50,,51). Radiologiska studier visar ett liknande intervall av prevalens, med 10 % i en undersökning med MR-avbildning av fotleden (,52) och 22 % i en amerikansk undersökning (,53). Peroneus quartus-musklerna är ofta bilaterala och ses oftare hos män (,52,,54).

I majoriteten av fallen har en peroneus quartus sitt ursprung i peroneus brevis. Andra ursprung som har beskrivits är fibulans bakre yta och peroneus longus (,54). Peroneus quartus går nedåt medialt och posteriört i förhållande till de andra peroneussongerna (,Fig 18) (,52). Det distala inslaget av peroneus quartus-senorna varierar och har klassificerats i flera typer (,51). Insertion i calcaneus kallas peroneocalcaneus externum och utgör den vanligaste typen (,54). Den calcaneala infästningen kan ske på peroneus tuberkel (,50) eller på den retrotrochleära eminensen posteriort till peroneus tuberkel (,52). Stensättning på den retrotrochleära eminensen kan leda till betydande hypertrofi av den sistnämnda strukturen (,52). Andra studier har dock inte funnit någon skillnad i storleken på den retrotrochleära eminensen hos personer med peroneus quartus och personer utan peroneus quartus (,55). En peroneus quartus kan också sällan sätta sig in på cuboideus (peroneocuboideus) (,50,,54), peroneus longus (peroneoperoneolongus) eller det nedre peroneala retinaculum intill den retrotrochleära eminensen (,54).

Peroneus digiti minimi utgår från peroneus brevis för att via två senor gå in i basen och huvudet på den femte metatarsalben samt i basen på det proximala falangbenet (,50,,52). Peroneus accessorius har rapporterats utgå från den muskulära delen av peroneus brevis och sätta sig in i peroneus longus (,56).

I likhet med de andra peroneusmusklerna fungerar en peroneus quartus huvudsakligen som pronator av foten. Den förekommer vanligen som en asymtomatisk variant men kan orsaka smärta i den laterala fotleden eller instabilitet i fotleden, särskilt hos idrottare (,54). Hypertrofi av benfästena har varit inblandad i peroneal tenosynovit (,50). Förekomsten av en extra sena kan leda till att senorna trängs djupt in i peroneusretinaculum, vilket leder till främre subluxation, mekanisk nötning eller longitudinella revor i peroneussenorna (,50,,57). I vissa fall har kirurgisk excision gett symtomlindring (,54). Peroneus quartus-senor har använts med framgång för kirurgisk reparation av övre och undre peroneala retinakulära skador (,58).

US kan hjälpa till att identifiera en peroneus quartus och dess calcaneala insättning (,53), men muskeln avgränsas optimalt vid MR-avbildning (,59). På axiella MR-bilder visualiseras en peroneus quartus posteromedial eller medial till peroneus brevis och skiljs från den av ett fettplan (,Fig 19) (,52,,53). Den accessoriska senan kan förväxlas med en longitudinell delning av de peroneala senorna. Den accessoriska senan kan dock särskiljas från en delad reva genom att utvärdera de mer proximala bilderna, som kommer att visa en onormal muskelmage. Muskelmagen i peroneus quartus kan variera i storlek, och den myotendinösa korsningen kan sträcka sig distalt i varierande utsträckning. I den retromalleolära regionen kan den myotendinösa enheten variera från helt senig till helt muskulös (,53).

Medial aspekt

Flexor Digitorum Accessorius Longus.-

Flexor digitorum longus utgår från skenbenets skaft under sulorlinjen. Dess sena passerar bakom den mediala malleolus och delar sig i sulan i fyra glidor för att föras in i de distala falangerna på andra till femte tårna.

En flexor digitorum accessorius longus (FDAL) har sitt ursprung antingen från tibias mediala kant (,60) och fascian i det djupa bakre kompartmentet, eller, med lika stor frekvens, från fibulans laterala kant distalt från origo av flexor hallucis longus (FHL) (,61). En FDAL-sena kan dock ha ett mycket varierande ursprung och kan komma från vilken struktur som helst i det bakre kompartmentet, inklusive intilliggande muskler som FHL (,62).

Den FDAL-senan går ned posteriort och ytligt i förhållande till tibialnerven (,63), löper under flexor retinaculum genom tarsaltunneln och är intimt förknippad med den bakre tibialartären och tibialnerven (,61). I tarsaltunneln kan den innehålla köttiga fibrer (,62), en faktor som hjälper till att identifiera en FDAL vid MR-avbildning. Den distala senan sätter sig in i muskeln quadratus plantae eller flexor digitorum longus senan (,Fig 20) (,61,,63).

En FDAL har en prevalens på 6-8 %, är vanligare hos män och är sällan bilateral (,61,,62).

