I en monolog nyligen tog komikern James Corden upp sina problem med övervikt. Trots sina bästa ansträngningar sade han att han aldrig har kunnat kontrollera sin vikt och erkände att han har “bra dagar och dåliga månader”. Monologen var ett svar på en ledare i sändning av Bill Maher, som hävdade att fettskam behöver göra en comeback och utskällde de överviktiga för deras brist på självkontroll. Vem av dem hade rätt? Är de överviktiga skyldiga till sitt tillstånd?

Nej. Den senaste forskningen har visat att fetma i mycket stor utsträckning är kodad i våra gener. Studier av enäggstvillingar avslöjar faktiskt att arvbarheten för fetma ligger mellan 70-80 procent, en nivå som endast överträffas av längd och som är högre än för många tillstånd som människor accepterar att ha en genetisk grund. Även om det också har skett en allmän ökning av förekomsten av fetma under de senaste decennierna, är det den särskilda uppsättning viktreglerande gener som en person ärver som avgör vem som är mager och vem som är fet i 2019 års Amerika.

Kan det då vara så, som Maher antyder, att smala människor kontrollerar sitt behov av att äta och att de feta inte gör det? För dem som tror att smalhet är ett resultat av större självkontroll kan man tänka på fallet med en kraftigt överviktig fyraårig pojke i England, som vägde 80 pund. Efter att ha ätit en enda testmåltid på 1 125 kalorier (hälften av det dagliga intaget för en genomsnittlig vuxen) bad han om mer. Pojken hade en likadant drabbad åttaårig kusin som vägde mer än 200 pund. Båda barnen bär på en genetisk defekt som orsakar deras fetma och som finns i familjen. Den defekta genen kodar för adipocythormonet leptin, och barnen producerar det inte.

När de får leptininjektioner minskar dock deras aptit till det normala och de går ner enormt mycket i vikt. Pojken är i själva verket nu ganska smal. Dessa resultat bekräftar att biologiska faktorer spelar huvudrollen när det gäller att bestämma ens aptit undergräver den vanliga missuppfattningen att matintaget i första hand är under frivillig kontroll.

I normala människor utan leptinmutationer utsöndras hormonet av fettceller till blodomloppet och verkar sedan på specialiserade hjärnceller som reglerar aptiten. När mängden fett ökar ökar leptinproduktionen och matintaget minskar. När man går ner i vikt minskar leptin, vilket då stimulerar aptiten. Detta fysiologiska system fungerar på ett sätt som liknar en termostat (eller “lipostat”) som håller kroppsvikten inom ett relativt snävt intervall.

Detta system fyller en viktig evolutionär funktion genom att upprätthålla optimala nivåer av fettvävnad och på så sätt tillhandahålla en källa till kalorier när det inte finns någon mat att tillgå, vilket är en inte ovanlig företeelse under människans evolution. Den minskade rörligheten i samband med överskott av fett kan dock öka risken för rovdjur. Leptinsystemet verkar ha utvecklats för att balansera risken för att vara för smal (svält) och risken för att vara för fet (rovdjur). Alla däggdjurs vikt är faktiskt exakt reglerad – trots att endast människor någonsin har uttryckt en medveten önskan om att gå ner i vikt.

Specifika genetiska skillnader som predisponerar för fetma eller magerhet fortplantas sedan av det naturliga urvalet beroende på om svält eller rovdrift var den större risken. Varje individs vikt upprätthålls sedan stabilt av leptinsystemet med anmärkningsvärd precision. En genomsnittlig person tar in minst en miljon kalorier per år och håller vikten inom ett snävt intervall under årtionden. Kroppen balanserar kaloriförbrukningen med förbrukningen, och detta med en noggrannhet som är större än 99,5 procent – en noggrannhet som till och med är mycket större än den som finns på de etiketter som visar kaloriinnehållet i den mat vi äter.

