Vad varje läkare behöver veta:

För vanliga sjukdomar i bröstväggen kan i stort sett delas in i tre kategorier: bröstväggstrauma, bröstväggsmassor och skolios.

Bröstväggstrauma

Bröstväggstrauma omfattar skador på bröstväggen och de intratoraxiska strukturerna. Bröstväggstrauma ses hos 30 procent av de patienter som presenterar sig med betydande trauma; de flesta av dessa fall beror på trubbigt thoraxtrauma. Penetrerande thoraxtrauma är mer sannolikt förknippat med intrathoraxskador än trubbigt bröstväggstrauma.

Flail chest är en instabil bröstvägg som kännetecknas av en paradoxal rörelse av en del av bröstkorgen under andning. Flail chest är en klinisk diagnos som förekommer i 10-15 procent av större brösttrauman. Den fladdrande delen av bröstkorgen kan medföra flera frakturer i på varandra följande revben, ett enda revben med flera frakturer eller costokondral separation. Dödligheten vid flail chest kan vara så hög som 50 procent och verkar vara högre hos äldre personer. Sannolikheten för att drabbas av en samtidig, allvarlig intrathoraxskada ökar avsevärt vid en flail chest.

Oppen pneumothorax är en direkt kommunikation mellan den yttre miljön och pleurarummet. Skador som släpper in luft i pleurarummet vid inandning och förhindrar att luften kommer ut vid utandning skapar en klaffventilmekanism eller ett sugande bröstsår som kan resultera i en spänningspneumothorax, mediastinal förskjutning och snabb klinisk dekompensation.

Andra bröstväggstraumanier kan innefatta frakturer på nyckelbenet, bröstbenet och skulderbladet.

Traumorisker hos barn är en av de vanligaste dödsorsakerna. Ett barns bröstkorg är mer följsam än en vuxens, så bröstkorgstrauma hos ett barn är mer sannolikt att leda till en intrathorakal skada. Den vanligaste orsaken till en revbensfraktur hos ett barn är en tillfogad skada; fyndet bör väcka frågan om en missbrukssituation, särskilt hos barn under tre år.

Bröstväggsmassor

Bröstväggsmassor, både godartade och maligna, är relativt ovanliga i klinisk praxis. Bröstväggen innehåller ett antal distinkta vävnader, bland annat hud, fett, muskler, ben, brosk, lymfkörtlar, blodkärl och fascia. Var och en av dessa komponentvävnader kan vara substratet för en godartad eller malign primär bröstväggsmassa.

Skolios

Ryggradens vinkling kan vara anterior-posterior (kyfos) eller lateral (skolios) i orientering. Svår kyfoskolios ger upphov till betydande revbensförvrängning och andningsstörningar. Kyfoskolios är idiopatisk i 80 procent och sekundär i 20 procent av fallen. Graden av respiratorisk funktionsnedsättning ökar med åldern eftersom bröstkorgen gradvis blir mindre följsam. Tre procent av befolkningen har skolios, men kvinnor drabbas mer än män i både förekomst och svårighetsgrad. Tio procent av ungdomar med skolios kräver behandling.

Klassificering:

Bröstväggstrauma

Pneumothorax är luft i pleurarummet. Dess utveckling kan kollapsa lungan, komprimera mediastinala strukturer och hindra venös återföring till hjärtat. En liten pneumothorax definieras som kollaps av mindre än en tredjedel av lungan, medan en stor pneumothorax innebär fullständig ensidig lungkollaps utan mediastinal förskjutning. Tensionspneumothorax definieras som en helt kollapsad lunga med kontralateral förskjutning av mediastinala strukturer och minskad venös återföring till hjärtat.

Hemothorax är blod i pleurarummet. Bröstkorgen kan innehålla så mycket som 3 liter vätska eller blod.

Frakturer på första och andra revbenet är allvarligare än frakturer på nedre revbenet på grund av den underförstådda ytterligare traumatiska kraften, som övervinner det skydd som ges av skulderbladet, nyckelbenet, överhuvudet och deras muskulära fästen. Frakturer på de nedre revbenen skadar ofta bukorgan som lever och mjälte.

