PDF of Nutrition 0811

Läkarkåren har varit intresserad av intravenöst administrerad näring sedan 1600-talet, men tillförlitliga källor för intravenöst administrerad näring etablerades inte förrän på 1960-talet. Som ung AT-läkare kämpade Stanley Dudrick, MD, för att rädda patienter som inte kunde få näring oralt eller via sondmatning, och han ägnade sig åt att hitta ett sätt att tillföra näring till patienter som saknade en fungerande mag- och tarmkanal.1 Han kunde visa att intravenös näring kunde stödja tillväxt och utveckling hos beaglevalpar. Han fortsatte att förfina sin näringslösning och började ge sin näringslösning intravenöst till utvalda mänskliga patienter.1

En annan utmaning var att hitta adekvat venös tillgång för administrering av den hypertoniska näringen. Dudrick fann att användning av kauterisering av subclaviavenen gjorde att näringsämnena snabbt kunde spädas ut i det centrala venösa systemet, vilket minskade sannolikheten för trombotiska komplikationer. År 1968 lämnade Dudrick ut en 36-årig patient med en icke-fungerande mag-tarmkanal till hemmet med sitt nyutvecklade intravenösa näringsstöd. Patienten hade metastaserad äggstockscancer i slutstadiet, men det var troligt att hon skulle dö tidigare av svält än av sjukdomsprogression. Näringsstödet i hemmet förlängde hennes förväntade livslängd och förbättrade hennes livskvalitet.

Utvecklingen av parenteral nutrition (PN) motverkade den länge rådande uppfattningen att näringstillförsel helt och hållet via venerna var omöjlig, opraktisk eller oöverkomlig. Möjligheten att tillföra näringsämnen till patienter som saknar en fungerande mag-tarmkanal räddade i slutändan liv som annars skulle ha gått förlorade på grund av undernäring.

De tidiga PN-formlerna bestod av dextros och proteinhydrolysat av antingen kasein eller fibrin, som senare ersattes med kristallina aminosyror. Intravenösa lipidinfusioner var inte tillgängliga förrän på 1970-talet. På 1980-talet blev intravenösa lipidemulsioner en kalorikälla. Samtidigt godkände FDA total parenteral nutrition (TPN), näringsinblandningar av fettemulsioner kombinerade med andra näringsämnen i en blandning. I dag är PN en komplex blandning av upp till 40 olika kemikalier eller näringskomponenter. Som med alla komplexa formuleringar kan stabilitets- och kompatibilitetsproblem uppstå. Felaktig sammansättning eller kontaminering kan leda till skador eller till och med dödsfall. Komplikationer av PN är bl.a. infektioner i venkatetrar, hepatobiliära sjukdomar och glukosstörningar. Komplikationer kan minimeras genom noggrant patientval. Den här artikeln tar upp de näringsmässiga fördelarna med PN och dess användning inom onkologin.

ENTERAL VS PARENTERAL NUTRITION

Specialized nutrition support (SNS) finns i två former: parenteral nutrition och enteral nutrition. Båda formerna används för att förebygga undernäring hos patienter som annars inte kan tillgodose det uppskattade näringsbehovet via den orala vägen.

Patienter med risk för undernäring som är kandidater för SNS upplever en ofrivillig viktnedgång på mer än 10 % under en 2- till 3-månadersperiod, väger mindre än 75 % av sin ideal- eller normalvikt, och laboratorietestresultat visar på ett prealbuminvärde på mindre än 10 mg/dL, eller har en historia av otillräckligt oralt intag i mer än 7 dagar.

Enteral nutrition ger nödvändiga näringsämnen till patienter som har en fungerande mag-tarmkanal men som inte kan få i sig näringsämnen oralt. Enteral nutrition kräver att man för in en matningsslang direkt till mag-tarmkanalen för att ge flytande näring via pump-, bolus- eller gravitationsmatning. Det rekommenderas för patienter där tillgång till GI-kanalen inte orsakar trauma.

Parenteral nutrition ger nödvändiga näringsämnen till patienter intravenöst och förbigår därmed en icke-fungerande GI-kanal. PN-formuleringen ger energi, vätska och olika läkemedel via perifer eller central venös åtkomst. PN rekommenderas för patienter som kan bli eller är undernärda och som inte är kandidater för enteral nutrition. Parenteral nutrition bör inte användas rutinmässigt hos patienter med intakt GI-kanal. PN är förknippat med fler infektiösa komplikationer, bevarar inte GI-kanalens funktion och är dyrare än enteral nutrition.

