Subjektivt (Patientintag)

Patienter kan komma till kliniken med fot- och fotledsproblem av olika anledningar som kan innefatta smärta, svullnad, deformitet, stelhet, instabilitet och/eller onormal gång.

Patientintag

• Historia för det aktuella besväret:
  • Akut trauma? Oväntat uppkomst? Specifik mekanism för skadan (om tillämpligt)

Särskilda frågor (regionspecifik historisk undersökning)

• Förekomst av rygg- eller bensmärta? Är smärtan i ett dermatomalt område (dvs. smärta i fot och fotled kan hänvisas från ryggen)
• Förekomst av höft- eller knäsmärta? (dvs. smärta i fotled kan hänvisas från höften eller biomekaniskt påverkas av fotleden)
• Typ av skor, inklusive slitagemönster, ålder och korrekt utformning?

Övrig information

• Medicinsk historia (PMH): redan existerande medicinska tillstånd?
• Droghistorik (DH): eventuella relevanta mediciner?
• Social historia (SH): arbete/sport/hobbyer påverkade?

Undersökningar

• Radiologiska överväganden: eventuella tidigare röntgenbilder eller andra medicinska bilder?
• Andra undersökningar: nyligen utförda blodprov?

Röda flaggor

Röda flaggor är tecken och symtom som upptäcks i patientens anamnes och kliniska undersökning och som kan tyda på allvarlig patologi. Om allvarlig patologi misstänks är omedelbar remiss till en läkare indicerad och din oro bör noteras.

Röda flaggor som är specifika för utvärdering av fot och/eller fotled inkluderar:

• Bilateral pins and needles or numbness in the lower limb (LL)
• Bowel and bladder dysfunction (dvs, patienten kan inte känna sig själv när han går på toaletten)
• Inkontinens
• Paraestesi i ljumskregionen
• Pulsförlust i LL (kärlkompromiss)
• Oppenbar deformitet
• Positivt Babinski-tecken

Om allvarlig patologi inte är uppenbar, men patientens symtom är allvarligare än förväntat, kan det vara lämpligt att få råd från en erfaren terapeut om huruvida en A&E remiss är lämplig. Det bör noteras att skadans mekanism är ett viktigt övervägande. Om det t.ex. utövades en kraft genom benet, vilken var den och var den tillräcklig för att resultera i en fraktur på skenbenet eller lårbenet? Förlust av puls i foten kan tyda på kärlkompromiss.

Kliniskt resonemang – Vad säger anamnesen?

Att samla in värdefull information under anamnesen ger klinikern ledtrådar om vilken struktur som troligen är påverkad, vilket ytterligare vägleder den fysiska undersökningen. Skademekanismen är oerhört viktig eftersom den ger information om vilka krafter som gick genom vilken struktur och i vilken riktning. Detta ger ytterligare värdefull information om vilka vävnader/strukturer som sannolikt är utsträckta eller skadade (t.ex. kan en valguskraft tyda på en stukning av deltoidealligamentet, medan en varuskraft kan tyda på en skada på det främre talafibulära ligamentet (ATFL) och/eller det calcaneofibulära ligamentet (CFL)).

Den nedre delen av ryggen, som en källa till smärta i fotleden, bör uteslutas (såvida det inte finns en tydlig mekanism för skada på fotleden), eftersom fotleden kan vara en hänvisad smärtplats för båda dessa områden. Omedelbar svullnad och blåmärken tyder vanligtvis på betydande trauma och kan kräva röntgenbilder för att utesluta frakturer eller MRT för att undersöka ligamentens integritet.

Den information som samlas in under anamnesen bör ge klinikern en arbetshypotes att ta med i den objektiva undersökningen. Den fysiska undersökningen kommer att användas för att bevisa eller motbevisa arbetshypotesen.

Objektiv

Den objektiva undersökningen ger kvantifierbara mått för att utesluta vilka strukturer som är involverade samt för att omvärdera efter behandling för att följa framsteg/försämring.

Allmän observation (i stående ställning)

• Hållning – fotställning, bågställning
• Rörelsemönster – flexibilitet i vaderna (utan att subtalarleden/mellanfoten kollapsar), se funktionstester för andra
• Gånganalys – normal, gång på fotens insida och utsida, häl- och tågång, tandemgång, löpning (särskilt om löpning är en förvärrande faktor)

Funktionella tester

• Små knäböjningar
• Sittande till stående
• Squat
• Dubbel hälhöjning
• Springa
• Enkel benställning
• Enkel knäböjning
• Enkel hälhöjning
• Hopp
• Löpning
• Stjärnutflykt Balanstest

Inspektion &Palpation

Inspektion

• Deformiteter: Bönor, hammartårar, klotårar, förhårdnader etc.
• Effusion
• Muskelförslitning

Palpation

• Ledlinjer
• Mediala och laterala ligament
• Achillessena, peronei och andra extrinsiska muskler

Neurologisk bedömning

Om neurologisk patologi eller remiss från ländryggen misstänks ska en neurologisk bedömning utföras.

Reflexer

• Patellaligament (L3/L4)
• Achillessena (S1/S2)

Dermatomes

• L1 till S4

Myotomes

• L2 -. Höftböjning
• L3 – Knäextension
• L4 – Dorsalflexion
• L5 – Stortåextension ELLER 4 mindre tår utdragning
• L5/S1 – Knäflexion
• S1 – Plantar flexion ELLER fot eversion
• S2 – Tåflexion

Andra neurologiska tester:

• Plantarrespons (även känd som Babinski-respons)
• Clonus

Kärlbedömning

Om misstanke om nedsatt cirkulation föreligger bör klinikern palpera för att bedöma pulser i arteria dorsalis pedis. Det vaskulära systemets tillstånd kan också bedömas genom symtomens reaktion på beroendeställningar och höjning av de nedre extremiteterna.

Rörelsetestning

• Fullt AROM + övertryck för att rensa ländryggen, höften och knät
• AROM + övertryck & PROM: fotled, subtalarleden, mellanfoten, framfoten och tårna
• Specifik ledrörlighet: testa varje enskild led med ett glid och jämför med den kontralaterala sidan och med normalvärden
• Muskelstyrka och -längd i de nedre extremiteterna: Specifika muskler i vaden, glutealmusklerna, TFL och andra höftböjare proximalt
• Om man misstänker involvering av ländryggen: Om man misstänker involvering av ländryggen, Utför passiva intervertebrala mobiliseringar (PA spinösa processer & PA transversala processer)

Speciella tester

Speciella tester används för att bevisa eller motbevisa arbetshypotesen, samt för att identifiera dysfunktionella strukturer/vävnader. De omfattar följande:

• Ottawa ankelregler (för att avgöra om röntgen är indicerat för att utesluta fraktur)
• Belastningstest av fotledband
• Talar tilt test
• Anterior drawer of ankle
• Eversion. stress test
• Muskel test (för att bedöma funktionen hos de intrinsiska & extrinsiska musklerna)
• Silfverskiöld test
• Squeeze test
• Windlass test
• Impingement sign ankle
• Navicular drop test

Biomekanisk utvärdering

En fotbedömning kan användas för att klassificera fottypen samt för att identifiera möjliga etiologiska faktorer i samband med skador för att korrekt föreskriva terapeutiska åtgärder.

Detaljer finns på sidan Biomekanisk bedömning av fot och fotled.