Sedan Riva-Rocci och Korotkoff gav oss tekniken för konventionell blodtrycksmätning för över hundra år sedan har vi landat på månen, omringat Mars, uppfunnit bilen och flygplanet och, viktigast av allt, revolutionerat den vetenskapliga tekniken med mikrochipet. Man kan fråga sig varför medicinen har ignorerat vetenskapliga bevis under så lång tid för att upprätthålla en grovt felaktig mätteknik både i klinisk praxis och inom forskningen om högt blodtryck? Samma känsla har uttryckts av Floras: “Som samhälle är vi villiga att överväga en utbredd genomisk eller proteomisk karakterisering av personer i strävan efter begreppet ‘individualiserad medicin’. Däremot är blodtrycksmätning ett av de få områden inom medicinsk praxis där patienter på 2000-talet nästan universellt bedöms med hjälp av en metodik som utvecklades på 1800-talet. “1

Det är allmänt accepterat att traditionell blodtrycksmätning på klinik eller kontor (OBPM) är begränsad när det gäller den mängd information som den kan ge för en adekvat hantering av högt blodtryck, och att den samtida praktiken måste vända sig till mätning utanför kontoret för att erhålla ytterligare information för att vägleda diagnosen och hanteringen av högt blodtryck. De metoder som finns tillgängliga för mätning utanför kontoret är ambulerande blodtrycksmätning (ABPM) och självmätning av blodtrycket (SBPM). Syftet med denna genomgång är inte att upprepa kriterierna för mätning med dessa tekniker, som har beskrivits i detalj tidigare,2,3 utan snarare att presentera bevis för att stödja uppfattningen att ABPM bör vara tillgängligt för alla primärvårdsläkare som ansvarar för behandlingen av majoriteten av patienter med hypertoni. Hypertoni är en stor global risk för kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet4 , och Världshälsoorganisationen, som är medveten om att det finns få apparater för blodtrycksmätning i länder med låga resurser, genomför pilotstudier för att avhjälpa denna allvarliga brist5 . Det är därför uppenbart att de tekniker för mätning utanför kontoret som tas upp i denna översikt kommer att vara utom räckhåll för de flesta länder med låga resurser, som behöver nya metoder, och tillämpas på primärvården i den utvecklade världen.6

Blodtrycksmätning utanför kontoret

Blodtrycksmätning utanför kontoret är en stor affär. Den globala marknaden för instrument för övervakning och mätning av blodtrycket uppskattades till 1,56 miljarder US-dollar 2006 och beräknas uppgå till 2,14 miljarder US-dollar 2010.7 Många SBPM-apparater som säljs på världsmarknaden är inte oberoende validerade och kan vara felaktiga. Trots upprepade rekommendationer om att SBPM endast bör utföras under läkares överinseende är verkligheten den att patienterna köper apparaterna i tron om att de är exakta och sedan använder dem utan läkares överinseende.

Det finns knappast några invändningar mot att ABPM och SBPM är överlägsna OBPM, om inte annat så för att de är fria från den vita rock-reaktion som ger OBPM-nivåer som är betydligt högre än de som mäts utanför den medicinska miljön hos så många som 20 % av individer med misstänkt hypertoni och hos de flesta patienter med hypertoni.8 Det har dock diskuterats om SBPM eller ABPM är den föredragna mätningen utanför kontoret. I stället för att argumentera för en teknik framför den andra ger båda teknikerna, liksom OBPM, olika information om blodtrycksbeteende (tabell) som kan hjälpa till att förstå och hantera hypertoni.

Det antas ofta felaktigt att SBPM kan ge en bedömning av patientens verkliga blodtryck som närmar sig ABPM dagtid, I verkligheten är det så att för att få en blodtrycksprofil som motsvarar ABPM är det nödvändigt att följa ett omfattande schema för SBPM som kräver att patienten utför SBPM under flera dagar. Även om det har förekommit krav på att begränsa antalet SBPM-avläsningar i klinisk praxis9 finns det allmänt stöd för rekommendationen från European Society of Hypertension Working Party on Blood Pressure Monitoring2 om dagliga dubbla SBPM-mätningar på morgonen och kvällen under sju dagar, där avläsningarna från den första dagen kasseras och medelvärdet av de återstående mätningarna räknas ut.10-12 Ur bekvämlighetssynvinkel ställer de två metoderna för att tillhandahålla blodtryck utanför kontoret klart olika krav på patienten. För att få en meningsfull SBPM måste patienten vara beredd att göra flera mätningar under 7 dagar, medan det med ABPM krävs att patienten har flera mätningar under 1 dag, med den extra fördelen att det nattliga blodtrycket finns tillgängligt för analys.

