Kommentar
Kroniskt illamående och kräkningar är särskilt skadliga för diabetespatienter. Symtomen är inte bara stressande och obekväma, utan stör också den dagliga verksamheten och främjar försämring av den metabola kontrollen. Kräkningar är en källa till höga kostnader för sjukhusvistelse och vårdanvändning hos diabetespatienter.
Har A.M. gastropares?
Gastropares definieras av förekomsten av fördröjd magsäckstömning utan mekanisk obstruktion. Avvikelsen kan påvisas genom kvarhållen mat på bildundersökningar eller endoskopi efter en nattlig fasta eller, mer exakt, genom fördröjd clearance av radionuklid på en kvantitativ gastrisk tömningsstudie, vilket inträffade i det här fallet. Obstruktion i antropylorisk region, duodenum eller proximal tunntarm (t.ex. från magsårssjukdom eller tumör) måste uteslutas som orsak till försenad tömning. Detta åstadkoms vanligen med endoskopi, vilket gjordes för A.M., som verkligen har gastropares.
Tyvärr tillskrivs övre gastrointestinala symtom, särskilt illamående och kräkningar, alltför ofta gastropares, som då blir fokus för behandlingen. Gastropares förekommer både hos diabetiker och icke-diabetiker och har många orsaker. Försenad gastrisk tömning, liksom långsam transit i andra tarmorgan, verkar vara en av de gastrointestinala följderna av diabetes, men på grund av de många andra orsakerna är förhållandet mellan gastropares och markörer för framskridande diabetes (inklusive neuropati) endast blygsamt hos symtomatiska patienter. Så många som 40 % av icke-diabetiska patienter med funktionellt illamående och kräkningar och utan definierbar patologisk förklaring till symtomen har också fördröjd gastrisk tömning. Gastropares bör således betraktas som ett ospecifikt fynd vid diabetes och kan vara orelaterat till den metaboliska störningen.
Sambandet mellan symtom och fördröjd tömning är ännu mer prekärt i de flesta fall. Gastropares är vanligtvis asymtomatisk hos diabetespatienter. Den dåliga korrelationen mellan graden av symtom och graden av fördröjd tömning är känd, men dess erkännande har varit trögt, även inom det gastroenterologiska samfundet. Resultaten av behandlingsförsök har ytterligare underbyggt dissociationen.
Reguljär metoklopramidbehandling (Reglan) kan förbättra ihållande illamående och kräkningar hos diabetespatienter, men många kliniker är omedvetna om att dess effekter på magsäckstömning ofta är obetydliga efter så lite som två månaders kontinuerlig användning. På samma sätt kan de positiva effekterna av domperidon (Motilium) (ett annat dopaminantagonistiskt prokinetiskt medel som inte är godkänt för användning i USA) på kräkningar inte tillskrivas en förbättring av magtömningen. Båda dessa medel har centrala antiemetiska effekter som tycks förklara deras ihållande fördelar i klinisk praxis.
Ingen förändring av gastrisk tömning åtföljer spontan symtomlindring hos de flesta diabetespatienter som uppvisar kräkningar. Fyndet av gastropares bör därför inte begränsa utvärderingen av alternativa orsaker till illamående och kräkningar, och det bör inte heller nödvändigtvis tillskrivas diabetes eller begränsa interventioner till metoder som påskyndar gastrisk tömning.
Skulle en mer detaljerad neuropsykiatrisk utvärdering vara till hjälp?
Finnandet av tecken på perifer eller autonom neuropati kan ge stöd för en diabetisk etiologi till fördröjningen, men det skulle inte ge några andra direkta kliniska fördelar. Andra neurologiska symtom och fynd finns vanligtvis hos patienter med sjukdomar i centrala nervsystemet (CNS) som ger kräkningar (t.ex. malignitet, infarkt, infektion). Psykiatriska symtom på ångest eller depression är vanliga hos patienter med funktionellt illamående och kräkningar men har samma nebulösa roll i initieringen eller vidmakthållandet av dessa symtom som de har i andra funktionella gastrointestinala syndrom.
Det kan ändå krävas att aktiv psykiatrisk sjukdom löses upp för att symtomen ska kunna reduceras till en acceptabel nivå. Vid tvärsnittsutvärdering av diabetespatienter med gastrointestinala symtom (inklusive illamående och kräkningar) förutsäger psykiatriska symtom både närvaron och svårighetsgraden av somatiska symtom – i motsats till det dåliga prediktiva värdet för gastropares. Följaktligen kan åtminstone en ytlig psykiatrisk bedömning ha viktiga behandlingsimplikationer.
Vilka ytterligare behandlingsalternativ kan prövas?
Fokuseringen på fördröjd gastrisk tömning har gjort att många diabetespatienter med kroniskt illamående och kräkningar har blivit underbehandlade. “Prokinetiska” medel erbjuds vanligtvis först och kan vara fördelaktiga för vissa patienter. Men fördelarna är sannolikt inte begränsade till prokinetiska åtgärder. Som nämnts har metoklopramid och domperidon uttalade centrala antiemetiska effekter som är långvariga. Cisaprid (Propulsid), som nu har mycket begränsad tillgänglighet i USA, främjades på grund av sina prokinetiska egenskaper och har mer långvariga effekter på magsäckstömningen än andra substanser. Denna 5HT4-agonist påverkar emellertid också positivt den viscerala sensoriska inmatningen till CNS och har eventuellt genom denna mekanism varit effektiv hos icke-diabetiska patienter med funktionella symtom (med eller utan gastropares). Erytromycin har främst en prokinetisk verkan, men dess gynnsamma effekter vid diabetes är begränsade.
När prokinetiska behandlingsförsök är uttömda står kliniker ofta handfallna när det gäller alternativa terapier. Baserat på den tillgängliga informationen, särskilt det dåliga sambandet mellan gastropares och symtom, föredrar vi att hantera diabetespatienter på samma sätt som vi skulle hantera icke-diabetiska patienter med kroniska funktionella gastrointestinala besvär. Hos vissa patienter kan antikolinergika/antispasmodika, hur motsägelsefullt det än kan tyckas, vara till nytta. Andra konventionella antiemetiska medel (t.ex. proklorperazin , promethazin ) kan vara användbara, men är på grund av biverkningar mindre tilltalande för kronisk, daglig användning.
Antidepressiva medel, särskilt de tricykliska antidepressiva med låg daglig dos, kan vara särskilt användbara. Dessa läkemedel gynnar mer än 80 % av icke-diabetiska patienter med kroniska kräkningssyndrom som har misslyckats med andra tillvägagångssätt, och fördelarna är inte påtagligt relaterade till psykiatriska läkemedelsåtgärder. Preliminära uppgifter stöder en liknande effekt vid öppen användning av tricykliska antidepressiva läkemedel hos diabetiker. A.M. behandlades och bibehölls på nortriptylin (Pamelor), 50 mg/dag vid sänggåendet, med snabb och hållbar respons.
Tidigare antidepressiva medel, inklusive SSRI, kan verka genom en annan mekanism och har studerats mindre för denna indikation. Vi reserverar dem för patienter med aktiva ångest- och/eller depressionssymtom som kan störa behandlingssvaret.
Psykoterapi och beteendeinterventioner kan också ha en roll i refraktära fall. Implanterade elektriska magstimulatorer, som ursprungligen undersöktes som potentiella prokinetiska anordningar, undersöks nu aktivt hos diabetiker och icke-diabetiker med kroniskt illamående och kräkningar för deras gynnsamma effekter på visceral afferent (sensorisk) modulering snarare än gastrisk tömning.