Definition/Beskrivning

En popliteacysta, mer känd som Bakers cysta, är en vätskefylld svullnad som utvecklas på baksidan av knäet i popliteafossaområdet. Ganglier som är godartade cystiska tumörer, har sitt ursprung i synovialvävnad. Vanliga områden för cystor kan förekomma vid handled, hand, fot och knä.

Cystan kan utöva tryck på vissa anatomiska strukturer, i de flesta fall är den drabbade anatomiska strukturen popliteavenen. Vilket kan utvecklas till tromboflebit.

Kliniskt relevant anatomi

En Baker cysta är en förstorad bursa som normalt är belägen mellan det mediala huvudet av gastrocnemius och en kapselreflektion av semimembranosus, benämnd oblikt popliteal ligament. De två kraven för en cystbildning är den anatomiska kommunikationen och en kronisk utgjutning. Utgjutningar i knäleden kan fylla gastrocnemius-semimembranosus bursa med synovialvätska och om vätskeutflödet hindras av en enkelriktad mekanism förstorar gastrocnemius-semimembranosus bursa och ger upphov till en pseudocystisk kavitet, som kallas Bakercysta.

Epidemiologi /Etiologi

En Bakercysta, eller en popliteacysta, uppstår om det finns ett underliggande intraartikulärt problem med knät eller och inflammatoriska reaktioner, vanligen som ett resultat av att man förlorar kroppar som bildas vid tillstånd som artros, reumatoid artrit, gikt, korsbandsbrott, meniskbrott eller på grund av partiklar efter knäartroplastik, oftast från polyetylenföringen.

• Primär cysta: En expansion som uppstår oberoende av leden och det finns ingen knäskada.
• Sekundär cysta: En utbredning av slemsäcken som ligger mellan gastrocnemius- och semimembranosus-senorna: vätska tar sig fram genom den kanal som den normala slemsäcken kommunicerar med leden. Detta är den vanligaste förekomsten

Cystan kan variera i storlek, från en mycket liten (asymtomatisk) till en stor cysta men en förändring i storlek är mycket vanlig. Speciellt i mindre cystor kan det finnas ett septum som separerar semimembranosus- och gastrocnemiuskomponenten. Detta kan fungera som en klaffventil som gör att vätska kan komma in i en popliteacysta och inte ut ur den.
Det finns skillnader mellan en popliteacysta hos barn och hos vuxna. Hos barn finns det cystiska massor fyllda med gelatinöst material som utvecklas i popliteafossa, är vanligen asymtomatiska och är inte relaterade till intraartikulär patologi. Spontan upplösning sker vanligtvis, även om processen kan ta flera år. Hos vuxna förekommer Bakercystor ofta i kombination med andra intraartikulära patologier och inflammatoriska tillstånd.

Klinisk presentation

Symtomen kan omfatta

• vaga bakre smärtor
• svullnad och en massa i knävecket
• begränsat rörelseomfång
• stelhet i knäets baksida som ibland ökar vid aktivitet
• stramhet bakom knäet.

De flesta cystor återfinns på den mediala sidan av knävecket i bursa gastrocnemius-semimembranosus, men de kan återfinnas i bursa poplitea så massan kommer att återfinnas på den laterala sidan av knävecket. Det finns också några sällsynta fall där popliteacystor sträcker sig över- eller främre

Cystor kan variera i storlek från små, från kliniskt, asymtomatiska och inte palpabla, till stora massor som orsakar synlig svullnad av patientens knä. Cystans storlek eller smärta kan orsaka begränsningar i rörelseomfånget. Om cystan är stor kan den leda till mekaniska problem vid knäböjning och begränsning av rörligheten. i sällsynta fall finns det tecken och symtom på en meniskbristning som kan testas med McMurray-testet.

Popliteacystor kan ge tryck mot andra anatomiska strukturer. Kompression av den popliteala artären eller venen kan orsaka ischemi respektive trombos, medan kompression av tibial- eller peroneusnerven kan orsaka perifer neuropati.

En rupturerad cysta kan yttra sig i form av smärta i vaden eller till och med svullnad, den kan också ge en kliande känsla i vaden. Det är vanligare hos patienter med en inflammatorisk patologi än hos patienter med en degenerativ patologi.

