Klinisk betydelse

Identifiering av mänskliga kvarlevor

Alla människor på jorden har en identitet i livet; empatiska samhällen kräver att denna identitet erkänns även efter döden. När en person lämnar denna värld kan det finnas många angelägenheter, t.ex. penningaffärer och familjerelationer, som kräver uppmärksamhet. Humanitära orsaker till mänsklig identifikation är bl.a:

• Behovet av att myndigheterna återlämnar lämplig kropp till den närmaste i familjen
• Behovet av att människor med säkerhet får veta vad som hänt med en familjemedlem
• Behovet av att människor förstår omständigheterna. kring en familjemedlems död och markera med en lämplig ceremoni i slutet av en persons liv

Den rättsmedicinska odontologin spelar en central roll genom att presentera bevismaterialet från den orala och maxillofaciala regionen (inklusive tänderna), som kommer att användas i en rättslig miljö och erkännas av domstolen och det allmänna vetenskapliga samfundet för att på ett positivt och korrekt sätt skilja sanning från osanning. Rättsmedicinska identifieringar i allmänhet är till sin natur mångfacetterade grupparbeten som kännetecknas av en ömsesidig samordning mellan tjänstemän inom rättsväsendet, rättsmedicinska experter, t.ex. odontologer, antropologer, patologer, serologer, kriminaltekniker och andra konsulter som bedöms vara nödvändiga.

Den dentala identifieringen av en människa sker av olika orsaker och under olika omständigheter. Dödsoffer vid våldsbrott, bilolyckor, arbetsplatsolyckor, bränder etc. kan vara stympade i stor utsträckning, så att identifiering av familjemedlemmar inte är tillförlitlig eller önskvärd.

Individer som sedan länge är avlidna innan de upptäcks och personer som hittas nedsänkta i vatten är också visuellt svåra att identifiera. Bevis på identitet genom tandkonstruktioner har länge varit av central betydelse vid naturkatastrofer och katastrofer orsakade av människor och i synnerhet vid massdödsfall som vanligen är relaterade till flygkatastrofer. Tandidentifiering är fortfarande mycket viktig eftersom det saknas en omfattande databas för fingeravtryck.

Åldersbestämning baserad på tanddata

Åldersbedömning är en underdisciplin inom rättsmedicinska vetenskaper och är en nödvändig åtgärd i identifieringspraxis, främst när bevismaterial som rör den avlidne är oåtkomligt. En liten variation i tandutveckling och tandutbrott mellan individer har gjort tandskattningen av kronologisk ålder till en viktig teknik för åldersbestämning. Människans tänder följer en orubblig och förväntad utvecklingssekvens som börjar ungefär fyra månader efter befruktningen och fortsätter fram till mitten av det tredje levnadsdecenniet när utvecklingen av alla permanenta tänder är avslutad.

Åldersbestämning formuleras också baserat på graden av bildning av kron- och rotstrukturer, eruptionsstadiet och blandningen av primära och vuxna tänder. Det hjälper också till att identifiera om en individ har ett omfattande tandregister och om det finns unika egenskaper som karies, felplacering, överlappning, rotationer och restaureringar/fyllningar med olika material, diastema/gap och proteser/implantat etc.

Tänder är välkända för att vara den starkaste strukturen i hela människokroppen och är därför extremt hållbara och identiskt motståndskraftiga mot yttre påverkan som förruttnelse, eld, explosioner och kemikalier etc., vilket gör att de kan användas under en lång post mortem-period. Åldern kan bedömas utifrån tänderna med hjälp av flera tekniker som t.ex. tändernas utbrott, vilket är erkänt som en bra indikator på personens ålder. Andra förändringar som är märkbara med stigande ålder är tandlossning, parodontal sjukdom, sekundär dentinbildning och rottranslucens, resorption av rötter, rotrubbning, cementums apposition, färgförändring i krona och rötter.