Bröstväggsmassor

Primär godartade bröstväggsmassor inkluderar infektiösa massor, mjukdelsneoplasmer (lipom, fibrom, hemangiom, granulom, neurofibrom, elastom och desmoida tumörer), ben- och broskneoplasier (osteokondrom, kondrom, fibrös dysplasi och eosinofilt granulom, även känt som Langerhans cellhistiocytos).

Primära maligna bröstväggsmassor inkluderar maligna neoplasmer i mjukvävnad (liposarkom, leiomyosarkom, rhabdomyosarkom, malignt fibröst histiocytom och angiosarkom) och maligna neoplasmer i ben och brosk (solitärt plasmacytom, kondrosarkom, osteosarkom och Ewing sarkom).

Sekundära massor i bröstväggen inkluderar tumörinvasion från angränsande organ och metastaser från avlägsna organ.

Skolios

Idiopatisk skolios är den vanligaste typen av skolios, men neuromuskulära sjukdomar, medfödda missbildningar av kotorna och andra genetiska syndrom kan också ge upphov till kliniskt signifikant kyfoskolios.

Är du säker på att din patient har en bröstvägssjukdom? Vad ska du förvänta dig att hitta?

Bröstväggstrauma

Den initiala utvärderingen av traumapatienten börjar med bedömning av vitala tecken. Vid thoraxtrauma är onormala vitala tecken mer förutsägande för skadans allvarlighetsgrad än vad skadans mekanism är. De vanligaste fynden vid fysisk undersökning vid bröstväggstrauma är bl.a. ekchymoser, sår, grova deformationer eller skrubbsår, onormala andningsljud, smärta vid inandning och lokal ömhet vid palpation (vilket tyder på revbensfraktur).

Bröstväggens mjukvävnadsemfysem indikerar troligen skada på lungparenkymet, luftvägarna eller esofagus. Intrapulmonell shunt, missmatchning mellan ventilation och perfusion, skenor och hypoventilation till följd av dålig smärtkontroll kan leda till hypoxi. Dyspné, takypné, svullna halsvener, ensidig hyperresonans vid percussion, avsaknad av andningsljud och hypotoni är förknippade med spänningspneumothorax. Vid flail chest kan onormal eller paradoxal bröstkorgsrörelse, med eller utan muskelskena, ses. Tecken på mer komplicerade och allvarliga traumatiska bröstkorgsskador är bland annat dämpade hjärtljud och hjärtektopi.

Bröstväggsmassor

En noggrann anamnes av alla symtom som är förknippade med diagnosen bröstväggsmassa bör inhämtas. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt massans kronicitet, storlek och rörlighet samt eventuella andra associerade symtom, såsom smärta och dyspné. Patienterna märker ofta först massan i samband med ett sammanträffande trauma. Erytem, svullnad eller fokal ömhet vid en ny bröstväggsmassa kan tyda på en infektiös etiologi. Benigna bröstväggsneoplasier är i allmänhet rörliga och mjuka, medan maligna bröstväggslesioner tenderar att vara fasta, fasta och stora.

Skoliose

Mindre kurvor i ryggraden kan uppvisa avvikelser i axel- eller skulderhöjd eller asymmetri i midjemåttet. Ett framåtböjningstest kan avslöja asymmetri i bröstkorgen, ryggraden eller bäckenet. Testet innebär att patienten böjer sig framåt med fötterna ihop, benen raka och armarna fritt hängande tills bröstet är parallellt med golvet. När man observerar patienten bakifrån ses en asymmetrisk förhöjning av revbenen eller skulderbladet vid skolios. Den samtidiga användningen av en skoliometer kvantifierar ytterligare ryggradskrökningen.