En annan grundläggande skillnad mellan SBPM och ABPM är att läkaren måste lita på att patienten följer SBPM-regimen, medan det med ABPM är läkaren som kontrollerar förfarandet och de ≈50 blodtrycksmätningar som erhålls under en 24-timmarsperiod registreras och lagras. Som framgår av tabellen är det viktigt att ABPM ger en mängd information som inte kan erhållas från SBPM, och även om många av dessa data kanske bara behövs för forskning, anses tillhandahållandet av dag- och nattblodtryck med ABPM i allmänhet göra ABPM oumbärligt för god klinisk praxis.1,2,12-14

Användningen av ABPM och SBPM rekommenderas i flera nationella och internationella riktlinjer för behandling av högt blodtryck i Europa och USA.2,15 Att utesluta hypertoni i vit rock accepteras av de flesta riktlinjer som en definitiv indikation för ABPM, men i avsaknad av kliniska kännetecken som indikerar när hypertoni i vit rock föreligger är det svårt att inte instämma i den åsikt som uttryckts av European Society of Hypertension att patienter hos vilka en hypertonidiagnos övervägs på grundval av en förhöjd OBPM bör genomgå ABPM för att utesluta hypertoni i vit rock.16

Kan elektronisk överföring av data underlätta användningen av blodtrycksmätning utanför kontoret i primärvården?

De apparater som för närvarande finns tillgängliga för ABPM har genomgått oberoende validering, mestadels i enlighet med European Society of Hypertension International Protocol, och är korrekta. Även om SBPM-enheterna har förbättrats i detta avseende under de senaste åren kan ett stort antal icke validerade enheter köpas av patienter.17 Det är viktigt att läkare och patienter som använder antingen SBPM eller ABPM säkerställer att den enhet som används har rekommenderats för klinisk användning genom att kontrollera webbplatsen (www.dableducational.org), som tillhandahåller de senaste uppgifterna om noggrannhet för alla enheter för blodtrycksmätning.

Det finns nu ett ökande intresse för att förbättra blodtrycksmätningen utanför kontoret genom elektronisk överföring av data. En av de största nackdelarna med de tidiga fristående SBPM-apparaterna var behovet av att skriva in mätningarna på registerkort, vilket gjorde att blodtrycksmätningarna kunde manipuleras av patienterna. När det nu finns apparater för SBPM med möjlighet att automatiskt lagra data eller skriva ut resultat med tid och datum för mätningen har detta problem till stor del lösts.18 Telemonitorering av SBPM-data har varit en ytterligare förbättring som ger läkaren en övervakande roll i patientens användning av SBPM samtidigt som den förbättrar följsamheten till behandlingen och leder till förbättrad blodtryckskontroll.19,20 På senare tid har man framgångsrikt påbörjat överföring av data från SBPM via mobiltelefon.21 Teletransmission av SBPM-data har också använts i farmakologiska studier,22 och nyligen har det rapporterats att patienterna har anpassat sin behandling på grundval av telemetriska data.23 Även om patienter med hypertoni kan välkomna den delade vården genom telemetri kan läkarna vara försiktiga med den ökade tillgängligheten till patienterna och risken för att deras arbetsbelastning ökar utan att det finns ersättande processer.

Som med SBPM har utvecklingen av programvara och elektronisk överföring av data använts för att göra tekniken med ABPM mer tillgänglig för klinisk praxis. Programmet dabl ABPM genererar en grafisk presentation av ABPM-data i ett standardiserat format, avgränsar normalitetsbanden och ger en datorgenererad tolkningsrapport (figur).2,3,24,25 Eftersom ABPM har visat sig avsevärt förbättra blodtryckskontrollen inom primärvården26,27 har framsteg gjorts när det gäller central lagring och analys av ABPM-data. Den spanska hypertonisällskapet har till exempel utvecklat ett landsomfattande projekt för att främja användningen av ABPM i primärvården baserat på central analys av ABPM-data som överförs elektroniskt.28