Genom att analysera tandutvecklingen hos ett barn och därefter jämföra den med utvecklingstabeller/diagram kan man få en åldersbedömning i den pediatriska gruppen (inklusive foster och nyfödda barn). Slutsatserna är i allmänhet exakta till cirka plus eller minus 1,5 år. Grafiska tabeller som de som utarbetats av Ubelaker belyser tandutvecklingen från fem månader inutero till 35 år efter födseln och exemplifierar alla stadier av tandutvecklingen. Vissa odontologer förespråkar tillämpning av asparaginsyraracenisering och hävdar en noggrannhet på plus eller minus fyra år.

Under 1947 utvecklades en teknik baserad på strukturella tandförändringar av Gustafson. Enligt hans teknik finns det sex kriterier. Dessa inkluderar attrition, mängden recession i gingivan, sekundär dentinbildning, apposition av cementum, resorption och rotens transparens. Dessa förändringar specificerades med en förutbestämd poäng som sträcker sig från noll (0) till tre (3), och en ekvation sammanställdes för linjär regression som syftade till att beräkna åldern på en individ. Den uppnådda relationskonstanten var 0,98. Denna teknik betraktas som standard för uppskattning av människans ålder och har använts ända sedan den utvecklades. Den centrala bristen i Gustafson-metoden var att man fastställde jämlikhet för alla standarder för likvärdighet.

Kashyap reviderade Gustafson-systemet med hjälp av objektiva dimensioner och tog bort mått som recession av gingiva och resorption av roten. Han definierade en persons ålder genom att mäta det sekundära dentinet med hjälp av dess längd, vilket är utvecklingen av pulpakammaren, och genom att vidare komma åt roten för tjockleken på det cementum som bildats.

Det utvecklades dessutom avancerade metoder, som bland annat innefattar praxis för användning av svepelektronmikroskop och energidispersiv röntgenanalys (SEM-EDXA), en avancerad teknik för att skanna dentin för åldersbedömning. Samtida forskning från Storbritannien observerade att rotlängden används för att uppskatta åldern på en pediatrisk individ. En annan metod som utvecklats är känd som ASA-metoden (Average stage of attrition) som är ett kliniskt sätt att mäta förslitningen av kindtandshalsar; den mäter förslitningen av respektive kindtandshalsar och använder dem därefter i genomsnittsberäkningar.

Socioekonomisk status

Dentala restaureringar kan indikera en individs ekonomiska, regionala och rasmässiga bakgrund. Restaureringsmetoder som används i vissa länder eller regioner kan vara sällsynta eller inte användas i andra områden. En dyr restaurering kan indikera en persons ekonomiska status. Slitage- och fläckmönster kan tyda på arbets- eller personliga vanor som rökning.

Köns- och könsidentifiering

Många gånger utgör identifiering av kön/genus med hjälp av skelettrester ett problem för rättsmedicinare, särskilt när endast fragment av kroppen återfinns vid etniska undersökningar, biokemiska och kärnvapenburna bombsprängningar, missöden och utredningar av naturkatastrofer. Rättsmedicinska odontologer kan bidra till området genom att hjälpa andra experter att fastställa könet på kvarlevorna med hjälp av tänder och skallekarakteristika. Olika topografier hos tänderna, t.ex. kronans storlek, form och rotlängd, är fysionomier för olika kön. Det finns också skillnader i skallens mönster och egenskaper hos olika kön. Detta är en extra fördel för rättsmedicinska odontologer när det gäller att identifiera könstillhörighet hos avlidna kroppar. Förekomst eller icke-överensstämmelse av Y-kromatin och analys av deoxyribose nukleinsyra (DNA) kan bekräfta könsidentitet genom mikroskopisk undersökning av tänder.

