Missuppfattningar om avvänjning

Det finns många missuppfattningar. För det första drar diafragman fortfarande ihop sig under ventilationen och blir inte nödvändigtvis prohibitivt svag (även om tillstånd av chock, låg hjärtminutvolym, hypofosfatemi och annat kan leda till svaghet). För det andra är svårigheten att avvänja inte direkt proportionell mot varaktigheten. För det tredje kan nutrition inte hjälpa till med avvänjningen, och för det fjärde kan avlägsnande av endotrakeala tuber faktiskt inte minska andningsarbetet.

Avvänjningsparametrar: Organ Systems Approach

Vänliga parametrar måste inkludera adekvat syresättning vid FiO2 på 0.4, 5 cm H2O PEEP eller mindre. De ska också vara alerta och kunna skydda sina luftvägar (dvs. intakt hostreflex). När dessa kriterier är uppfyllda är följande parametrar användbara:

Weaningparametrar: Bedside Parameters

Parameter	Normal Adult Range	Weaning Threshold	Utility
Rate/Tidal Volume	< 50/min/L	<105/min/L	High (+/-)
Max inspiratoriskt tryck	> -90 cm (F);> – 120 (M)	– 25 cm H2O	Hög (-) endast)
PaO2/FiO2	> 400	200	okänt
	Tidalvolym	5 – 7 ml/kg	5 ml/kg	okänd
Respirationsfrekvens	14 – 18	< 40	okänt
Vitalkapacitet	65 – 75 mL/kg	10 mL/kg	okänt
Minuteventilation	5 – 7 L/min	< 10 L/min	Mycket dålig (~ 50 %)

Frekvens-Volymförhållande

Frekvens-volymförhållande: har både positivt och negativt prediktivt värde. Vissa läkare använder ett gränsvärde på 80/min/L.

Maximalt inspiratoriskt tryck

Maximalt inspiratoriskt tryck: Ingen patient med ett Pimax < 20 cm H2O kan framgångsrikt komma bort från respiratorn. Ett bra Pimax (> 20) garanterar inte en lyckad avvänjning, men ett dåligt Pimax utesluter det .

Läckagetest

Läckagetest: kontroversiellt. En Pleak < 12 mm Hg tyder på en öppen luftväg.

Avvänjningsmetoder

T-piece weaning

T-piece weaning avser perioder av ventilation varvat med spontan andning. Marino rekommenderar att man låter ventilen vara avstängd så länge som den tolereras, sedan låter man den vara på bara så länge som nödvändigt tills patienten verkar bekväm och sedan försöker igen. Eftersom de flesta av dessa försök utförs medan patienten fortfarande är ventilerad, krävs ett minimalt tryckstöd för att övervinna motståndet. R kan beräknas som Qpeak: inspiratoriskt dividerat med motstånd (Ppeak – Pplateau/Qinspiratoriskt).

Tryckstödsavvänjning

Tryckstödsavvänjning är en patient på minimala inställningar (för att övervinna motstånd). Arbetet med att andas är dock mindre på PSV och utan stöd än vad det är vid 1 timmes extubation , så Marino rekommenderar att man inte använder minimala inställningar och bara låter patienten andas genom slangen.
80 % av de patienter som klarar sig 30-120 minuter på spontanandningsförsök kan komma bort från ventilatorn.

Protokollstyrd avvänjning

Det finns 5 större studier som tyder på att protokollstyrd avvänjning är överlägsen läkarstyrd avvänjning, och en som tyder på ingen skillnad.

Patienter	n	Studietyp	Utfall	Referens
MICU och CCU	300	Randomiserad, kontrollerad studie	Duration av MV minskade från 6 till 1.5 dagar (p = 0,003). Komplikationer (autoextubation, reintubation, trakeostomi, > 21 dagar MV) minskade med 50 % (p = 0,001). Intensivvårdsdagarna var liknande	NEJM 335: 1864, 1996
MICU och SICU	357	Randomiserad, kontrollerad studie	Durationen för MV minskade från 44 till 35 timmar (p = 0,039). Mortaliteten var likartad	Crit Care Med 25: 567, 1997
MICU och SICU	385	Randomiserad, kontrollerad studie	Duration av MV minskade från 124h till 68h (p = 0,0001). VAP tenderade att minska från 7,1 % till 3,0 % (p = 0,061). Mortalitets- och misslyckandefrekvenserna var liknande	Chest 118: 459, 2000
MICU	?	?		Signifikant minskad varaktighet för MV, längden på vistelsen på intensivvårdsavdelningen trendmässigt nedåtgående (p = 0.07)	Am J Crit Care 12: 454, 2003
ICU > 48 timmar	104	Retrospektiv kohort	MV-duration (22,5 till 16,6 dagar, p = 0,02) och intensivvårdsavdelningens längd (27,6 till 21,6, p = 0,02) minskade. VAP, avbrottsfelfrekvens och dödlighet på intensivvårdsavdelningen var desamma	Crit Care 9: R83, 2005 (Studier som tyder på att protokoll inte gör någon skillnad)

Komplicerande faktorer under avvänjning

Dyspné är vanligt under avvänjning och kan leda till auto-PEEP. Adekvat sedering är därför viktigt och morfin fungerar bäst även om haloperidol bör användas hos patienter som behåller CO2. Ibland kan byte till ventilation med negativt tryck minska hjärtminutvolymen, och då bör CO övervakas om möjligt (och dobutamin tillsättas vid behov). Överutfodring kan leda till överdriven koldioxidproduktion, varför indirekt kalorimetri (i stället för matematiska formler) bör användas för att uppskatta behoven och kosten justeras i enlighet med detta. Magnesium- och fosfornivåerna bör också kontrolleras och fyllas på vid behov.
Agitation ökar andningsarbetet och även om det är viktigt att bevara andningsdriften kan sedering faktiskt möjliggöra avvänjning när den används på rätt sätt . Haldol, som inte har några respiratoriska effekter, kan vara användbart i detta avseende.
Abdominellt kompartmentsyndrom kan orsaka respiratorisk dysfunktion , och kan lättast testas genom att transducera trycket i urinblåsan (allt > 25 mm Hg bör vara oroväckande, med > 35 mm Hg en nödsituation).