Differentialdiagnos

Bakers cysta kan förväxlas med flera andra skador i knäet. Patientens anamnes samt den kliniska utredningen och bildgivningen möjliggör en korrekt differentialdiagnostik av sjukdomen:

Popliteacysta kan också förväxlas med lipom, vilket skulle innebära mindre motståndskraft mot trycket jämfört med en Bakercyste eller ett aneurysm som kan särskiljas genom dopplerutvärdering (ultraljud)

Som exempel på stödjande och negerande bevis för de möjliga diagnoserna kan nämnas:

Precis differentiering av patientens symtom kan lokaliseras genom ultraljud.

Om popliteacystan blir infekterad kan detta ofta resultera i en smärtsam massa bakom knät. I sådana fall kan det vara svårt att ställa en diagnos och den infekterade cystan kan misstas för en neoplasm. Cystan kan spricka (spricka upp) vilket resulterar i svår smärta i vaden, minskad rörelseförmåga vid ankeln och ge liknande symtom som en djup ventrombos (tydlig på ultraljud eller venogram).

Det är viktigt att diagnostisera en rupturerad Bakercyste tidigt för att bestämma bästa behandling och undvika komplikationer, såsom kompartmentsyndrom och för att skilja sig från:

• tromboflebit
• ett poplitealt aneurysm
• inflammatorisk artrit
• medial gastrocnemius strain
• mjukdelstumör eller muskelsår

Det måste beaktas, att popliteacysta sällan kan uppträda som en svullnad på den främre ytan av proximala tibia som en del av differentialdiagnoserna när man står inför en patient med en tidigare historia av en ipsilateral total knäartroplastik

Diagnostiska förfaranden

Den avbildande utredningen av knän med misstänkta popliteacystor kan inkludera vanliga röntgenbilder, artrografi, ultraljud och MRT. Tidigt i utvärderingen kan det vara användbart att ta vanliga röntgenbilder (som posteroanterior Rosenberg-, lateral- och patellofemorala axialvyer) för att upptäcka andra tillstånd som förekommer i samband med popliteacystor, t.ex. osteoartrit, inflammatorisk artrit och lösa kroppar. Dessutom kan lösa kroppar ses i en Baker-cysta på vanliga röntgenbilder.

I början användes direkt artrografi för att upptäcka popliteacystor. Direkt artrografi innebar intraartikulär injektion i knät med gas eller ett jodhaltigt kontrastmedel, följt av mobilisering av leden för att tvinga in kontrasten i cystan. Därefter användes röntgenbilder eller fluoroskopi för att upptäcka kontrastmedlets närvaro i cystorna. Nackdelarna med denna teknik är användningen av joniserande strålning och användningen av invasiva tekniker för att injicera kontrasten.

Fördelarna med ultraljud ger en ersättning av artrografi med ultraljud. Fördelarna är dess låga kostnad, icke-invasiv användning och avsaknaden av strålning. Den största nackdelen är att det är användarberoende. Ultraljud kan upptäcka Bakercystor nära 100 % men saknar möjlighet att skilja från andra tillstånd, t.ex. meniskcystor eller myxoida tumörer, det visualiserar inte heller andra tillstånd i knäet som ofta är förknippade med dessa cystor.

Guldstandarden för diagnos av Bakercystor och för att skilja dem från andra tillstånd förblir magnetresonanstomografi. Den gör det möjligt att bedöma mjukdelsavvikelser och har den extra fördelen att den är noggrann när det gäller att diagnostisera associerade ledsjukdomar så att hela spektrumet av relaterade sjukdomar är möjligt att bedöma

Tillstånd som meniskcystor skiljer sig lättare från Bakercystor med MRT än med ultraljud. Detta kan vara guldstandarden men är också en högkostnadsteknik, därför bör ultraljud övervägas som en screeningmodalitet om utvärdering av de intraartikulära strukturerna inte är nödvändig.

Bakercyste på axial MRT med kommunicerande kanal mellan muskeln semimembranosus och det mediala huvudet på muskeln gastrocnemius

Bakercyste på MRT, sagittalbild

Resultatmått

Resultatmått används för att fastställa och utvärdera de förväntade resultaten av den terapi/procedur som ska jämföras med de resultat som finns hos patienten.