INDIKATIONER FÖR PARENTERAL NÄRING

American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) riktlinjer föreslår att patienter som inte kan, bör eller kommer att äta tillräckligt mycket för att bibehålla en adekvat näringsstatus och som har en potential att bli undernärda, är lämpliga kandidater för PN.2 Dessa patienter har misslyckats med försök med enteral nutrition med postpylorisk tubplacering. PN är också indicerat för patienter med korttarmssyndrom, särskilt om mindre än 150 cm tunntarm återstår efter operation och GI-fistel, utom när enteral access kan placeras distalt från fisteln eller om volymproduktionen är mindre än 200 ml/dag. Kritiskt sjuka patienter som inte kan få enteral näring och som inte kan få något genom munnen i mer än 4-5 dagar är kandidater för PN. Det påbörjas också hos cancerpatienter med behandlingsrelaterade symtom som påverkar det orala intaget (t.ex. mukosit, stomatit, esofagit) om symtomen varar i mer än 7 dagar (tabell 1). Parenteral nutrition tolereras inte väl vid allvarlig hyperglykemi, azotemi, encefalopati, hyperosmolaritet och allvarlig elektrolyt- och vätskeobalans, och den bör avbrytas tills förbättring observeras.

MACRONUTRIENTENS SAMMANSÄTTNING

Kolhydrater är den primära energikällan för människokroppen. Hjärnan och neurala vävnader, erytrocyter, leukocyter, ögonlinsen och njurmärgen kräver antingen glukos eller använder det företrädesvis. Basen i alla PN-lösningar är kolhydrater, oftast dextrosemonohydrat. Dextros ger 3,4 kcal/kg och finns i koncentrationer från 5 % till 70 %, där högre koncentrationer främst används för patienter med vätskebegränsningar.

Protein är nödvändigt för att upprätthålla cellstruktur, vävnadsreparation, immunförsvar och skelettmuskelmassa. Protein ges i form av kristallina aminosyror i en koncentration som varierar mellan 3 % och 20 %. Aminosyror ger 4 kcal/kg.

Aminosyrelösningar är vanligtvis en fysiologisk blandning av både essentiella och icke-essentiella aminosyror. Sjukdomsspecifika aminosyrelösningar finns tillgängliga och används främst vid njur- och leversjukdom. Patienter med nedsatt njurfunktion som ännu inte är kandidater för dialys löper risk för ackumulering av ureakväve när de infunderas med icke-essentiella aminosyror. Dessa patienter får endast essentiella aminosyror. Patienter med svår hepatisk encefalopati kan ha nytta av grenkedjiga aminosyror (BCAA). BCAA oxideras främst i muskeln, snarare än i levern, vilket bevarar hepatiska metaboliska vägar vid leversvikt. I allmänhet erbjuder sjukdomsspecifika aminosyrelösningar en ofullständig aminosyreprofil och bör inte användas i mer än två veckor.

Lipider i olja-i-vatten-emulsionskoncentrationer som varierar från 10 till 30 % ger fetter i PN. Lipidlösningar som för närvarande finns tillgängliga i USA innehåller långkedjiga triglycerider (LCT) i form av soja- eller safflorolja, äggfosfolipider som emulgeringsmedel, vatten och glycerol för att skapa en isotonisk lösning.

Integrering av lipider i IV-näringen förebygger brist på essentiella fettsyror (EFA). Lösningar som ger upp till 4 % av de totala kalorierna från linolsyra eller 10 % av de totala kalorierna från saffloroljebaserade emulsioner uppfyller det dagliga behovet av EFA. Patienter som får PN utan lipider, vanligtvis patienter med äggallergi, bör övervakas med avseende på EFA-brist. Överdriven håravfall, dålig sårläkning, torr och fjällande hud och laboratorietestresultat för en trien:tetraenkvot på mer än 0,2 är indikatorer på EFA-brist. Hos patienter med äggfosfolipidallergi kan olja appliceras på huden för att förebygga EFA-brist. Rekommenderad dosering är 2 till 3 mg/kg/d safflorfröolja i 12 veckor.

Från numret 01 augusti 2011 av Oncology Nurse Advisor

.