01 november 2007

10 min läsning

Spara

Issue: November 2007

LÄGG TEMA TILL EMAIL ALERTS

Få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på

Ange din e-postadress för att få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på .

Prenumerera

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio

Vi kunde inte behandla din begäran. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha detta problem, vänligen kontakta [email protected].
Tillbaka till Healio

Som kliniker som utför ledproteskirurgi är djup venös trombos (DVT) och en eventuell embolus och/eller ett post-flebitsyndrom (ihållande svullnad i den involverade nedre extremiteten) ett verkligt problem.

Det finns fortfarande ett spektrum av föreslagna behandlingar och mycket olika åsikter om avvägning av risker, kostnader och behandlingstid samt vilket som är det bästa medlet för att ge optimal patientvård.

Under min karriär har konsensus ändrats flera gånger när det gäller det bästa profylaktiska tillvägagångssättet för DVT. Det har förtjänat mycket diskussion, många artiklar och den fortsatta tillkomsten av nya behandlingar för att jämföra och kontrastera mot tidigare behandlingsstandarder.

Vi kan alla vara överens om de grundläggande frågorna i samband med detta ämne, men konsensus har varit ett rörligt mål i sökandet efter det ultimata tillvägagångssättet för DVT-profylax.

Vi vill alla minimera risken för våra patienter från de möjliga följderna av DVT och samtidigt minimera risken med de förebyggande behandlingarna. I den nuvarande medicinsk-juridiska miljön måste vi

visa att vi har övervägt alternativen och gjort våra val på grundval av vissa befintliga data, erfarenheter och litteratur. Eftersom de flesta av oss har svårt att avgöra vilket som är den bästa möjliga behandlingen har jag vänt mig till några experter, som råkar vara vänner, vars erfarenhet och åsikter om hur de hanterar DVT-profylax hos sina patienter jag respekterar.

Syftet med denna rundabordsdiskussion är att visa att det fortfarande finns ett helt spektrum av behandlingsalternativ, även bland experter. Låt mig erbjuda detta som en ansvarsfriskrivning för alla: varje paneldeltagare svarade på några kortfattade frågor och kan inte, inom ramen för detta format, presentera hela sitt tänkande i detta ämne. Den här diskussionen presenteras för att stimulera ditt tänkande och få dig att kritisera det du för närvarande använder i din patientvård. Om du vill ha mer slutgiltig information kan du gå vidare med ämnet i litteraturen samt med det som Orthopedics Today tidigare har presenterat på ORTHOSuperSite.com och i punkt- och kontrapunktsartiklarna i det här numret.

Douglas W. Jackson, MD
Medicinsk chefredaktör

Douglas W. Jackson, MD: Paul Lotke, MD, vilken specifik DVT-profylax använder du för närvarande i din patientvård?

Paul A. Lotke, MD: Jag använder aspirin, 325 mg två gånger dagligen, i sex veckor med början på operationsnatten för både total knäartroplastik (TKA) och total höftartroplastik (THA). De enda avvikelserna från detta protokoll gäller patienter som får kronisk warfarinprofylax för hjärtarytmier. Hos dessa patienter avbryter jag warfarinet fyra dagar före operationen och återupptar deras underhållsdosering natten till operationen. Den andra avvikelsen gäller de sällsynta patienterna med bevisad tidigare lungemboli (PE) eller kända trombofiler. Hos dessa patienter, som har en verklig risk för att aktivera sitt hyperkoagulabla tillstånd, använder jag ett heparin med låg molekylvikt (LMWH) från och med morgonen efter operationen. Hos de få patienter som har aspirinintolerans minskar jag dosen till 81 mg per dag.

Jackson: Du har länge varit en förespråkare av aspirin. Kan du formulera om dina tankar för våra läsare?

Lotke: Jag föredrar att använda aspirin eftersom det är säkert och ger samma skydd mot PE som de andra nuvarande alternativen. Warfarin är bra, eftersom det också har låga blödningsfrekvenser, men dos-responset är så varierande att det är svårt att hantera. LMWH:erna minskar risken för DVT, men inte för PE, och har en oacceptabel risk för stora blödningar. Förekomsten av ökade blödnings- och sårkomplikationer till följd av dessa medel har inte bedömts fullt ut och kan avsevärt försämra resultaten. I forskningspublikationer om dessa medel har man endast tittat på DVT som det primära resultatet. De har inte tittat på de andra resultat som är viktiga för kirurgen, t.ex. sårproblem, rörelse, infektion, analgesi och val av anestesi osv. När jag väger alla risker mot alla fördelar fortsätter jag att använda aspirin.