1. Western Ontario and McCaster universities pain subscale (WOMAC): Är ett multidimensionellt instrument som mäter 17 funktionella aktiviteter. 5 smärtrelaterade aktiviteter och ledstelhetskategorier. Det mäter smärta och dysfunktion
2. Visuell analog skala (VAS): Den mäter smärta på en linje från 0 till 10. Från ingen smärta till extrem smärta. Det är lätt för patienten att markera hur mycket smärta han/hon har.T
3. Rauschning- och Lindgren-klassificeringen (RL): användes för att utvärdera resultatet och den terapeutiska effekten. Graderingen är från 0 till 3
4. Newcastle-ottawa-skalan(NOS): Är en enkel skala för att utvärdera kvaliteten på icke randomiserade kontrollerade studier

Undersökning

Medicinsk behandling

Ibland leder ingen behandling eller enkla stödåtgärder till spontan upplösning eller till en minskning av symtomen. Om detta inte sker kan invasiva och kirurgiska tekniker vara ett alternativ.

Den asymtomatiska popliteacystan blir ofta bättre och försvinner av sig själv med tiden. Om symtomgivande kan vila mildra smärtan som bursan orsakar, ta icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) för att lindra smärtan och begränsa rörelsen, alternera även med is.

Om smärtan kvarstår kan en efterföljande steroidinjektion med en lösning av bedövningsmedel och steroid rekommenderas, vilket kan lindra smärtan men inte förhindra att cystan återkommer. Det är bara en tillfällig lösning. av en popliteacysta av inflammatoriskt ursprung räcker det med att behandla den underliggande sjukdomen. När den underliggande sjukdomen inte behandlas kan Bakercystan komma tillbaka. Arthroskopisk undersökning bör utföras och alla patologiska tillstånd behandlas innan man överväger excision av en popliteacysta.

Cystan kan avlägsnas med kirurgi om den blir mycket stor eller orsakar symtom som obehag, stelhet eller smärtsam svullnad. Det finns tre kirurgiska tekniker tillgängliga för att behandla cystan: vanligt posteriort tillvägagångssätt, posteromedialt tillvägagångssätt och medialt intraartikulärt tillvägagångssätt. De två första teknikerna är tekniker där cystan ska avlägsnas. I den sista tekniken gör man en öppning i cystan och stänger den efteråt. Popliteacystan kommer så småningom att försvinna.

Fysioterapibehandling

En ismassage på 15 minuter var fjärde till sjunde timme minskar inflammationen. Behandlingen bygger på principerna R.I.C.E (vila, is, kompression och elevation) följt av vissa muskelkonditionerande övningar.

Ett rehabiliteringsprogram kan förbättra kontrollen av knäleden genom rörelseövningar. Det kommer att öka rörligheten i leden samt öka flexibiliteten. Sjukgymnasten kommer att ge ett rörlighetsprogram, ett program för att sträcka ut hamstringsmusklerna och ett samtidigt program för att stärka quadriceps som måste upprepas flera gånger om dagen. Detta kommer att resultera i mindre smärta efter cirka 6-8 veckor.

Det finns ett experiment som jämför ultraljudsstyrda kortikosteroidinjektioner med en horisontell terapi. 60 personer delades in i tre grupper, endast injektioner (grupp A), endast horisontell terapi (grupp B) och (grupp C) de fick både injektioner och horisontell terapi. Den horisontella terapin gavs med hjälp av en särskild kommersiell apparat, och de följde tillverkarens anvisningar. Patienterna i grupperna A och C hade en lägre smärtnivå efter en månad. Grupp C hade de lägsta VAS-poängen och grupp C fick också bäst resultat på WOMAC. I grupp B och C förbättrades också stiffness- och funktionshinderpoängen mest.

