John J Chen, MD, PhD; Angela R McAllister, MD; Elliott H Sohn, MD
17 februari 2014
Huvudklaga: Sjukdomsbeskrivning: Nedsatt syn och ett centralt skotom på båda ögonen (OU)
Historia av nuvarande sjukdom: Patienten är en 43-årig man som presenterat sig med nedsatt syn och ett centralt scotom OU under de senaste 10 åren, vilket har blivit progressivt sämre. Han beskriver synen som att han har en suddig fläck i mitten av synen bilateralt. Patienten träffade en optiker för två år sedan och kunde inte refrakteras bättre än 20/40 på båda ögonen. Patienten har haft intermittent fotopsi på båda ögonen under de senaste två åren. Han förnekar att han har flytande syner.
Förra ögonhistoria: Inga
Sidig sjukdomshistoria: Depression
Läkemedel: Sertralin, fiskolja
Allergier: Inga
Familjehistoria: Icke bidragande
Social historia: Patienten arbetar som kock. Han röker inte och dricker inte alkohol.
Granskning av system: Alla negativa utom HPI
Okulär undersökning
Synskärpa
- Högra ögat (OD): 20/60
- Vänstra ögat (OS): 20/60
Pupiller: 5→3, ingen RAPD OU
Extraokulära rörelser: Full OU
Konfronterande synfält: Fullständig OU
Intraokulärt tryck:
- OD: 21 mmHg
- OS: 19 mmHg
Externt
Slitlampsundersökning
- Lid/fransar: Normala OU
- Konjunktiva/Sklera: Normal OU
- Cornea: Klar OU
- Förre kammaren: Djupt och lugnt OU
- Iris: Normal OU
- Lins: Klart OU
- Vitores: Normal OU
Dilaterad fundusundersökning
Optiska nerverna har ett förhållande mellan skål och skiva på 0,2 OU. Makula på båda ögonen har en gråaktig glans med ytliga kristaller, högervinkelvenoler och telangiectatiska kärl som är mer framträdande temporalt. Kärlen och den perifera näthinnan är normala OU. Det finns ingen bakre glaskroppsavlossning (Figur 1).
Ancillary Tests
Fundusfoton visar en gråaktig glans med ytliga kristaller, venulära kärl i den högra vinkeln och telangiektatiska kärl som är mer framträdande temporalt i makula på både höger (A) och vänster (B) öga (Figur 1).
Fluoresceinangiografi (FA) visar telangiektatiska kärl som omger fovean mer framträdande temporalt med läckage OU (figur 2).
Spektral domain optical coherence tomography (OCT) visar små foveala cystoida kaviteter i både höger (A) och vänster (B) ögon. Den centrala makulatjockleken är 331 mikron OD och 320 mikron OS (figur 3).
Autofluorescensavbildning visar en mild ökning av autofluorescensen i den foveala regionen i både höger (A) och vänster (B) öga (figur 4).
Figur 1. Fundusbilder visar ett gråaktigt skimmer med ytliga kristaller, högervinkelvenoler och telangiektala kärl som är mer framträdande tidsmässigt i makula på både höger (A) och vänster (B) öga.
Figur 2. Fluoresceinangiografi visar telangiektatiska kärl som omger fovean mer framträdande temporalt med läckage OU.
Figur 3: Spektral domän optisk koherenstomografi (OCT) visar små foveala cystoida kaviteter i både höger (A) och vänster (B) öga. Den centrala makulatjockleken är 331 μm OD och 320 μm OS.
Figur 4: Autofluorescensavbildning visar en ökning av autofluorescensen i den foveala regionen i både höger (A) och vänster (B) öga. Ett öga med normal autofluorescens visas för jämförelse (C).
Diagnos
Idiopatisk juxtafoveal telangiektasi, typ II (Macular Telangiectasia type 2 eller Mac Tel 2)
Diskussion
Idiopatisk juxtafoveal telangiektasi (IJFT), även känd som idiopatisk makulär telangiektasi, är en ovanlig sjukdom som kännetecknas av telangiektatiska kärl i den juxtafoveolära regionen på ett eller båda ögonen. Enligt Gass kan IJFT delas in i tre grupper baserat på fenotyp: typ I är vanligtvis en unilateral sjukdom som kännetecknas av parafoveal dilatation av kapillärer, mikroaneurysm, läckage och lipidavlagring; typ II är den vanligaste formen av IJFT och uppvisar vanligtvis bilaterala juxtafoveala telangiektasier med minimalt exsudat; typ III är extremt sällsynt och kännetecknas av ocklusiv telangiektasi. Denna översikt kommer att fokusera på IJFT typ II (macular telangiectasia type 2 eller Mac Tel 2).
