De fattigaste människorna använder ofta hälsovårdstjänster i mindre utsträckning än sina mer välbärgade motsvarigheter, även när tjänsterna är kostnadsfria och allmänt tillgängliga. Ett statligt projekt i Mexiko har lyckats återställa balansen.
Det är en varm sommardag i Huimilpan, en by i delstaten Querétaro, ett par timmar nordväst om Mexico City. Omkring 100 personer, mestadels kvinnor, har samlats under ett träd utanför ett samhällscenter för att lyssna till dr Veronica Romero som talar om förlossningskomplikationer, varningstecken på infektion efter födseln och vikten av att ta postpartumdepression på allvar. Hennes föredrag illustreras med teckningar av kvinnor i olika stadier av graviditet och förlossning.
Föreläsningen är en del av programmet Oportunidades, som syftar till att förbättra livet för de fattigaste människorna – som lever på mindre än 1 US-dollar om dagen – åtminstone en aning, genom att tillhandahålla hälsovårdstjänster och stimulansåtgärder för kost och utbildning. Det är ett av de program för villkorade kontantöverföringar (CCT) som är utformade för att bryta fattigdomens kretslopp och förbättra fattiga människors liv genom att erbjuda incitament för familjer att investera i sina barns utveckling och hälsa.
Ungefär fem miljoner familjer, eller 25 miljoner människor – en fjärdedel av Mexikos befolkning – deltar för närvarande. Varje familj får en månadsbetalning, gratis eller billiga sjukvårdstjänster och stipendier i utbyte mot att de deltar i hälso-, kost- och utbildningsprogram. Andra liknande program har dykt upp i Central- och Sydamerika, t.ex. Nicaraguas Red de Protección Social som riktar sig till fattiga hushåll på landsbygden.
Romeros föreläsning om hälsa innehåller information som många människor får lära sig i skolan i Europa och USA, eller som de får höra av sina läkare vid privata konsultationer. Men de flesta av dessa kvinnor har haft liten utbildning eller tillgång till hälsovårdstjänster och hör materialet för första gången, trots att många redan balanserar bebisar på sina höfter. Vid de månatliga föreläsningarna, eller platicas, får deltagarna grundläggande information om hälsosam kost och tuberkulos samt reproduktiv hälsa, våld i hemmet och familjeplanering.
Det är inte bara informationen som är ny, utan även tanken på att få och använda den. “De har inte för vana att ta ansvar för sin hälsa”, säger Romero och understryker ett av programmets mål: att stärka kvinnors och flickors egenmakt genom att uppmuntra kvinnor att förvalta de kontantöverföringar som hushållet får och uppmuntra flickors utbildning genom stipendier.
Folkhälsa är en av tre komponenter i Oportunidades tillsammans med kost och utbildning. Programmet bygger på en filosofi om “medansvar” och tar itu med de underliggande orsakerna till fattigdom genom att uppmuntra familjerna att låta sina barn gå i skolan, se till att de får lämplig näring och får tillgång till hälsovårdstjänster. Genom att fokusera på kvinnor når programmet dem som brukar fatta beslut för hela familjen när det gäller hälsa, näring och utbildning.
En gravid kvinna som deltar i de månatliga föreläsningarna får gratis förlossningstjänster. Ett av villkoren för att delta i programmet är att hon måste delta i fem förlossningskonsultationer, två tandläkarbesök för att kontrollera graviditetsrelaterade infektioner och vara fullständigt vaccinerad. Deltagarna får gratis förlossningsvård om de dyker upp under de tre första månaderna av graviditeten. Gravida och ammande kvinnor och deras barn får vitaminer och näringstillskott.
Oportunidades-programmet har nått ut till 25 miljoner människor i 86 091 kommuner, de flesta på landsbygden. Programmet lanserades ursprungligen 1997 under namnet Progresa, men namnet ändrades till Oportunidades efter att Vicente Fox tillträdde som president år 2000. Sedan dess har programmet utvidgats till att även omfatta stadsområden. Oportunidades har blivit det största programmet i den federala budgeten och har vuxit från 9 miljarder pesos (0,82 miljarder US-dollar) år 2000 till 33 miljarder pesos (2,99 miljarder US-dollar) år 2006, enligt programmets tjänstemän. Det finansieras delvis genom lån från Världsbanken och Interamerikanska utvecklingsbanken (IADB).
Tjänstemännen vid Oportunidades säger att programmet erkänner det faktum att fattigdom inte bara orsakas av brist på inkomst eller mänsklig utveckling, utan också kännetecknas av oförmåga att ta sig ur fattigdomens och ohälsans kretslopp och av avsaknad av en röst i samhället.
Det som fungerar när det gäller folkhälsa, säger Rogelio Hermosillo-Gomez, chef för programmet i landet, är “att ändra förhållandet till hälsovården” så att de deltar i att upprätthålla sin hälsa och sitt välbefinnande.
En annan viktig komponent, säger Sergio Vasquez, som övervakar Oportunidades i delstaten Querétaro, är fokus på kvinnor. Även om kvinnan betraktas som huvudman för hushållet inom Oportunidades försummar hon ofta sin egen hälsa, näring och utbildning, så programmet stöder henne på dessa områden så att hon i sin tur kan försörja sin familj.
