Inledning

Förlossning är den process genom vilken foster och moderkakaka förlöses från livmodern genom slidan. Det mänskliga förlossningsarbetet delas in i tre stadier. Det första stadiet är vidare uppdelat i två faser. Framgångsrik förlossning involverar tre faktorer: mammans ansträngningar och livmoderns sammandragningar, fostrets egenskaper och bäckenets anatomi. Denna triad kallas klassiskt för passagerare, kraft och passage. Kliniker använder vanligtvis flera modaliteter för att övervaka förlossningen. Seriella cervikalundersökningar används för att fastställa cervikal dilatation, effacement och fosterställning, även kallad station. Fosterhjärtövervakning används nästan kontinuerligt för att bedöma fostrets välbefinnande under hela förlossningen. Kardiotokografi används för att övervaka kontraktionernas frekvens och tillräcklighet. Sjukvårdspersonal använder den information de får från övervakning och cervixundersökningar för att fastställa patientens förlossningsstadium och övervaka förlossningens utveckling.

Initial utvärdering och presentation av förlossning

Kvinnor presenterar sig ofta själva till obstetrisk triage med oro för att förlossningen har börjat. Vanliga huvudbesvär är smärtsamma sammandragningar, vaginal blödning/blodshow och vätska som läcker från slidan. Det är upp till klinikern att avgöra om patienten är i arbete, definierat som regelbundna, kliniskt signifikanta sammandragningar med en objektiv förändring av cervikal dilatation och/eller effacement. När kvinnor först kommer till förlossningsavdelningen ska vitala tecken, inklusive temperatur, hjärtfrekvens, syremättnad, andningsfrekvens och blodtryck, mätas och granskas med avseende på eventuella avvikelser. Patienten ska placeras på kontinuerlig kardiotokografisk övervakning för att säkerställa att fostret mår bra. Patientens prenatala journal, inklusive obstetrisk historia, kirurgisk historia, medicinsk historia, laboratorie- och bilddata, ska gås igenom. Slutligen måste en anamnes om nuvarande sjukdom, en genomgång av system och en fysisk undersökning, inklusive en steril spekulumundersökning, äga rum.

Under den sterila spekulumundersökningen kommer klinikerna att leta efter tecken på membranruptur, t.ex. att fostervatten samlas i den bakre vaginalkanalen. Om klinikern är osäker på om membranruptur har inträffat eller inte kan ytterligare testning såsom pH-testning, mikroskopisk undersökning som letar efter ferbildning i vätskan eller laboratorietestning av vätskan vara nästa steg. Fostervatten har ett pH på 7,0-7,5, vilket är mer basiskt än normalt vaginalt pH. En undersökning med sterila handskar bör göras för att fastställa graden av cervikal dilatation och effacement. Mätningen av cervix dilatation görs genom att lokalisera det yttre cervixöppningen och sprida ut fingrarna i en V-form och uppskatta avståndet i centimeter mellan de två fingrarna. Effacement mäts genom att uppskatta den procentandel som återstår av längden på den förtunnade livmoderhalsen jämfört med den oförtunnade livmoderhalsen. Under livmoderhalsundersökningen är det också nödvändigt att bekräfta den närvarande fosterdelen. Ultraljud vid sängkanten kan användas för att bekräfta presentationen och placeringen av den fosterdel som presenteras. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt fall där fostret ligger i sätesläge på grund av de ökade riskerna när det gäller morbiditet och mortalitet hos fostret jämfört med foster med cefalisk presentation.