Kontraindikationerna för aspirin är få och mina enda undantag från användningen är de som anges ovan

Jackson: Tom Schmalzried, MD, vad använder du för närvarande i din praktik?

Thomas P. Schmalzried, MD: För närvarande ger jag Lovenox (enoxaparin natriuminjektion, Sanofi Aventis) för totala höfter, 20 mg 24 timmar efter operationen, sedan 40 mg en gång dagligen (qd) i tre veckor. För totala knän ger jag Lovenox 20 mg 24 timmar efter operationen och sedan 40 mg qd i 10 dagar. Av yrkesmässiga ansvarsskäl bygger mitt protokoll på rekommendationerna från American College of Chest Physicians (ACCP). Jag är inte glad över sårhematom, ekchymos, dränering och försenad sårläkning som definitivt är ett problem med alla injicerbara läkemedel, särskilt när det gäller knän (därav den låga första dosen). Jag anser att ACCP-analyserna inte på ett lämpligt sätt väger in de långsiktiga konsekvenserna av dessa sårproblem. Det är troligt att jag kommer att byta till rekommendationerna i American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) kliniska riktlinjer.

“Även om Coumadin är ganska effektivt, är bloduttag och övervakning av INR mer påfrestande för patienten.”
” David R. Mauerhan, MD

Jackson: Cliff Colwell, MD, vad har du gått igenom för att komma fram till ditt nuvarande system för profylax mot venös tromboembolism (VTE)?

Clifford W. Colwell Jr, MD: Det har samlats in utmärkta uppgifter sedan 1986, då NIH-konferensen om venös tromboembolisk sjukdom (VTED) hölls. De randomiserade studierna som utvärderar nyttan av modaliteten i förhållande till risken placerar fyra olika regimer på högsta nivå när det gäller effekt och säkerhet: de två godkända LMWH:erna, enoxaparin och dalteparin, fondaparinux och lämpligt doserat warfarin.

Jackson: Vilka är era nuvarande protokoll?

Colwell: Vi använder subkutant enoxaparin 30 mg var 12:e timme i 10 dagar med början morgonen efter operationen. Denna specifika regim används eftersom den är högt rankad och på grund av den rabatt som sjukhuset får i kostnad, på grund av att alla tjänster på sjukhuset använder enoxaparin för profylax och behandling. Patienter med mycket allvarliga risker, dvs. solid malignitet inom 5 år, återkommer för duplex ultraljud efter 10 dagar och fortsätter att behandlas med warfarin om duplex är positivt.

Kontraindikationer inkluderar:

• blödningsdyskrasi;
• allergi mot heparinprodukter;
• historia av heparininducerad trombocytopeni (HIT); och
• lyckad tidigare LMWH-profylax.

Vi använder denna profylaktiska regim på grund av resultaten av alla prospektiva randomiserade studier världen över som vägt förhållandet mellan risk och nytta och på grund av att enoxaparin är det mest använda läkemedlet världen över för profylax vid höft- och knäplastik. Vi använder profylax för att förebygga distal och proximal DVT, PE och dödlig PE. DVT har använts i profylaxstudier som en markör för PE och även om det inte är perfekt har vi för närvarande ingen bättre markör och studier har visat att markören för DVT har god specificitet, sensitivitet och noggrannhet.

För närvarande genomförs kliniska prövningar av orala direkta 10A-hämmare som inte kräver övervakning i fas III-studier eftersom fas II-studierna såg utmärkta ut. Jag har nyligen tittat på en ny bärbar kompressionsapparat.

Jackson: William Robb, MD, vad har du för erfarenhet av att komma fram till ett protokoll för en stor institutionell miljö?

William J. Robb III, MD: Under de senaste 15 åren har DVT/PE-profylaxprogrammet för patienter med total ledplastik vid Evanston Northwestern Healthcare (ENH) utvecklats för att effektivt minska förekomsten av DVT/PE. Den totala incidensen av alla postoperativa DVT/PE, symptomatiska och asymtomatiska, är mindre än 5 % med en incidens av dödlig PE

Målet med ENH:s nuvarande antikoagulationsprogram för DVT/PE-profylax efter THA eller TKA är att minimera incidensen av DVT och PE och samtidigt minimera de komplikationer som uppstår på grund av antikoagulationen och den resulterande postoperativa blödningen, baserat på den beräknade riskbedömningen.

Jackson: Hur bedömer du patientens risk och hur använder du den informationen?

Robb: Alla THR/TKR-patienter utvärderas preoperativt och stratifieras utifrån en preoperativ riskbedömning.

Lågriskpatienter har inga eller låga kumulativa riskfaktorer totalt sett.