Oportunidades tillskriver sin framgång ett stegvis tillvägagångssätt – programmet utökades successivt, med kommuner med mindre än 50 000 invånare under 2001, städer med upp till en miljon invånare under 2002, och 2004 genomfördes programmet i storstadsområden med en miljon invånare eller mer, inklusive landets huvudstad med 22 miljoner invånare, Mexico City.
Kliniken i Huimilpan är ett typiskt exempel på hur programmet fungerar. Kliniken betjänar fyra samhällen. Utomliggande orter besöks en gång i veckan på en bestämd dag. Vid akuta fall kommer folk till Huimilpan. I stället för att bygga nya anläggningar utökar Oportunidades personal till befintliga kliniker.
Romero bor i ett litet rum på kliniken. Hon delar sitt lilla kök med filerna från de 417 familjer som kliniken betjänar. Två helger i månaden åker hon hem. Hennes år där är en del av ett socialtjänstkrav för att få sin läkarexamen.
Programmet syftar till att ge stöd så att fattiga människors liv inte rasar samman när de drabbas av sjukdom. Tanken är att deltagarna ska bli bättre kandidater för jobb när det finns arbete. Att hålla barnen kvar i skolan och lära människor att ta ansvar för sin egen utveckling är också centrala delar av programmet. Oportunidades introducerar begreppet “medansvar” för människor som sällan tänker på att gå till doktorn eller väntar tills det är för sent.
Varför väntar människor så länge med att gå till doktorn? En anledning är att människor tidigare var tvungna att betala avgifter eller egenavgifter för hälsovårdstjänster, och beloppet kunde vara riktigt högt i förhållande till deras magra inkomster, vilket resulterade i en “ekonomisk katastrof” för individer och hushåll. Sådana höga utgifter är särskilt skadliga när en familjemedlems hälsa verkligen har försämrats och leder ofta till att hushållen skär ner på andra nödvändigheter, som mat eller barnens utbildning.
Detta är en vanlig situation runt om i världen. WHO uppskattar att varje år står mer än 150 miljoner människor – i 44 miljoner hushåll – inför en ekonomisk katastrof som ett direkt resultat av att de måste betala för hälsovårdstjänster.
Istället för att vänta på att akuta situationer ska utvecklas kan familjer som deltar i Oporttunidades gå på regelbundna kontroller och börjar se skillnad.
En studie från 2004 av Mexikos nationella folkhälsoinstitut visade att antalet regelbundna kontroller bland Oportunidades-familjerna ökade med 35 % på landsbygden och 20 % i städerna. Enligt programmet Oportuniddades/Progresa minskade antalet sjukdagar för barn under fem år och personer i åldern 16-49 år med 20 % i de kommuner som införlivades 1998 och 2000.
“Vi blir inte sjuka som tidigare”, säger Maria de la Luz, en av mottagarna av Oportunidades. “Vi blir nästan aldrig sjuka.”
För att få delta i programmet måste hushållscheferna komma till regelbundna konsultationer med sina barn och för sig själva, och de måste delta i de månatliga föreläsningarna. Sedan starten har Oportunidades lagt till tjänster för personer över 60 år, som har svårare att hitta arbete och som är mer sårbara för ohälsa.
Innan programmet Oportunidades/Progresa startade 1997 klassificerades 18,6 procent av de mexikanska hushållen som extremt fattiga, enligt uppgifter från den mexikanska regeringen. År 2002 var denna siffra 15,8 %. I Chiapas, Mexikos fattigaste delstat, är 70 procent av befolkningen mottagare av Oportunidades. I Oaxaca är andelen 61,2 procent och i Guerrero 51,3 procent.
IADB fann liknande resultat i en utvärdering förra året.
Resultaten i Mexiko och andra länder har gett upphov till allmänt beröm för CCT-programmen. Nancy Birdsall, ordförande för Center for Global Development, beskrev dem som en av de viktigaste innovationerna för att främja social utveckling under de senaste åren. “Jag tror att dessa program är så nära man kan komma en magisk kula inom utveckling”, sade Birdsall till New York Times i januari 2004.
Detta beror på att CCT-programmen kan förbättra effektiviteten i sociala program och öka jämlikheten samtidigt.
Ändå är programmet inte utan brister. Hermosillo-Gomez medger att Oportunidades största problem är att klinikerna är överfulla under konsultationstiden, när de är fulla av patienter som väntar på att få träffa en läkare. Romero skulle vilja se ett litet krav på betalning för de tjänster och läkemedel som för närvarande finns tillgängliga, för att uppmuntra människor att värdesätta dem mer. Vasquez säger att det är dåligt för kontinuiteten att läkare roterar årligen.
Trots detta har politiker av alla riktningar skrivit under programmet. Även om valresultatet den 2 juli har ifrågasatts och ett beslut om huruvida man ska beordra en omräkning av rösterna inte kommer förrän i september, är det som är säkert att både Felipe Calderón, kandidat för regeringspartiet Nationella aktionspartiet som vann valet med knapp majoritet, och Andrés Manuel López Obrador från det vänsterinriktade partiet Demokratiska revolutionen, har lovat att fortsätta Oportunidades.
Theresa Braine, Mexico City.