Prevalensen av IJFT typ II är inte helt känd, men en stor studie uppskattade en prevalens på 1-5 av 22 062, medan en annan studie uppskattade att den kan vara så hög som 0,1 % i vissa populationer. Även om IJFT kan förekomma i alla åldrar är medelåldern för debut 55 år. Det finns ingen predilektion för kön och ingen känd predilektion för ras. Även om det finns några fallrapporter om enäggstvillingar med IJFT typ II som ger upphov till möjligheten av en genetisk komponent, finns det för närvarande inte tillräckligt med bevis från befolkningsstudier för att stödja ett genetiskt samband. Flera studier tyder på att rökning kan förvärra sjukdomen.
IJFT typ II är en bilateral sjukdom, men kan vara asymmetrisk och kan framstå som en unilateral process tidigt i sjukdomsförloppet. Patienterna presenterar sig ofta med klagomål på suddig syn, metamorfopsi eller paracentrala scotom.
De tidiga förändringar som ses vid IJFT typ II är bland annat parafoveal gråning av näthinnan, ytliga kristallina avlagringar, subfoveala cystoida håligheter, parafoveala telangiectasier och rätvinkliga kärl. Synskärpan minskar långsamt och är ofta förknippad med hyperplasi av det retinala pigmentepitelet (RPE). Hos ungefär en tredjedel av patienterna kan djup retinal neovaskularisering med retinala matare, subretinal neovaskularisering (SRNV), förekomma som en akut komplikation och kallas då den proliferativa formen. Den naturliga utvecklingen av sjukdomen resulterar i betydande synförlust hos majoriteten av patienterna med IJFT typ II. I en artikel av Watzke et al. utvecklade 15 eller 20 ögon antingen central RPE-hyperplasi eller SRNV med nedsatt syn på 20/70 eller sämre under 15 år.
Fundusfynd av IJFT typ II vid biomikroskopi kan vara subtila, särskilt tidigt i sjukdomsförloppet, och därför är avbildning med FA, OCT och fundusautofluorescens viktiga för att ställa diagnosen. FA framhäver de parafoveala telangiektatiska kärlen, som uppvisar tidig hyperfluorescens med läckage. Dessa är ofta mer framträdande temporalt i förhållande till fovea. OCT visar subfoveala cystoida utrymmen, vanligtvis utan cystoidt makulaödem. Vid mer långt framskriden sjukdom kan man på OCT se en störning av fotoreceptorerna och en atrofi av den yttre näthinnan. Fundus autofluorescens är patognenmonisk för MacTel II och visar en förlust av den fysiologiska hypoautofluorescensen – dvs. ökad autofluorescens – i fovea.
Patogenesen för IJFT typ II är oklar, men kan inbegripa avvikelser i de parafoveolära Muller-cellerna snarare än en primär avvikelse i de retinala kapillärerna. Muller-cellerna är viktiga för hälsan hos det retinala kapillärendotelet och den omgivande näthinnan. Det har postulerats att Mullercellsdysfunktion vid IJFT typ II resulterar i endoteldegeneration, vilket kan leda till retinal kapillärproliferation och telangiektasi. Som stöd för detta har perifoveal utarmning av Muller-celler setts på histopatologi hos patienter med IJFT typ II. De ytliga kristaller som ses hos patienter med IJFT typ II tros utgöra fotplattor av degenererade Muller-celler. Dessutom har det spekulerats att de utrymmen som ses på OCT vid IJFT typ II representerar vävnadsförlust från retinal degeneration, specifikt på grund av dysfunktion eller förlust av Muller-celler, snarare än vätskefyllda cystiska utrymmen.