På grund av det nära förhållandet mellan senan i tarsaltunneln och det neurovaskulära knippet är det inte förvånande att förekomsten av en FDAL är förknippad med tarsaltunnelsyndrom (,63,,64). En FDAL har en prevalens på upp till 12,2 % hos patienter med tarsaltunnelsyndrom (,65) och har också förknippats med tenosynovit i FHL-senen (,60).

En FDAL kan identifieras optimalt på axiala MR-bilder (,62), som visar muskeln i tarsaltunneln, typiskt sett ytlig till det neurovaskulära bundet (,Fig 21,). Genom att fästa på flexor digitorum longus eller quadratus plantae kan man skilja den från andra accessoriska muskler i tarsaltunneln, t.ex. musklerna peroneocalcaneus internus (PCI) och tibiocalcaneus internus (TCI), som fäster på calcaneus. Det kan dock i vissa fall vara svårt att påvisa att en FDAL har sitt fäste på flexor digitorum longus. MR-avbildning kan också utesluta andra orsaker till tarsaltunnelsyndrom, inklusive ganglier, tumörer, varicer och FHL tenosynovit (,Fig 22,).

Peroneocalcaneus Internus.-

Den största serien som beskriver MR-bildgivande egenskaper hos en PCI visade att muskeln har sitt ursprung vid den inre aspekten av nedre fibula, nedanför FHL:s ursprung, med interdigitering mellan dessa två muskler (,66). En PCI går ned posteriort och lateralt i förhållande till FHL och förskjuter den anteriort och medialt, vilket kan leda till att det neurovaskulära paketet inkräktar när senorna passerar genom tarsaltunneln (,67). Båda senorna passerar inferior till sustentaculum tali, där PCI-senen går in på en liten tuberkel på den mediala sidan av calcaneus under sustentaculum (,Fig 23).

I en studie av asymtomatiska frivilliga sågs en PCI i 1 % av fallen, med bilateralitet i 75 % (,66).

En PCI är vanligen asymtomatisk, eftersom den inte har någon direkt koppling till det neurovaskulära knippet och vanligen blir senig 2-3 cm ovanför tibiotalarleden. Fall av fotledssmärta och rörelsebegränsning har dock beskrivits (,66,,67), även om den exakta orsaksmekanismen är oklar. En PCI har påvisats i den kliniska inställningen av posterior ankle impingement och FHL tenosynovit (,67).

MR-avbildning kan noggrant avgränsa ursprunget och insättningen av en PCI. Vid avbildning kan en PCI vara svår att skilja från en FDAL, eftersom båda senorna har ett liknande förlopp genom fotleden och bakfoten. De utmärkande egenskaperna hos en PCI är att den är placerad på calcaneus, med ett fettplan mellan PCI och quadratus plantae. En FDAL däremot placeras i flexor digitorum longus senan eller i själva quadratus plantae. Den calcaneala insättningen av en PCI kan utvärderas optimalt på koronala snedbilder (,66). Den accessoriska muskelns förhållande till det neurovaskulära knippet kan också hjälpa till att skilja mellan en FDAL och en PCI. Den sistnämnda är vanligtvis placerad posteriort och lateralt i förhållande till det neurovaskulära knippet och separeras från det av FHL (,Fig 24); däremot ligger en FDAL omedelbart ytligt i förhållande till det neurovaskulära knippet. Ibland kan FHL uppvisa två senfästen som kan misstas för en PCI-sena (,66).

Accessory Soleus.-

Soleus ligger djupt intill gastrocnemius och utgår från (a) den posteriora aspekten av fibulans huvud och övre skaft, (b) tibias soleallinje, (c) den mellersta tredjedelen av tibias mediala kant, och (d) ett fibröst band som överbryggar dess fibulära och tibiala origins. Fibrerna konvergerar till en kort sena, som normalt ansluter till den djupa ytan av akillessenen.

En accessorisk soleus utgår från den främre (djupa) ytan av soleus eller från fibula och tibias soleallinje (,68-,70). Från sitt ursprung går muskeln ner anterior eller anteromedial till akillessenan (,Fig 25) (,68,,70).

Fem typer av accessoriska soleus har beskrivits på grundval av infogningsegenskaper. Insertionspunkterna inkluderar Achillessenen, den övre ytan av calcaneus med en köttig muskulös insertion, den övre ytan av calcaneus med en seninös insertion, den mediala aspekten av calcaneus med en köttig muskulös insertion och slutligen den mediala aspekten av calcaneus med en seninös insertion (,68,,70,,71). När den accessoriska muskeln går in separat i den övre ytan av calcaneus är insatsen anterior och medial till den calcaneala insatsen av akillessenan (,70,,72). Den accessoriska soleus nerveras av den bakre tibialnerven och blodtillförseln sker via den bakre tibialartären (,69,,71).

