Neuroner av första ordningen
Primärt sensoriska neuroncellkroppar för de afferenta trigeminala fibrerna (V1-V3) finns i det trigeminala (gasserianska eller semilunära) ganglionet, som är inbäddat i den petrösa delen av tinningbenet.3,4 I detta område finns Meckels grotta, en duralklädd kavitet i den mellersta kraniefotan intill den petrösa spetsen, som rymmer det gasseriska ganglionet och dess grenar när de går ut i det petrösa tinningbenet. En enda stor sensomotorisk trigeminusrot passerar in i ganglion gasserianus och avger sedan de tre trigeminusdivisionerna som går ut ur skallbasen via skilda foramina: V1 går ut via den övre orbitala sprickan, V2 via foramen rotundum och V3 via foramen ovale.
Oftalmdivisionen av trigeminusnerven (V1) är helt sensorisk (alla modaliteter) och innerverar ögat, orbita och näsan. V1 passerar inom sinus cavernus, där den ligger inferolateralt till nerverna oculomotoriska, trochleära och abducens. Från sinus cavernosus sträcker sig V1 genom den övre orbitaklyftan, fortfarande i förening med kranialnerverna III, IV och VI, innan den delar sig i nerverna lacrimal, frontal och nasociliär. De lacrimala grenarna innerverar ögonhålan och ögat, de frontala grenarna innerverar det övre ögonlocket och pannan, och de nasociliära grenarna innerverar näshålan och näshålorna. Kutana fibrer når huden via den supraorbitala foramen längs ögonbrynsryggen. Mindre tentoriella och durala grenar innerverar tentorium cerebelli och dura mater.5 Vasomotoriska fibrer från trigeminussystemet (trigeminovaskulär innervation) ger autonoma ingångar till intrakraniella blodkärl och modulerar ökningar av blodflödet. Slutligen “piggyback” autonoma fibrer från ansiktsnerven (CN VII) på V1 och ger parasympatisk innervation till tårkörteln (tabell 10-2).
Kälkbensdivisionen (V2) är också helt sensorisk; den innerverar huden på kinden, näsan, det nedre ögonlocket, överläppen, nasofarynx, den mjuka och hårda gommen, käkbenssinus och de övre tänderna. En liten meningeal gren följer den mellersta meningeala artären och försörjer dura.5 V2-fibrerna lämnar det gasserianska gangliet, lämnar foramen rotundum och löper inferiört i sinus cavernus. V2-axonerna passerar genom den pterygopalatinska fossa för att lämna den infraorbitala foramen. Dessa kutana grenar omfattar nerverna zygomaticotemporal, zygomaticofacial och infraorbital, medan grenar som innerverar nasofarynx och käkbenshålor omfattar nerverna större och mindre palatin, nerverna nasopalatin och nerverna pharyngeal. V2-innervation av de övre tänderna, bihålorna och gommen sker via den främre, mellersta respektive bakre övre alveolarnerven. Autonoma fibrer som har sitt ursprung i ansiktsnervens (CN VII) övre salivatoriska kärnor åtföljer V2-förgreningar och utgör den ytliga petrosalnerven (se tabell 10-2). Dessa fibrer synapserar inom ganglion pterygopalatinus, och de postganglionära fibrerna ger parasympatisk input till lacrimala, nasala och palatinska körtlar.
Den mandibulära divisionen (V3) leder både sensoriska och motoriska fibrer till nedre delen av ansiktet. Dessutom förmedlar den smärt- och känselförnimmelse (men inte smak) från de främre två tredjedelarna av tungan. V3-axonerna lämnar det gasseriska gangliet för att lämna skallbasen via foramen ovale. Fibrerna förgrenar sig genom det djupa ansiktet lateralt till de mediala pterygoidmusklerna och delar sig sedan i grenar som ger känsel till huden runt underkäken, hakan och örat (lingual-, auriculotemporal- och mentalgrenarna) och slemhinnan runt den inre kinden (buckala grenen), de nedre tänderna (inferiora alveolärnerverna) och dura (meningealgrenen). Parasympatiska fibrer från CN VII och CN IX synapserar i de submandibulära och otiska ganglierna och projicerar via V3-grenar till de submandibulära respektive parotiska körtlarna (se tabell 10-2).
Sensoriska axoner från V1- till V3-nerverade regioner i ansiktet når trigeminusgangliet, där cellkroppar av dessa perifera axoner sänder centrala axoner i en ensam sensorisk rot in i midpons. I hjärnstammen förgrenar sig dessa axonbuntar till fascikler som slutar rostralt eller kaudalt.6 Synapser uppstår i hjärnstammen i tre sensoriska subkärnor som sträcker sig från den övre halsryggen till den pontomesencefaliska korsningen. Dessa omfattar den spinala (nedåtgående) trigeminusbanan och trigeminuskärnan, den huvudsakliga sensoriska kärnan och den mesencefaliska kärnan, som var och en har en distinkt trigeminusfunktion.
Fibrer som kommer in i den spinala trigeminuskanalen passerar kaudalt till den spinala kärnan i en omvänd somatotopisk organisation (V1 ventralt, V2 medialt och V3 dorsalt) och förmedlar de flesta av de nociceptiva och kutana ingångarna som förmedlas av trigeminussystemet. Den spinala trigeminusbanan sträcker sig in i den övre cervikala ryggmärgen, och afferenterna synapserar på den omedelbart intilliggande spinalkärnan. Den spinala trigeminuskärnan kan cytoarkitektoniskt delas in i pars oralis, som tar emot sensoriska signaler från munnen och näsan, och pars interpolaris och pars caudalis, som tar emot afferenser från kutana delar av ansiktet. Inom pars caudalis delar fyra somatotopiskt organiserade lameller (I-IV), som liknar ryggmärgens centrala gråzon, upp sensoriska signaler om smärta och taktila stimuli. Två somatotopiska homokuli för ansiktsrepresentation av smärta föreslås inom den spinala trigeminuskärnan. För det första finns det en rostrocaudal representation av ansiktsinnerveringen så att mandibulära regioner slutar mer rostralt, följt av maxillära och oftalmiska regioner mer kaudalt som sträcker sig in i halsmärgen. Denna ansiktsrepresentation skiljer sig från ett andra homokulärt mönster, det så kallade “lökskinnsmönstret”, där munnen och näsan (centrala regioner) representeras rostralt i hjärnstammen, medan kinderna, ögonen och öronen (mer perifera ansiktsregioner) representeras mer kaudalt (Fig. 10-1B).
Den andra hjärnstamkärnan, den viktigaste sensoriska kärnan, tar emot taktila och trycksinnesfibrer som har gått in i midpons och sträckt sig rostralt. Dessa ingångar är somatotopiskt organiserade på samma sätt som den spinala trigeminusbanan. Cellerna i den huvudsakliga sensoriska kärnan har stora receptiva fält; de reagerar på olika taktila och tryckstimuli som appliceras på hud, slemhinnor, gom, orbita och tänder.
Den tredje kärnan, den mesencefala kärnan, är belägen dorsolateralt ovanför den mellersta cerebellära pedunkeln nära den pontomesencefala korsningen och i anslutning till den fjärde ventrikeln. Afferenta fibrer till den mesencefala kärnan går i trigeminusnervens motoriska rot och förmedlar främst kinestetisk känsla från tänderna, oropharynx och käkarna från sträckreceptorer i käkmusklerna och fungerar som den afferenta delen av käkryckreflexen. Cellkropparna för dessa neuroner finns i den mesencefaliska kärnan.