Tänk på: det finns andra sjukdomar som kan efterlikna bröstväggsbesvär:

Bröstväggstrauma

Ockulta pneumothoraces kan uppstå efter en initial negativ lungröntgen. Andra betydande livshotande trauman kan förekomma i samband med bröstväggstrauma. Med undantag för spänningspneumothorax har hanteringen av dessa ytterligare skador i allmänhet företräde framför bröstväggsskador. Allvarliga intrathorakala skador är bl.a. aortaruptur, perikardietamponad på grund av hjärtmuskelskada, trakeobronchialrubbning, trauma på stora kärl, myokardrubbning och parenkymskada på lungorna. Diskrepanser mellan fysiska fynd och anamnesen, särskilt hos barn, motiverar en bredare klinisk bedömning och utvärdering.

Bröstväggsmassor

Strukturer som gränsar till bröstväggen, t.ex. bröstet, lungan, mediastinala vävnader och pleuran, kan vara källan till en massa, t.ex. via utbredning av en malignitet eller infektion. Bröst- och lungcancer är de vanligaste underliggande etiologierna. Metastatiska lesioner från avlägsna maligniteter, t.ex. karcinom och sarkom, kan också uppträda som bröstväggsmassor.

Skoliose

Differenser i benlängd kan skapa bäcken- och ryggradsasymmetri, vilket efterliknar en skolios.

Hur och/eller varför har patienten utvecklat en bröstväggsrubbning?

Bröstväggsmassor

Strålningsexponering av bröstväggen ökar patienternas risk för maligniteter i bröstväggen.

Vilka personer löper störst risk att utveckla en bröstväggsrubbning?

Bröstväggstrauma

Offer för trubbigt trauma, inklusive patienter som är inblandade i motorfordonsolyckor, övergrepp eller fallolyckor, löper stor risk att drabbas av trauma i bröstkorgen och bröstväggen. Passagerare i framsätet och passagerare som inte är fastspända löper större risk att drabbas av allvarliga trauman vid en bilolycka.

Ribfrakturer är särskilt vanliga hos äldre, och barn som befinner sig i en osäker hemmiljö eller som utsätts för misshandel löper större risk att drabbas av trauma, bröstkorgsväggsskador och revbensfrakturer. Barn löper större risk att få intrathoraxskador vid thoraxtrauma till följd av ökad följsamhet i bröstväggen. Ventilation med positivt tryck medför också en ökad risk för pneumothorax.

Massor i bröstväggen

Infektiösa massor i bröstväggen är förknippade med intravenöst drogbruk, användning av långvariga centrala venkatetrar och trauma.

Den genetiska bakgrunden till primära maligniteter i bröstväggen är komplex och ligger utanför ramen för det här kapitlet. Kvinnor som bestrålats för bröstcancer löper högre risk att utveckla strålningsinducerade bröstväggsangiosarkomer, och prevalensen ökar i takt med att bröstcanceröverlevnaden förbättras.

Skoliose

Skoliose kan drabba kvinnor och unga patienter med omogna ben allvarligare än vad den drabbar andra.

Vilka laboratorieundersökningar bör du beställa för att hjälpa till att ställa diagnosen, och hur ska du tolka resultaten?

Bröstväggstrauma

Arteriella blodgaser är till hjälp; onormala fynd inkluderar respiratorisk acidos i samband med hypoventilering och metabolisk acidos med systemisk hypoperfusion. En CBC kan visa minskat hemoglobin eller hematokrit vid blödning. Hemoglobinet kan vara högt initialt och sedan sjunka efter vätskeåterupplivning. Trombocytopeni kan ge patienten en högre risk för blödning.

En grundläggande metabolisk panel kan vara användbar för att utvärdera patientens syra-basstatus. BUN och kreatinin bör användas för att hjälpa till att fastställa intravaskulär volymstatus och njurfunktion. Förhöjt serumtroponin kan tyda på myokardskada eller kontusion. EKG kan påvisa kardiell ischemi eller hjärttrauma.

Bröstväggsmassor

Laboratorieundersökningar är i allmänhet inte särskilt användbara för att utvärdera bröstväggstumörer. Ett anmärkningsvärt undantag är mätning av monoklonala immunglobiner vid utvärdering av eventuellt solitärt plasmacytom. Alkaliskt fosfatas kan vara förhöjt vid osteosarkom. Förhöjd ESR kan ses vid Ewings sarkom.