Race Identification

Det har gjorts försök att fastställa i vilken utsträckning tandkronans morfologi kan användas för att fastställa förväntade former av biologiska släktskap bland människor. Inledningsvis visade antropologer och odontologer i Frankrike och Tyskland att vissa morfologiska varianter, som t.ex. antalet hörntänder på kindtänderna, skiljde sig åt mellan de viktigaste mänskliga raserna. Vår globala befolkning delas traditionellt in i tre olika kategorier, kaukasiska, mongoliska och negroida, av fysiska antropologer.

Kaukasisk: Det kaukasiska tandkomplexet omfattar:

• Den frånvaron av skott-formade framtänder
• Hög förekomst av bilaterala motvingar eller rak axiell orientering av de centrala framtänderna
• Frånvaron av premolära ocklusala tuberkler (emalj pärlor)
• Hög förekomst av Carabellis käpp
• Frånvaro av uttryck av protostyliden i den sjätte käppen och den sjunde käppen

Mongoloid:Mongoloid tandkomplex omfattar:

• Hög förekomst av skott-formade framtänder
• Enamelpärlor förekommer oftare på premolarerna
• Cuspus Carabelli eller tuberkel uppträder ofta i negativ form med gropar och spår

Facial rekonstruktion och ansiktsöverbyggnad

Om den efterföljandeMortem data inte ger upphov till den döda personens särskiljningsförmåga, är det obligatoriskt att återskapa personens yttre utseende under livet, särskilt ansiktsprofilen; Detta är den kriminaltekniska konstnärens skyldighet att använda tandprofilen för att rekonstruera ansiktet. Användningen av bilder/foton från tiden före döden för att dokumentera ansiktets överlagring av skelett- och tandfrakturer har varit användbar för att identifiera försvunna personer. Detta förfarande förutsätter att det finns lämpliga ante mortem-bilder/foton som visar tänderna. Ofta medför vinklingar och förstoringar problem med att placera och arrangera bilderna.

Andra metoder för identifiering av tänder

De två ovan nämnda förfarandena, jämförande identifiering och profilering efter döden, är de vanligaste metoderna för identifiering av tänder. Ytterligare nya och innovativa tekniker är dock nödvändiga i vissa fall. Oftast har tandprotesen en etikett med patientens namn eller unika identifieringsnummer eller till och med de senaste streckkodnings- och QR-kodningssystemen.

Också omärkta proteser som återfunnits från patienter kan anpassas till avgjutningar som gjorts och behållits av den behandlande tandläkaren eller laboratoriet, vilket underlättar jämförelsen. I identifieringssyfte är även andra tandtekniska anordningar, som t.ex. avtagbara ortodontiska tandställningar, användbara.

Rugoskopi/Palatoskopi

I rättsmedicinska odontologiska identifieringar spelar det stomatognatiska systemet en mycket viktig roll på grund av den oföränderliga anatomin hos tänderna, käkarna och tillhörande mjukvävnader. Under vissa förhållanden, om tänder saknas av någon anledning, har man förespråkat att använda palatinerugorna som en alternativ teknik för identifiering. Palatoskopi eller palatinal rugoskopi är det namn som används för att fastställa identiteten på en person genom att studera palatala ruggor. Palatala ruggor börjar utvecklas under de tre månaderna av det intrauterina livet från den förkalkade mesenkymala vävnad som omsluter benet. Det exakta arrangemanget, konfigurationen och orienteringen sker vid cirka 12-14 veckor av det prenatala livet och förblir robust tills de orala slemhinnestrukturerna återbildas efter personens död. De palatala rugorna uppvisar distinkta kännetecken som kan användas under förhållanden när det är svårt att känna igen en avliden person med hjälp av fingeravtryck och tandhårda vävnader.

Rugorna skyddas mot trauma genom sitt inre läge i huvudet och av tungan och den buccala fettkudden från värme. Forskning visar att ingen individs gom är identisk i sin bildning, arrangemang och inriktning och att gomavtrycket inte förändras under uppväxten; det förblir orubbligt och i ett och samma läge under hela livet. Därför betraktas denna metod som ett alternativt sätt att identifiera människor.