Erfarenhet av ABPM i primärvården

En av de första studierna av ABPM i primärvården visade att de blodtrycksmätningar som gjordes av läkare var mycket högre än de som användes av ABPM, vilket fick författarna att dra slutsatsen att det var “dags att sluta använda höga blodtrycksavläsningar som dokumenterats av allmänläkare för att fatta behandlingsbeslut”.”29 En annan studie där man använde ABPM i primärvården visade att blodtryck på kontoret felaktigt betecknade nästan en tredjedel av patienterna med vitrockseffekt som patienter med dålig blodtryckskontroll och att det var troligt att dessa patienter skulle återkallas för onödig uppföljning och intervention.30 En irländsk studie inom primärvården visade att endast 12 % av patienterna uppnådde målblodtryck med OBPM jämfört med mer än en tredjedel av patienterna med ABPM. Dessutom fick 38 % av patienterna ändra sin medicinering till följd av ABPM, 32 % fick en ny medicinering och 14 % av de obehandlade patienterna med förhöjd OBPM, som var kandidater för läkemedelsbehandling, fick ingen medicinering på grund av att ABPM var normal.26

Den hittills största studien om ABPM inom primärvården kommer från Spanien, där man håller på att inrätta ett landsomfattande projekt för att främja användningen av ABPM inom primärvården.27,28 I denna stora kohort med cirka 20 000 patienter var klinikens blodtryck ≈16/9 mm Hg högre än ABPM hos patienter som kategoriserades som lågt till måttligt riskfyllda, med en större skillnad (23/23 mm Hg) hos dem som kategoriserades som högriskpatienter trots att de fick mycket mer antihypertensiv behandling. Dessutom visade högriskhypertensiva patienter en hög prevalens av avvikelser i den cirkadiska rytmen på ABPM, med en prevalens av ett icke-dippande mönster på ≈60 %, och hos patienter med de lägsta ABPM-nivåerna visade högriskpatienter en högre prevalens av icke-dippande nattligt BP än lågriskfall. I en redaktionell kommentar till denna studie uppmanas till en bredare användning av ABPM för att få en mer exakt riskkategorisering av patienter i samhället och för att kunna få en mer exakt uppskattning av blodtryckskontrollen i samhället.31 Liksom i den irländska studien var blodtryckskontrollen bättre när den bedömdes med ABPM än med OBPM, vilket tyder på att vitrockseffekten med OBPM leder till en underskattning av blodtryckskontrollen i samhället.26-28 Blodtryckskontrollen underskattades hos mer än en tredjedel av patienterna och överskattades hos cirka 5 % med OBPM jämfört med ABPM. Det är särskilt värt att notera att blodtrycket var okontrollerat med båda mätmetoderna hos 43 % av patienterna. Högriskpatienter uppvisade sämre ABPM-kontroll än patienter med låg till måttlig risk trots att de fick mycket mer blodtryckssänkande behandling.27,28

Sparande av läkemedelsförskrivning

White et al32 har visat att ABPM i farmakologiska prövningar inom primärvården gav utmärkta kontrollfrekvenser för det blodtryckssänkande läkemedel som utvärderades och visade att observatörs- och mätningsbias som fanns vid klinisk mätning inte fanns med ABPM. ABPM:s överlägsenhet i förhållande till OBPM vid hantering av antihypertensiv medicinering har visats i ett antal kliniska studier. Justering av antihypertensiv behandling enligt ABPM snarare än OBPM har visat sig leda till att färre antihypertensiva läkemedel förskrivs utan att det påverkar målorganet.33 Det har också visats att ABPM, hos patienter som behandlas med blodtryckssänkande läkemedel, var en bättre prediktor för kardiovaskulärt utfall än OBPM.34 En förbättring av vitrockseffekten, särskilt hos äldre patienter som har större variabilitet i blodtrycket, kan felaktigt tillskrivas en blodtryckssänkande effekt av blodtryckssänkande läkemedel om ABPM inte används för att bedöma behandlingens effektivitet.35 Den långsiktiga vårdkostnaden för hypertoni domineras av kostnader för läkemedelsbehandling, snarare än för besök och undersökningar.36,37 Kostnaderna för det första behandlingsåret tenderar dock att vara högre än för efterföljande år, och användningen av ABPM för att minska behandlingskostnaden kommer att vara mest effektiv när den genomförs för att upptäcka hypertoni med vit rock och för att förbättra läkemedelsförskrivningen på ett kostnadseffektivt sätt38 .

