En cyklodialysklyfta är en sällsynt traumatisk eller iatrogent inducerad väg mellan den främre kammaren och det suprachoroidala utrymmet. Den uppstår genom att ciliarkroppskomplexets fästning vid skleralspurten bryts.1,2 Vinkelrecession uppstår däremot när ciliarmuskeln är sliten mellan de cirkulära och longitudinella lagren, men den longitudinella (eller meridionala) muskeln är fortfarande fäst.Så länge den partiella eller 360º cirkumferentiella cyklodialysleftet är öppet utan hinder är IOP lågt, vilket kan resultera i kronisk hypotoni med tillhörande komplikationer.

DIAGNOSIS

Typiskt sett är den första ledtråden till närvaron av ett cyklodialysleft ett lågt IOP, vilket kan försämra synen genom olika mekanismer. Det kan vara svårt att identifiera en cyklodialysisklyfta med hjälp av gonioskopi om det finns ett traumatiskt hyfem, hornhinneödem eller perifera anteriorsynechier som döljer klyftan eller om ögat är mycket mjukt med en grumlig främre kammare. Kirurgen bör överväga att utföra en intrakammaral injektion av en viskoelasti för att reformera den främre kammaren om den är ytlig för att visualisera klyftan. Wallace Alward, MD, har skapat en fantastisk utbildningswebbplats som innehåller gonioskopiska videor av cyklodialysespalter (http://www.gonioscopy.org/cyclodialysisCleft.html).

Nyare tekniker för att avbilda vinkeln är bland annat optisk koherenstomografi i främre segmentet (AS-OCT) och högupplöst ultraljudsbiomikroskopi (UBM).3,4 AS-OCT har fördelen av att vara lätt att använda, icke-invasiv och kontaktfri. Dessutom kan AS-OCT med högre upplösning än UBM visa hur ciliarkroppen lossnar från den sklerala sporren. UBM i kombination med B-scan ultraljud kan dock ge en bättre visualisering av ciliarkroppen och eventuell vätska i det suprachoroidala utrymmet. Om tekniken är tillgänglig kan läkaren utföra en endoskopisk utvärdering av vinkeln, vilket kan vara fördelaktigt när hornhinnan är mycket grumlig.5

HANTERING

När en klyfta har identifierats och dess utbredning lokaliserats kan den stängas med hjälp av olika medicinska, laser- eller kirurgiska tekniker (figur). Även i fall av långvarig duration kan omvänd hypotoni förbättra patientens synskärpa.4 För små klyftor, typiskt mindre än 4 klocktimmar, är det första ingreppet medicinsk behandling med ett topiskt cykloplegiskt medel, t.ex. 1 % atropin, i 6-8 veckor, ofta utan topiska steroider för att främja ärrbildning. Om klyftan inte stängs är nästa steg att använda en mycket energirikargonlaser för att framkalla inflammation. Denna teknik kombineras vanligen med fortsatt cykloplegi.Transskleral diatermi eller transkonjunktival kryoterapi kan uppnå samma ärrbildningseffekt utan att kräva snittkirurgi, och teknikerna har rapporterats i samband med intravitreal gas för intern tamponad.1,2,5

För stora klyftor eller klyftor som inte stängs med konservativ medicinsk behandling eller laserterapi är direkt cyklopekyklopeki genom en limbisk skleral klaff med partiell tjocklek det definitiva alternativet. Detta tillvägagångssätt har vanligtvis en hög grad av framgång. Med försiktighet för att undvika blödning kan kirurgen sy tillbaka ciliarkroppen till sclera eller irisroten till sclera för att stänga klyftan. Steven Vold, MD, har sammanställt en snyggt redigerad video på Eyetube.net som visar hur man stänger en klyfta genom att fästa små bitar av uvealvävnad på skleralväggen under en delvis tjock skleral klaff.

Alternativa kirurgiska tekniker använder sig av en kapselspänningsring eller en IOL.1,6,7 En kapselspänningsring i sulcus samt den stora haptiken hos en PMMA-lins drar nytta av det interna cerclaget genom att klyftan komprimeras mot sclera för att stänga den. Dessa nya tekniker är för närvarande endast beskrivna som fallrapporter och har inte studerats ingående.