Läppavtryck (Cheiloskopi)

Rynkorna och spåren i labialslemhinnan (sulci labiorum) bildar ett distinkt mönster, känt som “läppavtryck”, och denna undersökning är känd som cheiloskopi. Det finns många förhöjningar och fördjupningar på den yttre läppytan. Dessa är unika för enskilda individer, precis som fingeravtryck. Ett läppavtryck visar en yta med synliga inslag av furulära linjer. Denna egenskap hjälper till att identifiera en individs kön.

DNA i forensisk odontologi

Tandvävnaderna är en utmärkt källa till DNA eftersom de är motståndskraftiga mot miljöangrepp som förbränning, nedsänkning, trauma och nedbrytning. Detta biologiska material kan utgöra den nödvändiga länken för att påvisa identitet när konventionella metoder för tandidentifiering misslyckas. Denna beviskälla blir alltmer populär bland forskare i och med framstegen med polymeraskedjereaktionen (PCR), en teknik som möjliggör DNA-amplifiering på en förvald plats. Antemortemprovet från vilken DNA-källa som helst, inklusive tandborste och hårborste eller blodprover, biopsi, kläder eller något annat individuellt föremål som har tillhört den bedragne, matchas här med det DNA som extraherats från en mänsklig kvarleva på katastrofplatser.

Om det genomiska DNA:t inte är tillräckligt koncentrerat för en slutgiltig identifiering finns mitokondrie-DNA (mtDNA) i ett stort antal kopior i varje cell och är mycket användbart. Studien av mtDNA är ett kraftfullt verktyg i rättsmedicinska fall om den maternella formen av mtDNA som matchar den avlidnes föräldrar och syskon och det inte finns någon antemortal jämförelseprovtagning.

Tandvätskor innehåller artspecifik antisera-information som kan hjälpa till att identifiera och skilja kvarlevorna av människor från icke-människor så länge som 12 månader efter offrets död. När de enda cellresterna återvinns från ben- eller tandfragment kan det vara möjligt att fastställa en individs könstillhörighet genom förekomsten eller frånvaron av BARR-kroppar eller könskromosomer.

Bitmärke

Mönstret i ett bitmärke är unikt, i likhet med fingeravtryck, röntgenbilder och DNA. Tänder används ofta som vapen under dödliga stridssituationer, t.ex. vid kamp på liv och död mellan angripare och offer. Tänderna kan vara den enda försvarsmetod som finns tillgänglig för ett offer för att tillfoga en angripare allvarlig skada. Mönstret av bettmärken kan, beroende på omständigheterna, finnas i livsmedel, andra föremål eller på själva attack- eller mordoffret. Det är också välkänt att sexuella angripare, inklusive sexuellt mord, våldtäkt och sexuellt utnyttjande av barn, ofta biter sina offer för att uttrycka dominans, raseri och animaliskt beteende. Tänderna är en viktig del av vår naturliga arsenal. När våldsamma övergrepp innebär att tänderna används som vapen kan de morfologiska och anatomiska egenskaperna hos bitmärkena vara användbara för att identifiera offret. Jämförelser av bettmärken omfattar tandbågens storlek och form, tandpositioner och individuella tandegenskaper. Storleken, formen och mönstret i de övre och nedre tandbågarna och de främre tändernas bettkanter anses vara unika för den enskilda individen. Huvudskälet till detta är sekvensen för framtändernas och baktändernas utbrott. Den resulterande tandkonfigurationen skapar ett mönster som är identifierbart jämfört med liknande mönster i bitna föremål, vilket avgör sannolikheten för att en viss person lämnar sitt “visitkort”. Det rör sig bland annat om mänsklig hud, kläder, kuvert, tuggummi, telefonlurar och mat. Bettmärken från människor är vanligast på offrets hud och kan finnas på nästan alla delar av människokroppen. Vid sexuella övergrepp biter man kvinnor i bröst och ben, medan bett på armar och axlar är vanligast hos män. Armar och händer får ofta bett när armarna hålls upp för att hindra en angripare från att attackera som en försvarsmekanism.