Vilka bildundersökningar kan vara till hjälp för att ställa eller utesluta diagnosen bröstväggssjukdom?

Bröstväggstrauma

Bröstväggsröntgen är en del av den sekundära undersökningen vid utvärderingen av traumaoffer. Tolkningen bör inriktas på att utvärdera för pneumothorax, hemothorax och revbensfrakturer samt på en allmän utvärdering av lungor, pleura, revben, bröstben, nyckelben, klavikel, scapulae och aortaklyftan. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att bedöma om det finns ett vidgat mediastinum och en trakeal avvikelse. Röntgen av bröstkorgen är en tillräcklig radiografisk screeningundersökning för en traumapatient som verkar må bra och som inte har någon identifierbar livshotande skada. Röntgenbilder av bröstkorgen kan dock underskatta eller missa skador.

En datortomografi av bröstkorgen är känsligare när det gäller att upptäcka thoraxtrauma än en röntgenbild av bröstkorgen, särskilt när det gäller att skilja mellan bröstväggstrauma och parenkym- eller mediastinalskador. Ett ekokardiogram kan påvisa vätska i pleura- eller perikardialhålorna. På senare tid har bärbara ultraljudsapparater använts för att utvärdera om pneumothorax föreligger genom att bedöma hur de viscerala och parietala pleurorna sitter ihop. Bronkoskopi, esofagoskopi och angiografi är alternativa avbildningsmetoder som kan användas i specifika situationer.

Bröstväggsmassor

Röntgen av bröstkorgen utgör vanligtvis den första avbildningsmetoden vid utvärdering av en bröstväggsmassa. Tidigare röntgenbilder är särskilt användbara för att bedöma tillväxten av en bröstväggsmassa. Patologiska frakturer kan ses när tumörer involverar revbenen. Vid fibrös dysplasi skapar medullär ersättning av fibrös vävnad ett radiotransparent utseende på en röntgenbild.

En datortomografi och/eller MRT är vanligtvis nödvändig för att ytterligare utvärdera bröstväggsmassor. Som en allmän regel är CT bäst för visualisering. MRT definierar bröstväggens mjukvävnader bättre än CT-skanning. Maligna lesioner visar ofta lokal invasion i omgivande ben eller mjukvävnad.

Skolios

Röntgen av bröstkorgen underskattar vanligen omfattningen av lungsjukdom vid kyfoskolios. Den traditionella röntgenutredningen för skolios omfattar stående, full längd, postero-anterior och laterala bilder av ryggraden. Cobb-vinkeln beräknas från röntgenbilder som vinkeln mellan en linje som dras parallellt med den cefala änden av den översta kotan i ryggradskurvan och en linje som dras parallellt med den nedre delen av den mest kaudala kotan i kurvan. Flera kurvor och därmed flera Cobbvinklar kan observeras i en ryggrad.

Cobbvinklar är inte linjärt relaterade till graden av ryggradskrökning; en Cobbvinkel på 50 grader är förknippad med mer än dubbelt så mycket krökning som en ryggrad med en Cobbvinkel på 25 grader. Skelettets mognad (Risser-tecken) beräknas utifrån röntgenbilderna på grundval av förbening och sammansmältning av iliacapofysen. En poäng från 1 till 5 beräknas, där 5 motsvarar den högsta graden av skelettmognad.

Vilka icke-invasiva lungdiagnostiska undersökningar kommer att vara till hjälp för att ställa eller utesluta diagnosen av en bröstväggssjukdom?

Skolios

Lungfunktionsnedsättning sekundärt till allvarlig kyfoskolios är förknippad med minskad total lungkapacitet och vitalkapacitet. Den missmatchning mellan ventilation och perfusion som uppstår vid Cobbvinklar som är större än 65 grader kan leda till hypoxemi, med samtidig pulmonell arteriell hypertoni hos vissa patienter.

Vilka diagnostiska förfaranden kan vara till hjälp för att ställa eller utesluta diagnosen bröstväggssjukdom?

