Ascites (hydroperitoneum är en sällsynt synonym) definieras som en onormal mängd intraperitoneal vätska.

Terminologi

Ascites (plural är samma ord) tenderar att reserveras för relativt stora mängder peritonealvätska. Mängden har inte definierats formellt, men det noteras att det fysiologiskt sett finns 50-75 mL vätska i bukhålan. När endast en liten mängd vätska är närvarande, vilket kan vara fysiologiskt, brukar radiologer använda termen “fri peritonealvätska” eller bara fri vätska i stället. Ibland kan termen trace ascites användas. Det har påpekats att termen fri vätska verkar inte inkludera små mängder lokaliserad vätska, eftersom “fri” och “lokaliserad” är antonymiska 11,12.

Klinisk presentation

Patienter med en stor volym ascites kan presentera sig med bukspänning (som kan vara smärtsam), illamående, kräkningar, dyspné och perifert ödem 7,9.

Patologi

Ascitisk vätska karakteriseras traditionellt som antingen:

• transudat: tunt, lågt antal proteiner och låg specifik vikt
• exudat: högt antal proteiner och hög specifik vikt

Men på senare tid har begreppet serum-ascites-albumin-gradient visats sig vara mer korrekt vid klassificering av orsakerna till ascites 5. För enkelhetens skull behåller vi dock den tidigare klassificeringen.

Etiologi

Causer till transudativ ascites:

• cirrhos
• alkoholisk hepatit
• hjärtsvikt (CCF)
• hypoproteinemi
• portalvenetrombos
• peritonealdialys (CAPD)
• malignitet (~10% av refraktär ascites) 7,9
  • Mestadels: 7

Causer till exsudativ ascites:

• peritonealkarcinomatos
• pankreatit
• abscess
• nefrotiskt syndrom
• peritonit, t.ex.g. tuberkulos
• ischemisk tarm
• tarmobstruktion

Radiografiska kännetecken

Gradig röntgenbild

Detektion av intraperitoneal vätska på en vanlig röntgenbild förutsätter att det finns minst 500 mL.

Fynd av ascites på röntgenbilder inkluderar:

• diffust ökad täthet i buken
• dålig definition av mjukvävnadsskuggorna, till exempel psoasmusklerna, lever och mjälte
• medial förskjutning av tarm och fasta inälvor (bort från den properitoneala fettsträngen)
• bulning av flankerna
• förstärkt separering av tunntarmsslingor
• hundörastecken: representerar vätska i bäckenperitonealfördjupning 10

Ultraljud

Kan upptäcka mindre volymer, särskilt om de gränsar till diafragma eller leverns främre kant 3. Bedömning av vätsketyp:

• Enklare ascites är anekoisk
• exudativ, Hemorragisk eller neoplastisk ascites innehåller flytande debris
• septationer tyder på en inflammatorisk eller neoplastisk orsak och kan kallas lokaliserad ascites

CT

CT är mest känslig för små mängder vätska i bukhinnan som företrädesvis samlas i de beroende regionerna, t.ex. Morison pouch och bäckenet. CT-tätheten av intraperitoneal vätska kan ge en ledtråd till den underliggande etiologin:

• Transudativ ascitesdensitet bör vara ungefär som vattens densitet (-10 till +10 HU)
• exudativ ascites (densitet >15 HU)
• Hemoperitoneumdensitet är ännu högre (~45 HU)

Självfallet kan andra intra- eller extraabdominella CT-egenskaper ge ytterligare bevis för ascitesens ursprung (t.ex.

Behandling och prognos

Medicinsk behandling omfattar en modifierad diet (begränsning av natrium) och användning av läkemedel som diuretika 7,9. Interventionella tekniker för hantering inkluderar seriella paracenteser (ascitisk tappning), TIPS eller peritoneovenös shuntning 8,9.

Ascitisk tappning är den vanligaste och anses vara den mest effektiva behandlingen för symtomatisk ascites 9. Den kan utföras med en mängd olika tekniker beroende på institutionen och tillgången till bildgivande resurser 8:

• blind: dvs. Icke bildstyrd
• delvis bildstyrd: Ett lämpligt ställe markeras på bukväggen med hjälp av ultraljud men punktionen är blind
• bildstyrd:

Differentialdiagnos

Konsultera andra orsaker till intraperitoneal vätska:

• fysiologisk: en liten mängd bäckenvätska kan vara normal hos unga kvinnor
• choleperitoneum: bilom/billäckage, t.ex.t.ex. vid kolecystektomi
• chyloperitoneum (chylous ascites)
• hemoperitoneum
• uroperitoneum: urinom/urinläckage, t.ex. vid blindtrauma
• pankreatisk ascites