Tandskador kan variera från blåmärken till skrapsår och skärsår eller rivsår. Det är förvisso möjligt att åstadkomma tillräcklig kraft för att låta tändernas bitande kanter tränga in i de djupa hudlagren. När det går lång tid från skadan till upptäckten kan den diffusa karaktären hos kontusionerna och förändringarna i samband med skadorna ytterligare minska bevisningen; detta gäller särskilt levande bettoffer men även avlidna.

Non-mänskliga bettskador kan ibland förekomma på offren. Skillnaderna i inriktning och tändernas specifika morfologi skiljer vanligen djurbett från mänskliga bettskador. Djurbett leder ofta till hudskador, skjuvskador och öppna sår i stället för slagskador. Hundbett uppvisar karakteristiskt en smal främre tandbåge och består av djupa tandskador över ett litet område, och kanske är det det vanligaste icke-mänskliga bettet. Vid våldsamma bett är det mer sannolikt att en hund (eller andra köttätande däggdjur) orsakar en vävnadsavulsion hos en människa än hos en människa. Kattbett är små och runda med skarpa avtryck från hörntänder som beror på tändernas koniska form.

Dokumentation av bettmärkesbevis

Då de fysiska och biologiska bevisen från bettmärket snart försämras, ger fotografier den mest tillförlitliga informationen, bevarande och kräver noggrann dokumentation. Fotografierna kan vara svartvita eller i färg och måtten kan ingå i bilderna/fotona. Andra metoder för dokumentation är insamling av salivtvättar och lämpliga avtryck.

Mer än 80 % av världens befolkning utsöndrar vissa specifika ABO-antigen i sin saliv. Cellinnehållet i saliv har visat sig vara en lämplig källa till genomiskt DNA, vilket kan vara ett utmärkt hjälpmedel för att identifiera misstänkta missbrukare. Tekniken med dubbla svabbar används som protokoll för insamling av salivprover. Först tvättas tungans och läpparnas yta med lätt tryck och cirkulära rörelser med hjälp av en bomullspinne fuktad med destillerat vatten. Därefter samlas den återstående fukt som den första svabben lämnat kvar på huden upp med en andra torr svabbe. I rumstemperatur lufttorkas båda svabbarna noggrant i minst 45 minuter innan de lämnas ut för testning av rättsliga myndigheter.

En ytterligare teknik för att fånga bevis för bitmärken är det exakta avtrycket av den bitna ytan för att registrera eventuella oegentligheter i samband med bettning, t.ex. skärsår, skrubbsår osv. Polyeteravtrycksmaterial, vinylpolysiloxan, används vanligen för att registrera avtryck. Avtrycksmaterialet kan stödjas hårt med dental akryl eller gips; detta möjliggör noggrann registrering av hudens krökning.

Forensiska odontologer använder också avancerad teknik för att förbättra fotografiska bevis. Dessa avancerade tekniker omfattar elektronmikroskopisk skanning (SEM), analys av videoband och förbättring av datoriserade bilder.

Identifiering vid masskatastrofer

Tandidentifiering har alltid varit av central betydelse vid naturkatastrofer och katastrofer som orsakats av människor och i synnerhet vid flygrelaterade masskatastrofer. I en masskatastrofsituation är identifieringsprocessen densamma som vid rutinmässig tandidentifiering av en avliden, men förhållandena under vilka processen genomförs är mycket mer komplicerade. Konsekvenserna av massdödsfall är en stor utmaning för lokala myndigheter. De infrastrukturella skadorna inklusive sjukhus, transporter och kommunikationer försvårar återhämtningen är en annan stor belastad utmaning.