Enligt kadaverstudier har en accessorisk soleus en prevalens på 0,7 %-5,5 %, där muskeln oftast ses som ett unilateralt fynd (,69).

En accessorisk soleus kan manifestera sig kliniskt som en mjukdelsmassa i den posteromediala aspekten av fotleden. Kliniskt uppenbara accessoriska soleusmuskler har en manlig predilektion och manifesteras vanligen under det andra och tredje decenniet i livet (,69), ett faktum som kan bero på att muskelmassan och aktiviteten ökar under denna period. Det kan finnas associerad smärta, som vanligtvis är ansträngande, med en högre prevalens hos idrottare (,69,,71). Det finns olika förklaringar till smärta i samband med en accessorisk soleus, bland annat utveckling av ett lokaliserat kompartmentsyndrom på grund av en ökning av det intrafasciala trycket (,71,,73) eller en otillräcklig blodtillförsel från den bakre tibialartären (,69). Alternativt kan hypertrofi av accessorisk soleus orsaka kompression av den intilliggande bakre tibialnerven. Även om en accessorisk soleus ligger utanför tarsaltunneln har den varit inblandad i tarsaltunnelsyndromet i de fall där muskeln fäster vid den mediala sidan av calcaneus (,65). Symtomatiska fall har framgångsrikt behandlats med fasciotomi, senfrigörelse, excision eller debulking (,69,,74). I en fallrapport om en accessorisk soleus med medfödd klumpfot fann Chotigavanichaya et al (,72) att deformiteterna talipes equinus och talipes varus var motståndskraftiga mot perkutan akilles tenotomi, vilket gjorde det nödvändigt att samtidigt frigöra den accessoriska soleus.

En accessorisk soleus kan visualiseras vid konventionell röntgen (,Fig 26) (,68), CT (,Fig 27) (,68,,73), US (,73) och MR-avbildning (,69,,71,,74-,76). På konventionell röntgenbild är det normala triangulära utseendet hos Kagers fettkudde framför akillessenen döljt eller utplånat av ett väldefinierat område med ökad täthet i mjukvävnaden. Tvärsnittsbilder är mer känsliga och specifika vid identifiering av en accessorisk soleus. Den accessoriska muskeln visas före akillessenen och ytligt i förhållande till flexor retinaculum, och sträcker sig vanligen medialt till området mellan den mediala kanten av akillessenen och den mediala malleolus (,Fig 28). I vissa fall kan MR-avbildningen visa onormal signalintensitet, ett resultat som återspeglar förekomsten av trauma, ischemi eller atrofi (,Fig 29,).

Tibiocalcaneus Internus.-

Det finns knapphändig litteratur om TCI (,77,,78), en sällsynt accessorisk muskel som utgår från tibias mediala kam och går ner djupt ner till flexor retinaculum och posteriort till de neurovaskulära strukturerna. En TCI infogar sig distalt på den mediala ytan av calcaneus ungefär 1-2 cm före Achillessenainsatsen. TCI:s ursprung och insättning liknar den typ av accessorisk soleus som insätts på calcaneus mediala cortex. De två accessoriska musklerna kan dock särskiljas på grundval av deras placering i förhållande till flexor retinaculum. En TCI går djupt in i flexor retinaculum, medan en accessorisk soleus är belägen ytligt i förhållande till flexor retinaculum (,Fig 30). Placeringen av en TCI (inom tarsaltunneln och ytligt i förhållande till det neurovaskulära bandet) kan likna placeringen av en FDAL. Den distala insatsen av en FDAL på flexor digitorum longus eller quadratus plantae kan användas som ett särskiljande kännetecken.

Såvitt vi vet finns det inga radiologiska rapporter om TCI. Med tanke på dess placering i tarsaltunneln och dess likheter med den accessoriska soleus och FDAL kan TCI vara förknippad med tarsaltunnelsyndrom.

Slutsatser

Ett stort antal accessoriska muskler har beskrivits i den kirurgiska och radiologiska litteraturen, främst i begränsade fallrapporter. Den stora majoriteten av dessa accessoriska muskler är asymtomatiska och tenderar att utgöra tillfälliga fynd vid kirurgi eller bilddiagnostik. Accessoriska muskler kan dock resultera i symtom i vissa fall. Symtomen kan vara relaterade till en palpabel svullnad, och differentialdiagnosen av en accessorisk muskel bör beaktas när en uppenbar massa inte påvisas vid avbildning. Dessutom kan accessoriska muskler leda till kompressionsneuropatier, särskilt när det gäller cubitaltunneln, karpaltunneln, Guyonkanalen och tarsaltunneln. Noggrann utvärdering av fibro-ossala tunnlar för en accessorisk muskel kan bidra till att identifiera en sådan muskel som en orsakande faktor, vilket lätt kan förbises om accessoriska muskler inte specifikt eftersöks under granskningsprocessen.