ABPM är dyrare än OBPM, men tekniken har visat sig vara kostnadseffektiv, både inom specialisttjänster och inom primärvården.38,39 Traditionellt har ABPM:s kostnadseffektivitet betraktats i termer av påtagliga fördelar, t.ex. identifiering av patienter med vitrockshypertoni, och de besparingar som kan göras genom effektivare förskrivning av blodtryckssänkande läkemedel. Kostnadseffektivitetsöverväganden måste dock utvidgas till att omfatta teknikens ekonomiska potential att förbättra inte bara diagnosen och behandlingen av hypertoni, utan också som ett sätt att se till att effektiv kontroll av hypertoni genomförs på samhällsnivå.

Identifiering av hypertoni med vit kappa

ABPM är den mest effektiva tekniken för att identifiera hypertoni med vit kappa, som kan förekomma hos så många som 20 % av de personer som tycks ha hypertoni med OBPM, och dessa patienter kan slippa åratal av onödig och dyr läkemedelsbehandling samt undvika att i onödan bestraffas i fråga om försäkring eller anställning genom att diagnosen “hypertoni” tillämpas felaktigt. White-coat hypertension är den enda indikation som är godkänd av Centers for Medicare and Medicaid Services i USA.16 Den senaste och grundliga kostnads-nyttoanalysen av Krakoff visade att det finns en potentiell besparing på 3-14 % av vårdkostnaderna för hypertoni och en minskning av antalet behandlingsdagar med 10-23 % när ABPM införlivades i den diagnostiska processen, till en årlig kostnad som skulle vara <10 % av behandlingskostnaderna.38 Med andra ord visar dessa kostnads-nyttoanalyser att ABPM är kostnadseffektivt för diagnos och behandling av nydiagnostiserad hypertoni.39

Identifiering av maskerad hypertoni

Maskad hypertoni är den omvända varianten av hypertoni med vita rockar, i det att patienterna har normal OBPM men förhöjd ABPM dagtid. Prevalensen av maskerad hypertoni tycks variera mellan 10 och 20 %, men även om prevalensen bara var 5 % gäller denna siffra för hela den vuxna befolkningen, inte bara den andel av befolkningen som har hypertoni, vilket innebär ≈10 miljoner människor i USA.40 SBPM kan också upptäcka maskerad hypertoni, men det återstår att se om liknande patienter kommer att upptäckas av både ABPM och SBPM.41 Det är en nyttig tanke att om hypertoni i vita rockar förekommer hos 20 % och maskerad hypertoni hos 10 % av befolkningen när blodtrycket mäts konventionellt i primärvården, följer det att diagnosen hypertoni feldiagnostiseras hos så mycket som en tredjedel av alla patienter som går på rutinmässig blodtrycksmätning42 .

Den maskerade hypertensionens betydelse som klinisk enhet beror på det faktum att de som lider av tillståndet inte bara löper en ökad risk för att utveckla en bestående hypertoni, utan att de också har ett ökat engagemang i målorganen, vilket framgår av vänsterkammarmassan och ateroskleros i karotis, och som man kan förvänta sig när engagemanget i målorganen ökar, har de också en ökad kardiovaskulär morbiditet. Den logiska förlängningen av detta resonemang är att framtida studier också kommer att visa att den kardiovaskulära dödligheten ökar.43,44 Maskerad hypertoni ställer kliniker inför det allvarliga problemet att identifiera personer med detta tillstånd. Det är uppenbart att det inte är praktiskt möjligt att utföra ABPM på alla personer med normotension på kontoret eller kliniken för att avslöja dem med ambulerande hypertoni. Konsekvenserna av att inte identifiera maskerad hypertoni har dock allvarliga konsekvenser för patienter som kanske redan har en uppenbar kranskärlssjukdom och cerebrovaskulär sjukdom och för vilka blodtryckssänkande medicinering skulle vara den enskilt viktigaste behandlingen för att förhindra återkommande stroke eller hjärtinfarkt. Den bästa policyn för tillfället verkar vara att utföra ABPM hos patienter med högnormal OBPM som löper stor risk att utveckla kardiovaskulär sjukdom på grund av förekomsten av flera riskfaktorer och hos patienter med associerad morbiditet, t.ex. diabetes mellitus, en tidigare historia av en kardiovaskulär händelse eller hos dem som har tecken på skador på målorganen.