Fel i standardiseringen av tandläkarjournaler (vilket innebär att det kommer att finnas en stor variation av detaljer i antemortala och postmortala dokument), dåliga arbetsförhållanden, psykologisk stress, förmultning, lemlästning av mänskliga kvarlevor på en katastrofplats, komplicerar alla identifieringsprocesserna. Katastrofberedskap är en grundförutsättning för en korrekt hantering av dessa situationer. I dessa situationer måste man upprätta en hierarki bestående av ett antemortem-, postmortem- och försoningsteam för att identifiera de avlidna offren. Gruppledarna måste samordna arbetet med sambandsmännen. Resultaten meddelas till den identifieringsnämnd som leds av en befälhavare; operationen kräver lagarbete med experter från olika specialiteter. Endast om välutbildade nyckelexperter med val av lämpliga rättsmedicinska diagnostiska apparater kan identifiering av katastrofoffer lyckas. Den rättsmedicinska odontologen har en aktiv roll i alla faser av identifieringsprocessen som en viktig medlem av identifieringsgruppen. Mer förstörelse, fragmentering och mangling av människokroppar än någonsin tidigare kan vara en del av katastrofscenarier, vilket gör det mycket svårare att identifiera offren.

Den rättsmedicinska odontologen får hjälp av kunskap om platsen och utrustning för att snabbt kunna utföra ingrepp. Det är obligatoriskt att planera anläggningarna i förväg. Insatsområdet och omfattningen av den katastrofala effekten styr storleken och strukturen på det rättsmedicinska tandvårdsteamet. Utbildning och praktik inom olika områden av rättsmedicinsk tandvård på olika nivåer – administrativt, tekniskt, samordnande etc. – resulterar i en välutbildad grupp som har en stor potential att uppnå framgångsrika resultat vid behov. Dessa nya utmaningar möts av kriminaltekniska tandläkare som använder moderna vetenskapliga metoder för att identifiera dem. Nyckeln till en framgångsrik katastrofhantering är planering, organisation, samordning och övningar i katastrofhantering. Rättsmedicinska tandläkare har hjälpt till att lösa många storskaliga katastrofer. Tsunamin 2004 i Indiska oceanen är förmodligen det mest framträdande exemplet på att kriminaltekniska tandläkare har identifierat många offer. I Thailand identifierades nästan hälften av offren enbart med hjälp av tandtekniska metoder.

Organisationen för identifieringscentret delas in i underavdelningar, där rättsmedicinsk tandvård ingår som en underavdelning. Sektionen för rättsmedicinsk tandvård är vidare uppdelad i tre sektioner och leds av en gruppledare som ansvarar för identifieringscentrets verksamhet. Chefen för den rättsmedicinska tandvården har hela sektionens ansvar för att leda, underlätta, samordna och vara talesperson. Varje underavdelning för rättsmedicinsk tandvård bör ha en person utsedd att ansvara för underavdelningens verksamhet.

Våld i hemmet och barnmisshandel

Världshälsoorganisationen (WHO) har förklarat att våld är ett betydande och växande folkhälsoproblem i hela världen. Huvudsyftet med denna banbrytande deklaration var att hälso- och sjukvårdspersonal ska upptäcka och hantera fall av våld, inklusive misshandel av utsatta befolkningsgrupper, dvs. barn, äldre och kvinnor. WHO identifierar också fyra olika former av våld: fysiskt, sexuellt, psykologiskt och försummelse. I det orofaciala området kan alla typer av våld och övergrepp visa sig, och tandläkare bör därför vara oroliga för detta. Dessa manifestationer omfattar frakturer på främre tänder, frakturer på alveolarbenet, sår på labial- och buccalslemhinnan, sår på frenum och blåmärken på läppar, ansikte och hals. Skador i den oro-faciala regionen bör därför ge den behandlande tandläkaren rimlig misstanke. Misstankarna bör leda till utredning och rapportering, men rapporteringen bör vara väl genomtänkt.