Bröstväggstrauma

Nåltorakostomi kan vara både diagnostisk och terapeutisk vid spänningspneumothorax, även om avsaknaden av luftrusning eller klinisk förbättring efter ingreppet inte utesluter diagnosen spänningspneumothorax. Nåldekompression kan vara en teknisk utmaning eller omöjlig hos överviktiga patienter med betydande mjuk vävnad i bröstväggen. Placering av ett bröstkorgsrör i samband med antingen pneumothorax eller hemothorax kan också vara diagnostiskt och terapeutiskt.

Bröstväggsmassor

För lesioner som är större än 3 cm, oavsett om de misstänks vara godartade eller maligna, utförs excisionsbiopsi för diagnos och behandling. För lesioner större än 3 cm, som medför betydande morbiditet vid resektion, erhålls en preoperativ vävnadsdiagnostik. Fina nålar för aspiration (FNA) är användbara för mindre, mindre oroande bröstväggsmassor. Förfarandet är relativt tekniskt enkelt och kan utföras på kontoret i samband med den första patientutvärderingen. Avsaknad av histologi och vävnadsarkitektur begränsar användningen av FNA när det gäller att skilja många benigna från maligna primära bröstväggtumörer.

Kärnnålsbiopsi och incisionsbiopsi är mer invasiva metoder som ger vävnad för histologi. Förfarandena utförs på ett sådant sätt att biopsispåret excideras helt och hållet vid tidpunkten för den slutgiltiga operationen. Patienterna kan tolerera en coreneedle-biopsi på kontoret, vilket påskyndar den diagnostiska processen.

Vilka patologiska/cytologiska/genetiska undersökningar kommer att vara till hjälp för att ställa eller utesluta diagnosen av en bröstväggssjukdom?

Bröstväggsmassor

För bröstväggstumörer ger patologin av tumören och nodal inblandning en diagnos, liksom grad, stadium, storlek och (eventuellt) prognos. För ett solitärt plasmacytom kan flödescytometri bekräfta cellernas klonala natur.

Om du bestämmer dig för att patienten har en bröstväggssjukdom, hur ska patienten hanteras?

Bröstväggstrauma

I samband med spänningspneumothorax avlastar framgångsrik nåldekompression spänningskomponenten och bör omedelbart följas upp av konventionell tubtoraxostomi för slutgiltig hantering. Tube thorakostomi kan vara allt som krävs för behandling av traumatisk pneumothorax eller hemothorax, och bröstkorgstuben avlägsnas när det inte finns några ytterligare tecken på luftläckage eller betydande vätskeavrinning. Ett kirurgiskt ingrepp kan vara nödvändigt vid fortsatt luftläckage, betydande pågående blödning eller ihållande pneumothorax eller hemothorax trots välplacerade bröstkorgsrör.

Öppen pneumothorax temporiseras genom att man placerar ett förband över bröstsåret och tejpar på tre sidor, vilket i praktiken skapar en enkelriktad ventil som lindrar spänningen och förhindrar inflöde av luft genom bröstväggen. Efter framgångsrik placering av bröstkorgsröret i det drabbade pleurarummet (på en plats som är skild från bröstväggssåret) kan förbandet över bröstväggssåret tejpas på alla sidor.

Ribfrakturer, särskilt när de är multipla, kan ge upphov till betydande smärta som försvårar andningen. Om spirometri med incitament begränsas av smärta kan patienterna ha nytta av intravenös och/eller epidural analgesi tills symtomen förbättras. Flail chest i samband med betydande paradoxala bröstväggsrörelser kan behandlas med kirurgisk stabilisering av revbensfrakturer (“rib plating”) för att återställa normal bröstväggsmekanik.