Klinisk slutsats

Bäckercyster har olika orsaker, därför är det svårt att hitta en lösning. De vanligaste behandlingarna är invasiva, såsom kortikosteroidinjektioner och NSAID eller kirurgi. När smärtan är värre kan en injektion hjälpa till att lindra smärtan. Det kan dock inte garantera att cystan inte kommer tillbaka. Ofta försvinner cystan av sig själv. Detta är dock inte alltid fallet. En patient som har mycket smärta från Bakercystan kan använda is eller NSAID för att minska smärtan. I detta skede finns det behov av mer forskning om fysioterapi, tillämpad på Baker-cystpatienter.

1. 1,0 1,1 1,2 Di Sante, L., Paoloni, M., Ioppolo, F., Dimaggio, M., Di Renzo, S., & Santilli, V. Ultraljudsstyrd aspiration och kortikosteroidinjektion av Baker-cystor vid knäartros: en prospektiv observationsstudie. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation.2010; 89(12): 970-975.
2. 2,0 2,1 2,2 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 Larking P. Causation review – meniscal cysts. Nya Zeeland: ACC; 2010.
3. Walter B. Greene, MD – redaktör. 2:a upplagan. Essentials of Muscluloskeletal Care. Avsnitt 6, Knä och underben – popliteacysta: 2001:397-398
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 Fritschy, D., Fasel, J., Imbert, J. C., Bianchi, S., Verdonk, R., & Wirth, C. J. The popliteal cyst. Knäkirurgi, sporttraumatologi, artroskopi. 2006; 14(7): 623-628.
5. 5.0 5.1 5.2 Bowen, D., Gill, J. R., Pulido, P. G., Melton, J. T. K., & Cross, M. An An Anteriorly Presenting ‘Wrap Around’Popliteal Cyst. Archives of Bone and Joint Surgery.2018; 6(5): 420.
6. 6,0 6,1 6,1 6,2 6,3 6,4 Herman, A. M., & Marzo, J. M. Popliteacystor: en aktuell genomgång. Orthopedics. 2014;37(8):678-684.
7. 7.0 7.1 Constantinou, M., & Vicenzino, B. Differentialdiagnostik av en mjukdelsmassa i vaden. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.2005; 35(2):88-94.
8. 8.0 8.1 Handy, J. R. Popliteacystor hos vuxna: en översikt. I Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2001; 31(2):108-118). WB Saunders.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Torreggiani, W. C., Al-Ismail, K., Munk, P. L., Roche, C., Keogh, C., Nicolaou, S., & Marchinkow, L. O. The imaging spectrum of Baker’s (poplitea) cysts. Clinical radiology.2002;57(8): 681-691.
10. 10.0 10.1 Frush, T. J., & Noyes, F. R. Bakercystor: diagnostiska och kirurgiska överväganden. Sports health.2015;7(4): 359-365.
11. 11.0 11.1 Di Sante, L., Paoloni, M., Dimaggio, M., Colella, L., Cerino, A., Bernetti, A., … & Santilli, V. Ultraljudsstyrd aspiration och kortikosteroidinjektion jämfört med horisontell terapi för behandling av knäartros komplicerad med Bakercystor: en randomiserad, kontrollerad studie. Eur J Phys Rehabil Med.2012; 48(4): 561-7.
12. Zhou, X. N., Li, B., Wang, J. S., & Bai, L. H. Kirurgisk behandling av popliteacysta: en systematisk genomgång och metaanalys. Journal of orthopaedic surgery and research.2016;11(1): 22.
13. Bandinelli, F., Fedi, R., Generini, S., Porta, F., Candelieri, A., Mannoni, A., … & Cerinic, M. M. (2012). Longitudinell ultraljudsundersökning och klinisk uppföljning av Bakercystorinjektion med steroider vid knäartros. Klinisk reumatologi. 2012;31(4):727-731.
14. Canoso, J. J., Goldsmith, M. R., Gerzof, S. G., & Wohlgethan, J. R. Foucher’s sign of the Baker’s cyst. Annals of the rheumatic diseases. 1987; 46(3): 228.
15. Westside-Medical. Baker’s Cyst Treatment Feat. Dr Blake Staker Westside-Medical. Tillgänglig från: http://www.youtube.com/watch?v=xjX9jBWXLkM
16. TheGVideo. Massage av bakers cysta. Tillgänglig från: http://www.youtube.com/watch?v=ETorNuyS4JA