En bättre förståelse av sjukdomsmekanismen vid IJFT typ II är viktig eftersom det fortfarande inte finns någon definitiv behandling för den synförlust som ses i den icke-proliferativa formen av IJFT II. Bevacizumab har visat sig vara effektivt vid behandling av SRNV i samband med IJFT typ II, men verkar inte konsekvent påverka förloppet eller de cystiska förändringarna i icke-proliferativ IJFT. På samma sätt misslyckades ranibizumab med att visa en funktionell fördel i en prospektiv interventionsstudie av patienter med icke-proliferativ IJFT typ II, även om det visades att det orsakade en signifikant minskning av näthinnans tjocklek och en minskning av läckage på FA. Orala kolsyreanhydrashämmare visades också orsaka en signifikant minskning av näthinnans tjocklek, men förbättrade inte synskärpan på ett signifikant sätt. Flera andra interventioner har prövats, bland annat fokal gridlaser, fotodynamisk terapi och intravitrealt triamcinolon, utan någon tydlig förbättring av vare sig de cystoida kaviteterna eller synskärpan hos patienter med IJFT typ II. Att hitta en effektiv behandling är viktigt eftersom majoriteten av patienterna med IJFT typ II utvecklar en betydande försämring av synen med tiden.
Vår patient framhäver alla de tidiga fynden av icke-proliferativ IJFT typ II, inklusive parafoveal gråning av näthinnan, ytliga kristallina näthinneavlagringar, kärl i den högra vinkeln och parafoveala telangiektasier (figur 1). FA framhävde ytterligare de parafoveala telangiektasierna, som uppvisade framträdande läckage och färgning av näthinnan (figur 2). OCT visade karakteristiska subfoveala cystoida utrymmen (figur 3). Slutligen visade fundus autofluorescens en mild ökning av foveal autofluorescens som överensstämde med IJFT typ II (figur 4). Lyckligtvis visade vår patient inga tecken på mer avancerad sjukdom, inklusive inga tecken på hyperplasi av retinalt pigmentepitel eller SRNV. Patienten började initialt med PO methazolamid 50 mg bid och uppvisade en minskning av makulatjockleken inom 1,5 månaders behandling (figur 5). Han byttes sedan till PO acetazolamid sekundärt till försäkringen och hade en fortsatt minskning av makulatjocklek och subfoveala cystor under det följande året trots att han bara tolererade 125 mg bid (figur 5). Det fanns också en mild icke-signifikant förbättring av synskärpan till 20/50 OD och 20/40 OS vid den senaste uppföljningen.
Figur 5: Spektraldomän optisk koherenstomografi (OCT) visar subfoveala cystliknande utrymmen OU vid baslinjen. Kartan över näthinnans tjocklek visas till höger (CMT = 331 μm OD, CMT = 320 μm OS). Efter 1,5 månaders metazolamid minskade makulatjockleken (CMT = 312 μm OD, CMT = 296 μm OS). Efter ett års behandling med acetazolamid minskade cystiska utrymmen och makulatjocklek ytterligare (CMT = 303 μm OD, CMT = 278 μm OS). Bilderna togs i samma meridian och registrerades i förhållande till det ursprungliga besöket.
Differentiell diagnos
- diabetiskt makulaödem
- pseudophakiskt makulaödem
- lamellärt/makulärt hål
- Coats sjukdom
- retinalt. veninocclusion
- strålningsretinopati
- Eales sjukdom
- okulärt ischemiskt syndrom
- kristallin retinopati
- IJFT typ I och III (se tabell).
- Proliferativ sjukdom kan förväxlas med choroidal neovaskularisering från åldersrelaterad makuladegeneration.
