Issue:

Prenumerera

Den föredragna revaskulariseringsstrategin för symtomatisk stenos i den gemensamma femoralartären är okänd. Endarterektomi av den gemensamma femorala artären har varit den föredragna behandlingen i många år, och förespråkarna har betonat dess genomförbarhet, säkerhet, hållbarhet och långsiktiga patenterbarhet. Endarterektomi är dock inte utan risker och komplikationer, inklusive infektion, systemisk skada, blödning och behov av reoperation. Den sammansatta komplikationsfrekvensen varierar mellan 10 och 15 % och 30-dagarsdödligheten varierar mellan 1,5 och 3,4 %.

Endovaskulär behandling av sjukdom i den gemensamma femorala artären (CFA) är ett attraktivt alternativ till kirurgisk revaskularisering, eftersom det undviker behovet av allmän anestesi och dess medföljande risker. Eftersom det inte krävs något kirurgiskt snitt är dessutom graden av periprocedural morbiditet och mortalitet, infektion, vistelsetid och återhämtningstid låg. Patienterna skrivs rutinmässigt ut hem samma dag som ingreppet.

Alla figurer har tillhandahållits av Michael S. Lee, MD, FACC, FSCAI; tryckta med tillstånd.

Data om endovaskulär behandling av CFA är begränsade, och de flesta centrerar sig på perkutan transluminal angioplastik (PTA) och stentning, ofta i kombination. De tillgängliga uppgifterna har gett blandade resultat, som varierar beroende på vilken typ av ingrepp som används. Framgångsfrekvensen för förfarandet varierade mellan 90 och 95 % och i en studie rapporterades en sammansatt komplikationsfrekvens på 6,9 %. Restenosfrekvensen var så hög som 28,7 % efter 1 år och 50 % efter 5 år, även om en större retrospektiv analys rapporterade att 83 % av patienterna förblev vid liv med bibehållen kärlgenomsläpplighet vid 1-årsuppföljning.

Kontroverser omgärdar implanteringen av stents i CFA, eftersom data har gett motstridiga resultat. Nackdelen med stentimplantation i CFA är risken att äventyra den djupa femoralartären, ett viktigt kollateralt kärl, samt att begränsa möjligheten att utföra endarterektomi i framtiden. Stentplacering var också en prediktor för återintervention och amputation. Stents har också en risk för frakturer på grund av den upprepade påfrestningen och böjningen i höftleden. En kohort med 36 patienter som genomgått stentbehandling rapporterade att endast en stentfraktur upptäcktes under en genomsnittlig uppföljning på 64 månader, men det fanns en restenosfrekvens i stenten på 28 %. Nyare stentar som den självexpanderande interwoven nitinolstenten (Supera Peripheral Stent, Abbott Vascular) kan vara ett attraktivt alternativ med tanke på att den är mindre känslig för stentfrakturer.

Med tanke på begränsningarna för stentning i denna kärlbädd är atherektomi ett alternativ för kalkhaltig CFA-sjukdom. Det har den potentiella fördelen att den förkalkade lesionen debulkeras och placket modifieras före PTA, företrädesvis med en läkemedelsbelagd ballong. Denna strategi kan minska behovet av stentning av CFA genom att minska dissektionsfrekvensen och samtidigt bevara möjligheten till framtida endovaskulär eller kirurgisk revaskularisering. Stentning skulle endast utföras på en bail-out-basis.

I en subanalys av CONFIRM-serien hade patienter som genomgick orbital aterektomi för CFA-sjukdom (n = 147) jämfört med ytlig femoral artärsjukdom (SFA; n = 1 508) färre angiografiska komplikationer (17 % vs. 24 %, P = 0,02), vilket troligen berodde på lägre dissektionsfrekvens (10 % vs. 15 %, P = 0,04). CFA- och SFA-gruppen hade liknande frekvens av flödesbegränsande dissektioner (4 % vs. 2 %; P = .17) och andel dissektioner som krävde stentning (35 % vs. 45 %; P = .39). I en kohort av 25 patienter som genomgick riktad aterektomi (Silverhawk, Medtronic) fanns det en procedurframgångsfrekvens på 96 %, en komplikationsfrekvens på 0 %, en 1 års restenosfrekvens på 11,8 % och en 1 års mållesionsrevaskulariseringsfrekvens på 4,8 %.

Slutsatsen är att den ideala behandlingen av CFA-sjukdom fortfarande är kontroversiell. Beslutet att behandla CFA-sjukdom med endovaskulär intervention bör baseras på kliniska och anatomiska egenskaper samt patientens preferenser. Även om procedur- och kortsiktiga resultat är lovande saknas data om långtidsresultat av endovaskulär behandling av CFA-sjukdom. En randomiserad studie som jämför endarterektomi med endovaskulär behandling med långtidsuppföljning behövs för att fastställa guldstandarden för CFA-sjukdom.

• Ballotta E, et al. Surgery. 2010;doi:10.1016/j.surg.2009.08.004.
• Bath J, Avgerinos E. Vascular. 2016;doi:10.1177/1708538115604929.
• Bonvini RF, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;doi:10.1016/j.jacc.2011.01.070.
• Bradbury AW, et al. J Vasc Surg. 2010;doi:10.1016/j.jvs.2010.01.073.
• Kuma S, et al. Circ J. 2016;doi:10.1253/circj.CJ-15-1177.
• Lee MS. Orbital aterektomi av förkalkade perifera arteriella lesioner. Presented at: CRT Scientific Sessions; Feb. 18-21, 2017; Washington, D.C.
• Linni K, et al. J Endovasc Ther. 2014;doi:10.1583/14-4699R.1.
• Nasr B, et al. Ann Vasc Surg. 2016;doi:10.1016/j.avsg.2016.07.088.
• Nguyen BN, et al. J Vasc Surg. 2015;doi:10.1016/j.jvs.2015.01.024.
• Siracuse JJ, et al. J Vasc Surg. 2016;doi:10.1016/j.jvs.2016.10.078.
• Siracuse JJ, et al. Vasc Endovascular Surg. 2014;doi:10.1177/1538574413508827.
• Wieker CM, et al. J Vasc Surg. 2016;doi:10.1016/j.jvs.2016.04.036.

• För mer information:
• Michael S. Lee, MD, FACC, FSCAI, är interventionell kardiolog och docent i medicin vid UCLA Medical Center. Han kan nås på 100 Medical Plaza, Suite 630, Los Angeles, CA 90095; e-post: [email protected].

Oppenbarhetsinformation: Lee rapporterar konsultverksamhet för Cardiovascular Systems Inc.

Next Gen Innovators