Hantering av normalt förlossningsarbete

Förlossningen är en naturlig process, men den kan avbrytas av komplicerande faktorer som ibland kräver klinisk intervention. Hanteringen av lågriskförlossning är en känslig balans mellan att låta den naturliga processen fortgå och samtidigt begränsa eventuella komplikationer. Under förlossningen används ofta kardiotokografisk övervakning för att övervaka livmoderns sammandragningar och fostrets hjärtfrekvens över tiden. Kliniker övervakar fosterhjärtspårningar för att utvärdera om det finns några tecken på fetalt lidande som skulle motivera ett ingripande samt om sammandragningarna är tillräckliga eller otillräckliga. Moderns livstecken tas med jämna mellanrum och närhelst det uppstår oro för en förändring av det kliniska tillståndet. Laboratorietesterna omfattar ofta hemoglobin, hematokrit och trombocytantal och upprepas ibland efter förlossningen om det sker en betydande blodförlust. Undersökningar av livmoderhalsen görs vanligen varannan till var tredje timme om inte oro uppstår som motiverar tätare undersökningar. Frekventa livmoderhalsundersökningar är förknippade med en högre risk för infektioner, särskilt om en bristning av membranen har inträffat. Kvinnor bör tillåtas att röra sig fritt och byta position om de så önskar. En intravenös kateter sätts vanligtvis in om det är nödvändigt att administrera mediciner eller vätska. Oralt intag bör inte hållas tillbaka. Om patienten förblir utan mat eller dryck under en längre tid bör intravenös vätska övervägas för att hjälpa till att ersätta förlusterna, men behöver inte användas kontinuerligt på alla förlossningspatienter. Analgesi erbjuds i form av intravenösa opioider, inhalerad lustgas och neuraxial analgesi hos dem som är lämpliga kandidater. Amniotomi kan övervägas vid behov för övervakning av fostrets skalp eller för att öka förlossningen, men rutinmässig användning bör avrådas. Oxytocin kan initieras för att förstärka sammandragningar som befinns vara otillräckliga.

Första skedet av förlossningen

Det första skedet av förlossningen börjar när förlossningen startar och avslutas med full cervikal dilatation till 10 centimeter. Förlossningen börjar ofta spontant eller kan induceras medicinskt på grund av en mängd olika maternella eller fetala indikationer. Metoder för att sätta igång förlossningen omfattar cervikal mognad med prostaglandiner, membranstripping, amniotomi och intravenöst oxytocin. Även om det kan vara svårt att exakt fastställa när förlossningen börjar, definieras förlossningen i allmänhet som att den börjar när sammandragningarna blir kraftiga och regelbundet utspridda med ungefär 3-5 minuters mellanrum. Kvinnor kan uppleva smärtsamma sammandragningar under hela graviditeten som inte leder till att livmoderhalsen utvidgas eller avtar, vilket kallas falskt arbete. Definitionen av förlossningens början bygger därför ofta på retrospektiva eller subjektiva uppgifter. Friedman et al. var några av de första som studerade förlossningsförloppet och definierade att förlossningen började när kvinnorna kände betydande och regelbundna sammandragningar. Han ritade cervikal dilatation över tiden och fastställde att normal förlossning har en sigmoidform. Baserat på analysen av hans förlossningsgrafer föreslog han att förlossningen har tre uppdelningar. Först ett förberedande skede som kännetecknas av långsam utvidgning av livmoderhalsen, med stora biokemiska och strukturella förändringar. Detta är också känt som den latenta fasen i förlossningens första stadium. För det andra, en mycket kortare och snabb dilatationsfas som också kallas den aktiva fasen i förlossningens första skede. För det tredje en bäckendelningsfas, som äger rum under förlossningens andra stadium.