Identifiering av nattlig hypertoni

Nattens blodtryck mätt med ABPM är överlägset OBPM när det gäller att förutsäga kardiovaskulära händelser.13,14 I den spanska studien inom primärvården var prevalensen av ett icke-doppande BP-mönster ≈60 %, och detta var mer sannolikt hos högriskpatienter.27,28 Vikten av att mäta blodtrycket under 24 timmar har betonats i den nyligen genomförda analysen av International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes hos 7458 personer, som visade att både dag- och nattblodtrycket bidrar med olika information om utfallet, vilket kan påverkas av blodtryckssänkande medicinering.14 Nyligen genomförda studier har uppmärksammat betydelsen av att inte bara kontrollera blodtrycket under dagtid utan även under natten.45,46 I detta hänseende kan kontroll av den tidiga morgondoppningen visa sig vara särskilt viktig för att förebygga stroke.47 Om kontroll av det nattliga blodtrycket, som endast kan bedömas med ABPM, är viktigt för att förebygga kardiovaskulära händelser, bör därför ABPM finnas tillgängligt för att säkerställa att 24-timmars blodtryckskontroll uppnås hos hypertonipatienter.

Slutsats

Individen över 60 år utgör det snabbast växande segmentet av USA:s befolkning, med en genomsnittlig förväntad livslängd på 77,6 år för personer som föddes i USA år 2003.48 Prognoser för den europeiska regionen tyder på att andelen av befolkningen som är ≥65 år kommer att öka från 20 % år 2000 till 35 % år 2050, och medianåldern kommer att stiga från 37,7 år år 2000 till 47,7 år 2050.49 Förekomsten av högt blodtryck ökar med stigande ålder till den grad att mer än hälften av personerna i åldrarna 60-69 år och ungefär tre fjärdedelar av personerna i åldrarna ≥70 år lider av högt blodtryck.15 Eftersom de dominerande faktorerna för stroke är hypertoni och ålder är det knappast förvånande att ökad ålder medför en ökad risk för stroke och att förekomsten av stroke ökar med ökande livslängd; t.ex. ökade strokefrekvensen i Europa från ≈5000 per 100 000 hos personer i åldrarna <75 år till ≥10 000 per 100 000 hos personer i åldrarna >80 år.50

En förbättrad kontroll av blodtrycket skulle kunna ha en stor inverkan på denna skrämmande statistik. Till exempel visade en metaanalys av 8 placebokontrollerade studier på 15 693 äldre patienter som följdes i 4 år att aktiv antihypertensiv behandling minskade antalet kranskärlshändelser (23 %), slaganfall (30 %), kardiovaskulära dödsfall (18 %) och totala dödsfall (13 %), med störst fördel hos patienter >70 år.51 Hypertensiva patienter hos vilka blodtrycket inte kontrolleras genom behandling har en kardiovaskulär risk som endast är blygsamt mindre än hos obehandlade individer,52 vilket leder till slutsatsen att blodtryckssänkande läkemedel i praktiken förskrivs olämpligt utan att man uppnår optimal kontroll, eller med andra ord: “Patienterna är ofta inte knappt men dåligt kontrollerade”.”12 Denna terapeutiska tröghet, där förskrivningen av läkemedel ses som ett mål i sig självt i och med att något gott kommer att uppnås, måste nu ersättas av ett kliniskt modus operandi, där man erkänner att läkemedlens effektivitet i slutändan kommer att avgöra ödet för patienten med högt blodtryck.53 Effektiviteten kan dock endast mätas genom att man uppnår evidensbaserade målnivåer för blodtrycket, vilket i sin tur kräver noggrann blodtrycksmätning som också bör kunna indikera blodtryckskontroll under 24 timmar.

Med tanke på dessa fakta verkar det som om det borde finnas ett imperativ att förändra den samtida kliniska praktiken om vi ska kunna avvärja bördan av stroke och hjärtsvikt i en åldrande befolkning. Vi har adekvata läkemedel för att uppnå en effektiv blodtryckssänkning hos den stora majoriteten av patienterna; vad vi saknar är beslutsamheten att uppnå en effektiv blodtryckskontroll så tidigt som möjligt. Mot bakgrund av de bevis som finns för de samhälleliga och ekonomiska konsekvenserna av okontrollerat högt blodtryck får vi inte längre käbbla om kostnaden för tekniken för att mäta blodtrycket. Varje patient som misstänks ha högt blodtryck bör få ABPM för att bekräfta eller förkasta diagnosen, och varje patient med okontrollerat högt blodtryck bör få ABPM upprepat vid behov tills man har uppnått 24-timmarskontroll av blodtrycket.

Fotnoter