Bröstväggsmassor

Benigna bröstväggstumörer (vanligast kondrom, osteokondrom eller fibrös dysplasi) kräver excision endast om de är symtomatiska. Primära maligna bröstväggtumörer uppstår från ben och brosk (55 %) eller mjukvävnad (45 %). Hanteringen av dem beror på sjukdomens typ och omfattning, men omfattar vanligtvis en kombination av medicinska och kirurgiska behandlingar. Maligna tumörer kräver kirurgisk resektion (med undantag för plasmacytom), med avlägsnande av involverad ben- och mjukvävnad vid behov för att uppnå tydliga marginaler (1-2 cm marginal för låggradiga tumörer, 4 cm för höggradiga tumörer). Efter resektion är rekonstruktion av bröstväggen av avgörande betydelse för adekvat andningsfunktion, sårläkning och kosmos, och kan inbegripa nätimplantation och/eller vävnadsöverföring. Dessutom rekommenderar de flesta behandlingsregimer adjuvant kemoterapi och/eller strålning.

Skolios

Den framtida tillväxten bestäms av ålder och skelettmognad, samt menarkisk status hos flickor och förekomsten av ansiktshår hos pojkar. Vid lindrig kyfoskolios kan lungrehabilitering och icke-invasiv ventilation med positivt tryck vara till nytta för att behandla associerad respiratorisk dysfunktion.

Cobb-vinklar som är mindre än 20 grader kan i allmänhet observeras, medan Cobb-vinklar mellan 20 och 40 grader antingen kan stödjas eller observeras beroende på patientens ålder, den förväntade framtida tillväxten och vinkelns progressionshastighet. Cobb-vinklar som är större än 40 grader kan stödjas eller behandlas kirurgiskt, och de flesta patienter med Cobb-vinklar som är större än 50 grader kräver ett kirurgiskt ingrepp.

Kirurgisk behandling innefattar segmentell posteriort fixering av ryggraden. Målet med kirurgin är att stoppa utvecklingen av Cobb-vinkeln (med vissa patienter som i viss mån kan korrigera Cobb- och ryggradskurvningen).

Vad är prognosen för patienter som hanteras på de rekommenderade sätten?

Bröstväggstrauma

Prognos och utfall beror på skadans allvarlighetsgrad och omfattningen av samtidiga intrathorakala och extrathorakala (t.ex. huvudet, buken) skador. Isolerade revbensfrakturer läker nästan alltid inom sex veckor utan bestående funktionshinder. Multipla revbensfrakturer kan vara förknippade med andningsinsufficiens och lunginflammation sekundärt till skenor och underliggande lungkontusion.

Bröstväggsmassor

Benigna bröstväggstumörer återkommer sällan efter bred excision. När det gäller maligna bröstväggtumörer är histologisk grad och fullständig kirurgisk resektion oberoende prognostiska faktorer för sjukdomsfri överlevnad. Ålder, kön, symtom och tumörstorlek påverkar inte överlevnaden nämnvärt. Maligna primära bröstväggstumörer har en 5 års överlevnad på 60-70 procent; bättre resultat uppnås av multidisciplinära, subspecialiserade medicinska team.

För ett solitärt plasmacytom uppnås lokal kontroll hos över 90 procent av patienterna med enbart strålning; cirka 50 procent av patienterna utvecklas till multipelt myelom inom två år och kräver systemisk behandling. Övervakning efter behandlingen rekommenderas i två år för patienter med sarkomer. Isolerad metastasering till lungorna kan behandlas kirurgiskt.

Skolios

Mild kyfoskolios har en utmärkt prognos med enbart understödjande vård. Ungdomar som genomgår tandställning och använder tandställningen 23 timmar om dagen kan förvänta sig 93 procents framgång; patienter som använder tandställningen 8 timmar om dagen kan förvänta sig 60 procents framgång.

Kirurgiska patienter fusioneras framgångsrikt i 95 procent av fallen med korrigering av ryggradsvinkeln i 48-93 procent av fallen. Spinal krökning kan fortsätta att utvecklas efter skelettmognad, stöd eller kirurgi, så patienterna bör upprätthålla uppföljning med en ortopedisk kirurg.

Vilka andra överväganden finns för patienter med bröstväggsbesvär?

Bröstväggstrauma

Trauma-patienter har ofta ett antal olika skador av varierande svårighetsgrad, så det är viktigt att läkare som är utbildade i traumatologi sköter vården av dessa patienter.

Skolios

Ungdomar med skolios kan också ha psykosociala belastningar.