Förlossningens första stadium delas ytterligare in i två faser, som definieras av graden av cervikal dilatation. Den latenta fasen definieras vanligen som 0 till 6 cm, medan den aktiva fasen börjar från 6 cm till full cervikal dilatation. Den presenterande fosterdelen börjar också sin process att engagera sig i bäckenet under den första fasen. Under hela förlossningens första stadium görs seriella cervikalundersökningar för att fastställa fostrets position, cervikal dilatation och cervical effacement. Cervical effacement avser livmoderhalsens längd i det främre-posteriora planet. När livmoderhalsen är helt uttunnad och ingen längd finns kvar kallas detta för 100 procent effacement. Fostrets station definieras i förhållande till dess position i mammans bäcken. När fostrets beniga framträdande del är i linje med moderns ischialrygga är fostret 0 station. Proximalt till ischialisryggen är stationerna -1 centimeter till -5 centimeter, och distalt till ischialisryggen är stationerna +1 till +5. Förlossningens första stadium innehåller en latent fas och en aktiv fas. Under den latenta fasen vidgas livmoderhalsen långsamt till cirka 6 centimeter. Den latenta fasen är i allmänhet betydligt längre och mindre förutsägbar när det gäller hastigheten på cervixförändringen än vad som observeras under den aktiva fasen. En normal latent fas kan pågå i upp till 20 timmar och 14 timmar hos nulliparösa respektive multiparösa kvinnor utan att betraktas som förlängd. Sedering kan förlänga förlossningens latenta fas. Livmoderhalsen förändras snabbare och mer förutsägbart i den aktiva fasen tills den når 10 centimeter och cervix dilatation och effacement är fullständiga. Aktivt arbete med snabbare utvidgning av livmoderhalsen börjar i allmänhet runt 6 centimeters utvidgning. Under den aktiva fasen vidgas livmoderhalsen vanligtvis med en hastighet av 1,2-1,5 centimeter per timme. Multiparasiter eller kvinnor med tidigare vaginal förlossning tenderar att uppvisa en snabbare dilatation av livmoderhalsen. Avsaknad av förändring av livmoderhalsen under mer än fyra timmar i närvaro av adekvata sammandragningar eller sex timmar med otillräckliga sammandragningar betraktas som att förlossningen har avstannat och kan motivera ett kliniskt ingripande.

Förlossningens andra stadium

Förlossningens andra stadium inleds med fullständig cervixdilatation till 10 centimeter och avslutas med förlossningen av det nyfödda barnet. Detta definierades också som bäckendelningsfasen av Friedman. Efter att cervixdilatationen är fullständig sjunker fostret ner i vaginalkanalen med eller utan mödrars tryckansträngningar. Fostret passerar genom förlossningskanalen genom sju rörelser som kallas kardinalrörelser. Dessa omfattar ingrepp, nedstigning, flexion, inre rotation, förlängning, yttre rotation och utdrivning. Hos kvinnor som tidigare har fött vaginalt, vars kroppar har acklimatiserat sig till att föda ett foster, kan det andra steget endast kräva ett kort försök, medan en längre tid kan krävas för en nulliparös kvinna. Hos parturienter utan neuraxialanestesi varar förlossningens andra skede vanligtvis mindre än tre timmar hos nulliparösa kvinnor och mindre än två timmar hos multiparösa kvinnor. Hos kvinnor som får neuraxialanestesi varar det andra förlossningsskedet vanligtvis mindre än fyra timmar hos nulliparösa kvinnor och mindre än tre timmar hos multiparösa kvinnor. Om det andra förlossningsskedet varar längre än dessa parametrar anses det andra förlossningsskedet vara förlängt. Flera faktorer kan påverka varaktigheten av det andra förlossningsskedet, bland annat fosterfaktorer såsom fostrets storlek och position, eller moderfaktorer såsom bäckenform, storleken på utdrivningsansträngningarna, komorbiditeter såsom hypertoni eller diabetes, ålder och tidigare förlossningar.

Förlossningens tredje stadium

Förlossningens tredje stadium inleds när fostret förlöses och avslutas med förlossningen av placenta. Separationen av placenta från uterusgränssnittet kännetecknas av tre kardinaltecken, bland annat ett blodflöde vid vagina, förlängning av navelsträngen och en globulär formad uterusfundus vid palpation. Spontan utdrivning av moderkakan tar vanligtvis mellan 5 och 30 minuter. En förlossningstid på mer än 30 minuter är förknippad med en högre risk för postpartumblödning och kan vara en indikation för manuellt avlägsnande eller annan intervention. Vid behandling av den tredje fasen av förlossningen används dragning av navelsträngen med samtidigt fundaltryck för att åstadkomma en snabbare placentaförlossning.