Mutationer i hormoner är sällsynta och det finns bara några dussin patienter som inte producerar leptin. Så även om studier av dessa individer fastställer en roll för leptin för att kontrollera aptiten hos människor, är defekter i själva genen en mycket sällsynt orsak till fetma. Mutationer i den neurala krets som regleras av leptin är dock vanligare, inklusive mutationer i receptorn för leptin. Patienter med mutationer kan inte ta emot leptins signal och blir därför också massivt överviktiga. Men eftersom dessa patienter inte kan ta emot leptins signal är behandling med hormonet ineffektiv och dessa patienter kallas “leptinresistenta”.

Leptinreceptorn uttrycks i hypotalamus, en primitiv del av hjärnan som reglerar de flesta grundläggande biologiska drivkrafter, inklusive den grundläggande drivkraften att äta. I hypotalamus finns specialiserade neuroner som uttrycker leptinreceptorn och som reglerar aptiten. En typ främjar matintag; en annan neuronal population minskar matintaget. Leptin verkar genom att hämma den ena och aktivera den andra. I likhet med mutationer i leptinreceptorn orsakar mutationer i andra nyckelgener nedströms hypotalamus också fetma hos människor. Nya genetiska studier har visat att så många som 10 procent av de tydligt överviktiga barnen bär på mutationer i en eller flera av dessa enskilda gener. När Maher kategoriskt hävdar att “fetma inte är ett födelsefel” har han alltså (mestadels) fel.

Ett annat misstag som Maher och andra gör är att anta att drivkraften att äta är densamma för alla. Leptin reglerar intensiteten i matningsdriften. I dess frånvaro rapporterar patienterna att de inte kan kontrollera sin aptit och äter glupskt. En patient beskrev det som “hunger utan slut”, som liknar den hungrigaste man någonsin varit. Det är så leptinbristande människor känner sig hela tiden. Denna känsla verkar vara liknande för överviktiga patienter som går ner i vikt (t.ex. “The Biggest Loser”), varav majoriteten tar på sig vikten igen

I sin helhet verkar de gener som kontrollerar födointag och ämnesomsättning för att hålla vikten inom ett stabilt intervall genom att skapa en biologisk kraft som motverkar viktförändringar i endera riktningen. Dessutom är det så att ju större viktnedgång, desto större är den hungerkänsla som utvecklas. Så när de överviktiga förlorar stora mängder vikt genom medveten ansträngning slår deras kroppar tillbaka med kraft. Om du tycker att det är svårt att gå ner 15 kilo, föreställ dig hur det måste kännas att gå ner 50 eller 100!

Kan viljestyrka hålla tillbaka denna drivkraft på lång sikt? Bevisen säger att för de allra flesta människor är svaret nej. Ja, en relativt liten andel av patienterna upprätthåller en långsiktig viktminskning. Men “viljestyrka” är inte metafysisk, den är kodad i vår hjärnbark, där det medvetna tänkandet finns. Hur hjärnbarken framgångsrikt kommunicerar med hypotalamus varierar mellan individer. De exakta sätten som denna kommunikation sker på är ännu inte kända men är ett område som aktivt undersöks.

Det vi vet säger oss att om du är smal bör du tacka dina “magra” gener och avstå från att stigmatisera de överviktiga. En bred acceptans av den biologiska grunden för fetma skulle inte bara vara rättvis utan skulle göra det möjligt för oss att kollektivt fokusera på hälsa. Även en blygsam viktminskning, långt mindre än vad som skulle tillfredsställa Maher, kan förbättra hälsan och detta bör vara målet för överviktiga personer som lider av dess medicinska komplikationer.

Samtidigt som forskningen rör sig i riktning mot att utveckla effektiva terapier mot fetma är vi inte framme ännu. Under tiden måste vi ändra våra attityder och vända vårt fokus från utseende och till förbättrad hälsa. De överviktiga kämpar mot sin biologi. Men de kämpar också mot ett samhälle som felaktigt tror att fetma är ett skamligt, personligt misslyckande.