Se avsnitt 4c, Jämlikhet, jämlikhet och politik på webbplatsen för mer information.
Några definitioner att komma ihåg:
Jämlikhet = likhet
Ojämlikhet = ojämlik
Jämlikhet = rättvisa
Ojämlikhet = orättvis eller orättfärdig
Ojämlikhet inom hälso- och sjukvården
Försök för att minska ojämlikhet inom hälsovården utgör en stor del av nyare och nuvarande hälsopolitik i Storbritannien. De är till stor del inriktade på att minska geografiska ojämlikheter (variationer) i hälsoresultat och tillhandahållande av hälsovård samt ojämlikheter som rör olika grupper i samhället.
Den omvända vårdlagen säger att tillgången till god medicinsk vård tenderar att variera omvänt med behovet av den i den befolkningsgrupp som betjänas.
Ojämlikheter i hälsovård är endemiska i samhället. Var en person föds påverkar hur länge han eller hon kommer att leva. Efter offentliggörandet av NHS Plan (2000) införde den brittiska regeringen ett nationellt mål som syftade till att minska ojämlikhet i hälsa genom att minska klyftan i fråga om ojämlikhet i hälsa, mätt i förväntad livslängd och spädbarnsdödlighet.
Med England Health and Social Care Act 2012 infördes för första gången lagstadgade skyldigheter för att minska ojämlikhet i hälsa, med särskilda skyldigheter som åläggs de kliniska beställningsgrupperna (CCGs) och NHS England .
Dessa organisationer måste ta hänsyn till behovet av att minska ojämlikhet mellan patienter när det gäller tillgång till och resultat av hälso- och sjukvårdstjänster och se till att tjänsterna tillhandahålls på ett integrerat sätt när detta kan minska ojämlikhet i hälsa.
Skillnader i hälso- och sjukvårdspraxis förekommer på många nivåer, från den enskilde yrkesutövaren till hälso- och sjukvårdsorganisationen och landet. Vissa variationer är motiverade med hänsyn till patientens önskemål eller underliggande tillstånd, medan andra inte är motiverade. Dessa kan klassificeras som obefogade variationer och kan delas in i tre typer:
- Effektiv vård: klinisk evidens stöder olika behandlingar
- Preferenskänslig vård: där alternativa giltiga behandlingsalternativ finns tillgängliga och variationer orsakas av att patienterna utövar sin valfrihet
- Utbudskänslig vård: variationer återspeglar den olika tillgången till alternativa behandlingsmetoder.
Mätning av ojämlikhet i hälsa kan uppnås genom:
- Mätning av hälsobehovet (mätning av efterfrågan genom bedömning av hälsobehovet – se avsnittet “Deltagande behovsbedömning”)
- Mätning av tillgången till hälso- och sjukvård (mätning av utbudet – se avsnittet “Mätning av utbud och efterfrågan”) användning av hälso- och sjukvården, t.ex. undvikbara intagningar, hinder för intagning, t.ex.t.ex. väntelistor, patienternas uppfattning om hälso- och sjukvården
- Mätning av hälso- och sjukvårdens kvalitet (se avsnittet “Principer för utvärdering”).
Ginikoefficienten anpassad från Världsbanken, 2008
Ginikoefficienten för ojämlikhet är ett vanligt förekommande mått på ojämlikhet och visas genom en Lorenzkurva över inkomstfördelningen. Lorenzkurvan (B) visar hur stor andel av den kumulativa inkomsten som en relativ andel av befolkningen åtnjuter – på kurvan nedan får 40 % av befolkningen 20 % av den totala inkomsten. Kurvan (A) är linjen för total jämlikhet där 40 % av befolkningen får 40 % av den totala inkomsten. Skillnaden mellan de två kurvorna, Gini-koefficienten, anger graden av ojämlikhet i fördelningen. En koefficient på 0 återspeglar fullständig jämlikhet medan 1 indikerar fullständig ojämlikhet.
Jämlikhet inom hälso- och sjukvården
Många faktorer påverkar hälsan, bland annat genetiska faktorer, vilket innebär att fullständig jämlikhet inom hälsan aldrig kan uppnås. Att jämlik hälsa kan betraktas som paternalistiskt eftersom det inte tillåter individuella preferenser, t.ex. valet att röka. I Aristoteles formella teori om fördelningsrättvisa skiljer man mellan vertikal och horisontell jämlikhet: horisontell jämlikhet avser jämlikhet mellan personer med samma vårdbehov, medan vertikal jämlikhet avser personer med ojämlika behov som bör få olika eller ojämlik vård.
i) Vertikal rättvisa – är ojämlik behandling av ojämlika och kan rättfärdigas på grundval av moraliskt relevanta faktorer, men moraliskt irrelevanta faktorer bör inte ligga till grund för tillämpningen av vertikal rättvisa:
|
Moraliskt relevanta faktorer: Behov |
Moraliskt irrelevanta faktorer: Ålder/kön* |
*om inte förmågan att dra nytta av dessa faktorer beror på dessa faktorer
ii) Horisontell jämlikhet – lika behandling av jämlikar
Det vill säga att vertikal jämlikhet kan rättfärdigas inom hälso- och sjukvård om moraliskt relevanta faktorer är tillämpliga. Moraliskt irrelevanta faktorer är dock inte skäl för att motivera vertikal jämlikhet.
Sjukvårdskommissionärer ställs ständigt inför beslut om jämlikhet, till stor del till följd av behovet av att prioritera och i slutändan ransonera hälso- och sjukvården för att anpassa den till budgetrestriktioner. I dag är det vanligt att kommissionärer tillämpar en politik för prioritering av en rättvis fördelning av hälso- och sjukvårdsresurser, som till stor del grundar sig på skillnaden mellan moraliskt relevanta och irrelevanta faktorer. Alla moraliska beslut kommer dock inte att tillfredsställa alla och därför bör alla beslutsprocesser om prioritering handla om att uppnå samförstånd och konsekvens snarare än att nödvändigtvis uppnå det rätta svaret.
- Tudor Hart J, 1971. The inverse care law, Lancet 696, pp405-12
- https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2015/12/hlth-inqual-guid-c…
- Pencheon et al. Oxford Handbook of Public Health practice, 2nd edition, chapter 6, s461.
- www.worldbank.org
- Wonderling et al, Introduction to Health Economics, OUP 2005
.