Postoperativt, efter alla metoder för reparation av cyklodialys, är det viktigt att övervaka patienterna med avseende på IOP-höjningar, som är vanliga men som vanligtvis kan kontrolleras med medicinsk terapi.

RELEVANSEN AV CYKLODIALYSISKLEFTER FÖR SUPRACHOROIDALA SHUNTS

För närvarande finns det ett stort intresse för att utforma den ideala suprachoroidala shunten, antingen ab externo eller abinterno, som en ny typ av glaukomkirurgi som gör att man undviker en bleb. Målet är att skapa en kontrollerad cyklodialysklyfta för att shunta vätska från främre kammaren till det suprachoroida rummet utan att orsaka hypotoni. Denna idé har funnits i flera decennier och kan spåras tillbaka till Otto Barkan, MD, och hans kollegor som beskrev en fallserie av cyklodialys som glaukomkirurgi.8

Flera företag arbetar med suprachoroidala shuntar. Transcend Medical registrerar till exempel för närvarande patienter i sin registreringsgrundande kliniska Compass multicenter-FDA-studie av CyPass Micro-Stent (compassclinicalstudy.com). Det primära utfallsmåttet efter två år är en läkemedelsfri minskning av IOP med mer än 20 % från utgångsvärdet. Företaget räknar med 505 randomiserade försökspersoner som genomgår kataraktkirurgi.

KONKLUSION

Den kanske mest intressanta aspekten av cyklodialysfickor är att IOP ofta stiger snabbt när de stängs. Varför? När en klyfta är öppen kommer all vattenvätska ut genom den väg som ger lägst motstånd, så Slemmkanalen förblir troligen kollapsad, vilket resulterar i en övergående trabekulär dysfunktion. Att skapa en stor bypass till det suprachoroidala rummet kan därför äventyra flödet i det kvarvarande trabekelverket (som vid traditionell glaukominkisionskirurgi). Bör kirurgerna undersöka patienternas utflödesmöjligheter före och efter kombinerad katarakt- och utflödeskirurgi till suprachoroidalrummet? Varför är IOP inte ensiffriga med suprachoroidala stents när man ser så låga IOP med cyklodialysesplittar? Hur mycket fibros finns det i det suprachoroidala utrymmet? När mer fantasifulla data samlas in om suprachoroidala shuntar in vivo kanske kirurgerna kommer att lära sig att artificiellt skapa den ideala iatrogena cyklodialysklyftan.

Robert Chang, MD, är biträdande professor i oftalmologi vid Byers Eye Institute vid Stanford University i Palo Alto, Kalifornien.Han har inga ekonomiska intressen i den produkt eller det företag som nämns här.Dr Chang kan nås på (650) 724-3734;[email protected].

1. Ioannidis AS, Barton K. Cyclodialysis cleft: causes and repair. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(2):150-154.Review.
2. Ramulu P, Jun A. Cyclodialysis cleft after trauma. EyeNet Magazine. http://www.aao.org/publications/eyenet/200409/pearls.cfm. Accessed March 17, 2012.
3. Mateo-Montoya A, Dreifuss S. Anterior segment optical coherence tomography as a diagnostic tool forcyclodialysis clefts. Arch Ophthalmol. 2009; 27:109-110.
4. Hwang JM, Ahn K, Kim C, et al. Ultrasonic biomicroscopic evaluation of cyclodialysis before and after directcyclopexy. Arch Ophthalmol. 2008;126(9):1222-1225.
5. Reiss G. Cyclodialysis clefts: surgical and traumatic. In: Schacknow P, Samples J, eds. The Glaucoma Book. En praktisk evidensbaserad strategi för glaukomvård. New York: Springer-Verlag; 2010:871-875.
6. Malandrini A, Balestrazzi A, Martone G, et al. Diagnosis and management of traumatic cyclodialysis cleft.J Cataract Refract Surg. 2008;34:1213-1216.
7. Aminlari A, Callahan CE. Medicinsk, laser- och kirurgisk behandling av oavsiktlig cyklodialyssklyfta med hypotoni. Arch Ophthalmol. 2004;122:399-404.
8. Barkan O, Boyle SF, Maisler S. On the surgery of glaucoma: mode of action of cyclodialysis. Cal West Med.1936;44(1):12-16.