Faktorer för en ökad kumulativ riskfaktorsumma är bland annat: åderbråck, kronisk venös stasissjukdom, ödem i de nedre extremiteterna, nyligen genomförd operation – 1 månad, nyligen genomförd eller avlägsen malignitet, fetma indikerad av ett BMI > 30, ökad ålder, användning av läkemedel, t.ex. födelsekontroller eller hormonbehandlingar, pågående eller nyligen genomförd inflammatorisk eller infektiös process samt pågående immobilitet.

Högriskpatienter har en hög kumulativ totalsumma av de tidigare nämnda faktorerna och/eller en historia av tidigare DVT/PE eller en familjehistoria av DVT/PE.

Alla patienter bedöms utifrån en kumulativ poäng av riskfaktorer och behandlas differentiellt med kombinerad mekanisk och farmakologisk profylax.

Alla lågriskpatienter får kompressionsslangar som sätts på båda benen och fortsätter under hela antikoagulationsperioden. Kompressionsstövlar placeras på det bruna benet intraoperativt och båda benen postoperativt under sjukhusvistelsen. Coumadin (warfarinnatrium, Bristol-Myers Squibb) påbörjas kvällen före operationen med målet att nå ett internationellt normaliserat förhållande (INR) på 1,5 till 2 vid tidpunkten för utskrivning från sjukhuset, vanligen på morgonen den tredje postoperativa dagen. Ofraktionerat, subkutant heparin används som en brygga med början 12 timmar efter operationen och fortsätter tills INR når 1,5. Antikoagulation med Coumadin bibehålls i 3 veckor för TKA-patienter och 6 veckor för THA-patienter.

Patienter med ökad risk får kompressionsslangar och kompressionsstövlar intraoperativt och postoperativt under sjukhusvistelsen. Postoperativt får patienter med ökad risk Coumadin på kvällen efter operationen med målet att nå ett INR på 1,5 till 2 vid tidpunkten för utskrivning, normalt på morgonen på postoperativ dag 3. LMWH används som överbryggning med början 12 till 24 timmar efter operationen och fortsätter tills INR når 1,5 till 2. Antikoagulation med Coumadin fortsätter i 3 månader efter operationen.

Högriskpatienter ses preoperativt i konsultation av kärltjänsten. Den preoperativa utvärderingen omfattar en utredning för identifierbar hyperkoagulabilitet och venös doppler av de nedre extremiteterna. Högriskpatienter får råd om de perioperativa riskerna. DVT/PE-profylax för högriskpatienter kan omfatta följande:

• preoperativ placering av ett IVC-filter;
• perioperativ LMWH som primärt antikoagulantia;
• intraoperativ och perioperativ mekanisk kompression;
• postoperativ venös doppler vid utskrivning från sjukhuset; och
• förlängd farmakologisk antikoagulering i 3 till 6 månader.

Alla lämpliga patienter erbjuds regional anestesi och mobiliseras från sängen så snart som möjligt efter operationen. Alla patienter får råd om riskerna för DVT/PE och riskerna för blödning vid farmakologisk antikoagulation. Sköra patienter eller patienter som är äldre än 80 år antikoaguleras noggrant, särskilt när Coumadin är det primära antikoagulantiumet.

Coumadin har använts främst för att den farmakologiska effekten inte är omedelbar (minskar risken för postoperativ blödning) och för att det är ett läkemedel som omfattas av Medicare-programmet. LMWHs har varit effektiva, men har haft en liten förekomst av idiosynkratiska perioperativa blödningar. Fram till nyligen har de inte täckts av Medicare.

Jackson: David Mauerhan, MD, vad föredrar du för profylax mot DVT i ditt protokoll för postoperativ ledplastik?

David R. Mauerhan, MD: Jag har profylaktiskt behandlat mina THA- och TKA-operationer på samma sätt under en längre tid nu. Jag använder Lovenox 40 mg dagligen, med början på postoperativ dag 1. Jag använder sekventiella kompressionsanordningar (SCD) på alla när de är på sjukhuset. Jag fortsätter med Lovenox i 14 dagar efter utskrivningen. I huvudsak får alla alltså 16-18 dagar med Lovenox. Om patienterna inte tål Lovenox på grund av tidigare heparininducerad trombocytopeni (HIT) eller om trombocyterna sjunker under 100 000, använder jag Coumadin – även om detta har varit mycket sällsynt enligt min erfarenhet. Efter Lovenox efter utskrivning ber jag patienterna att ta aspirin 325 mg dagligen i ytterligare en månad.

Jackson: Vad är några av anledningarna till att du föredrar Lovenox och några av dina farhågor?