Den svåra avvänjningen

Snabb andning

Snabb andning: ett vanligt problem – om TV är låg eller om TV och pCO2 är normala måste patienten ventileras. Men om TV är förhöjd eller RR är hög och pCO2 är låg är patienten helt enkelt hyperventilerad och behöver bara sedering.

Svagt diafragma

Svagt diafragma: När diafragma är svagt ger accessoriska muskler ett negativt tryck, vilket drar in diafragman och ger paradoxala bukarörelser. Paradoxal bukrörelse bör leda till återupptagande av mekanisk ventilation. Observera att diafragman fortfarande kontraherar under PPV och inte nödvändigtvis är svagt.

Svaghet i andningsmuskulaturen

Svaghet i andningsmuskulaturen: Polyneuropati och myopati vid kritisk sjukdom är en dåligt förstådd följdsjukdom till följd av sepsis och/eller MOF . Brist på magnesium och fosfor kan orsaka liknande försämringar av styrkan

Hyperkapni

Hyperkapni: är ett illavarslande tecken och bör alltid leda till att mekanisk ventilation återupptas.

Hypoxemi

Hypoxemi: kan orsakas av minskad hjärtminutvolym men bör på samma sätt arbetas upp (se “akut respiratorisk svikt”).

Hjärtminutvolym

Hjärtminutvolym: sjunker ibland när PPV upphör. Övervaka med SaO2 – SvO2 eller PaCO2 – PETCO2 (båda ökar när CO sjunker). Tillägg av CPAP kan hjälpa dessa patienter och har visat sig göra det hos patienter med akut kardiogent lungödem

Overfeeding

Overfeeding: Mät det dagliga energibehovet med indirekt kalorimetri

Respiratorisk svikt hos ryggmärgsskadade patienter

Trakeal avkanalisering

Trakeal avkanalisering
Du får INTE ta ut endotrakealtuben förrän patienten är vaken och kan rensa sekret. Avvänjning och dekanulering är inte synonyma. Trakealdekanalisering resulterar i ökat andningsarbete eftersom larynxödem leder till ytterligare minskning av tvärsnittsytan. Stridor är vanligtvis en indikation för omedelbar återintubation, även om det hos patienter som inte befinner sig i extremis kan behandlas först med adrenalin (bevisat hos barn, ej bevisat hos vuxna) eller heliox. Data om steroider är tvetydiga hos vuxna
Trakeostomirör bör avlägsnas i två steg: 1) Ersätt det manschettförsedda röret med ett osmidigt, fenestrerat rör som när det är anslutet gör det möjligt för patienten att andas normalt, dvs. testar för larynxödem, och 2) efter 24 timmars normal andning genom det fenestrerade röret, dra ut det. Trakeostomituben kan med lika stor sannolikhet som endotrakealtuben ge upphov till larynxskador, så båda dessa steg är nödvändiga.

Neurokirurgiska överväganden vid avvänjning

DOMAR FÖR SUCCESFULL EXTUBATION FÖR NEUROLOGISKA OCH RESPIRATORISKA PREDIKTORER

Parametrar	OR	95% CI	p Värde
f/VT < 105	10.3	1.2-87	0.02
P/F-förhållande	200	3.3 (1.8-6)	0.0001
GCS-score	8	4.9 (2,8-8,3)	0,001
P/F-förhållande, GCS-score, f/VT-förhållande	5,1	3,1-8,4	0.001
P/F-förhållande, GCS poäng	4.8	2.9-8	0.001
f/VT-förhållande, GCS poäng	4.9	2.9-8.5	0.001

CI = konfidensintervall; f = andningsfrekvens; GCS = Glasgow Coma Scale; OR = oddskvot; P/F = PaO2/FIO2; VT = tidalvolym

Trots detta förefaller det som om avvänjningsprediktorer hos generella intensivvårdspatienter, även om de bibehåller en viss prognostisk betydelse, inte är tillräckligt noggranna för att rättfärdiga användningen av dem inför de utmärkta data som finns för dagliga försök med spontan andning:
En randomiserad, blindad, kontrollerad multicenterstudie med 304 intensivvårdspatienter som dagligen undersöktes med avseende på syresättning, hosta och sekret, adekvat mental status och hemodynamisk stabilitet. Patienterna randomiserades till två grupper; i den ena gruppen mättes ƒ/VT men användes inte (n = 151), i den andra gruppen mättes ƒ/VT och användes (tröskelvärde på 105 andetag/min/L, n = 153). Mediantiden för avvänjningstiden var betydligt kortare i den grupp där avvänjningspredikatorn inte användes (2,0 vs 3,0 dagar, p = 0,04). Det fanns ingen skillnad med avseende på extubationssvikt, dödlighet på sjukhus, trakeostomi eller oplanerad extubation

.