Mauerhan: Jag använder Lovenox eftersom det är lätt att administrera och inte kräver någon större övervakning förutom trombocytkontrollen, och litteraturen visar att det är effektivt. Även om Coumadin är ganska effektivt också, är bloduttag och övervakning av INR mer påfrestande för patienten. Det finns också ett problem med att många patienter är subterapeutiska med INR och att det ibland finns en patient vars INR är för högt och orsakar sena blödningar. Lovenox följt av aspirin är relativt säkert och bekvämt för patienterna.

Alla patienter bedöms utifrån en kumulativ poängsättning av riskfaktorer och behandlas olika med kombinerad mekanisk och farmakologisk profylax.” William J. Robb III, MD

Det råder ingen tvekan om att Lovenox kan leda till fler perioperativa blödningar och lägre postoperativa hemoglobiner. Sårdränering måste hanteras aggressivt, även om det innebär att man måste avbryta sjukgymnastiken i flera dagar tills såret tätar. Om det fortsätter 7 till 10 dagar bör spolning och debridering utföras. Lyckligtvis för mig har detta varit mycket sällsynt. Man måste vara uppmärksam på trombocytnivån under sjukhusvistelsen. Om den sjunker bör man kontrollera att blodplättarna håller sig över 100 000. Vi har ett bra undervisningsprogram på sjukhuset och via kliniken för att hjälpa patienterna med denna process, vilket är viktigt för god följsamhet.

Jackson: Varför har de nuvarande SCIP VTE-riktlinjerna (Surgical Care Improvement Project, Venous Thromboembolism) accepterats av våra sjukhus för ortopedisk vård med mycket lite input från ortopediska kirurger? Vad kan vi göra som svar?

Mauerhan: Det verkar som om de nuvarande SCIP VTE-riktlinjerna integrerades i nästan alla sjukhusens rutinbeställningar av rädsla för att bli bestraffade av Centers for Medicare & Medicaid Services och kort därefter av de privata operatörerna. Som exempel har jag alltid varit fascinerad av Paul Lotkes tillvägagångssätt, och han har nu en serie på 3 000 patienter som stödjer hans ståndpunkt. Problemet är hur vi ska få ACCP och andra, t.ex. American Medical Association (AMA) Consortium, att titta på dessa alternativ till förändring? Det är upp till oss inom ortopedin, som en organiserad kraft, att driva på för att ändra de nuvarande riktlinjerna på grundval av evidens. Det är uppenbart att läkarna endast kommer att se DVT och PE som sin slutpunkt och de ser inte sårkomplikationer som är sekundära till blödning som vi gör. Det ligger utanför ramen för detta rundabordssamtal, men frågorna om optimal DVT-prevention för ortopediska patienter kommer att vara omstridda under lång tid framöver. Jag sitter med i AMA-konsortiet som representant för American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS) och jag vet att det finns en mekanism för att ändra riktlinjerna när det finns bevis för det, men det kommer att krävas en samordnad insats.

För mer information om DVT-profylax, se våra Point/Counterpoint-artiklar.

För mer information:

• Clifford W. Colwell Jr., MD, kan nås på Scripps Clinic Torrey Pines, 10666 N Torrey Pines Road, MS 116, La Jolla CA 92037; 858-554-8852; e-post: [email protected]. Han får institutionellt stöd från Astra Zeneca, Bayer Healthcare, Sanofi Aventis och Boehringer/ Douglas W. Jackson, MD, kan nås på Memorial Orthopedic Surgical Group, 2760 Atlantic Ave., Long Beach, CA 90806-2755; 562-424-6666; e-post: [email protected].
• Paul A. Lotke, MD, professor i ortopedisk kirurgi, University of Pennsylvania, kan nås på Delaware County Memorial Hospital, 510 Darby Road, Havertown, PA 19083, 610-449-0970, [email protected]. Han har uppgett att han är konsult för DePuy och Stryker.
• David R. Mauerhan, MD, kan nås på Carolinas Medical Center-Orthopedic Surgery, 1000 Blythe Boulevard, #503, Charlotte, NC 28232; 704-355-5982; e-post: [email protected].
• William J. Robb III, MD, kan nås på Evanston Hospital, Walgreen Building, 2650 Ridge Ave.., Suite 2505, Evanston, IL 60201; 847-570-2959; e-post: [email protected].
• Thomas P. Schmalzried, MD, associerad medicinsk chef, Joint Replacement Institute, 2400 S. Flower Street, Los Angeles, CA 90007; 213-742-1075; [email protected]. Han har ett konsultförhållande med DePuy, ett Johnson & Johnson-företag, och Stryker.

Referens:

• För mer information om AAOS riktlinjer gå till http://www.aaos.org/Research/guidelines/PE_summary.pdf; och http://www.aaos.org/Research/guidelines/PEWorkGroupApprovalFunding.pdf.