Tabell: Karakteristika för de tre typerna av idiopatisk juxtafoveolär telangiektasi
| Typer av IJFT* |
Epidemiologi |
Signaler. och symtom |
Behandling |
Prognos |
|
IJFT typ I |
Dominant manlig. Medelålder 40 år. |
Unilateralt framträdande synliga telangiektatiska retinala kapillärer med makulaödem och lipiddeposition/exudat. |
Laserfotokoagulering kan minska exudat och stabilisera synen. |
Variabel, majoriteten utvecklas till 20/70 eller sämre om den är obehandlad |
|
IJFT typ II |
Genomsnittlig könspredilektion. Medelålder 55 år. |
Bilateral parafoveal gråning av näthinnan, ytliga kristallina avlagringar, subfoveala cystoida håligheter, parafoveala telangiektasier (tydligare på FA), rätvinkliga kärl, hyperplasi i RPE. SRNV utvecklas hos cirka 1/3 av patienterna. |
Ingen känd behandling för icke-proliferativ IJFT typ II. Intravitreal anti-VEGF för SRNV. |
Variabel, 2/3 av ögonen kommer att utvecklas till 20/70 eller sämre i samband med RPE-hyperplasi eller SRNV. |
|
IJFT typ III |
Väldigt sällsynt |
Bilateral perifoveal kapillär obliteration, kapillär telangiektasi och minimal exsudation, i samband med systemisk eller cerebral sjukdom. |
Okänd på grund av dess sällsynthet |
Variabel, mestadels okänd på grund av dess sällsynthet |
| *Idiopatisk juxtafoveal telangiektasi (IJFT) är också känd som idiopatisk makulär telangiektasi. Enligt klassificeringen av idiopatisk makulär telangiektasi benämns IJFT typ I som aneurysmal telangiektasi och IJFT typ II som perifoveal telangiektasi. På grund av dess sällsynthet har IJFT typ III utelämnats från klassificeringen av idiopatisk makulär telangiektasi. | ||||
Epidemiologi (IJFT typ II)
|
Symtom
|
Signaler
|
Behandling
|
- Yannuzzi LA, Bardal AM, Freund KB, Chen KJ, Eandi CM, Blodi B. Idiopathic macular telangiectasia. Arch Ophthalmol 2006;124(4):450-60.
- Gass JD, Blodi BA. Idiopatisk juxtafoveolär retinal telangiektasi. Uppdatering av klassificering och uppföljningsstudie. Ophthalmology 1993;100(10):1536-46.
- Aung KZ, Wickremasinghe SS, Makeyeva G, Robman L, Guymer RH. Prevalensuppskattningar av macular telangiectasia typ 2: Melbourne Collaborative Cohort Study. Retina 2010;30(3):473-8.
- Klein R, Blodi BA, Meuer SM, Myers CE, Chew EY, Klein BE. Prevalensen av macular telangiectasia typ 2 i Beaver Dam eye study. Am J Ophthalmol 2010;150(1):55-62 e2.
- Watzke RC, Klein ML, Folk JC, Farmer SG, Munsen RS, Champfer RJ, Sletten KR. Långsiktig juxtafoveal retinal telangiektasi. Retina 2005;25(6):727-35.
- Nowilaty SR, Al-Shamsi HN, Al-Khars W. Idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis: a current review. Middle East Afr J Ophthalmol 2010;17(3):224-41.
- Cohen SM, Cohen ML, El-Jabali F, Pautler SE. Fynd med optisk koherenstomografi vid icke-proliferativ grupp 2a idiopatisk juxtafoveal retinal telangiectasis. Retina 2007;27(1):59-66.
- Schmitz-Valckenberg S, Fan K, Nugent A, Rubin GS, Peto T, Tufail A, Egan C, Bird AC, Fitzke FW. Korrelation mellan funktionsnedsättning och morfologiska förändringar hos patienter med idiopatisk juxtafoveal retinal telangiektasi i grupp 2A. Arch Ophthalmol 2008;126(3):330-5.
- Wong WT, Forooghian F, Majumdar Z, Bonner RF, Cunningham D, Chew EY. Fundus autofluorescens vid typ 2 idiopatisk makulär telangiektasi: korrelation med optisk koherenstomografi och mikroperimetri. Am J Ophthalmol 2009;148(4):573-83.
- Gass JD. Histopatologisk studie av förmodad parafoveal telangiektasi. Retina 2000;20(2):226-7.
- Tout S, Chan-Ling T, Hollander H, Stone J. Muller-cellernas roll i bildandet av den blod-retinala barriären. Neuroscience 1993;55(1):291-301.
- Newman E, Reichenbach A. Muller-cellen: ett funktionellt element i näthinnan. Trends Neurosci 1996;19(8):307-12.
- Powner MB, Gillies MC, Tretiach M, Scott A, Guymer RH, Hageman GS, Fruttiger M. Perifoveal muller cell depletion in a case of macular telangiectasia type 2. Ophthalmology 2010;117(12):2407-16.
- Gass JDM. Stereoskopisk atlas över makulära sjukdomar: diagnos och behandling. 4th ed. St. Louis: Mosby, 1997.
- Roller AB, Folk JC, Patel NM, Boldt HC, Russell SR, Abramoff MD, Mahajan VB. Intravitrealt bevacizumab för behandling av proliferativ och icke-proliferativ typ 2 idiopatisk makulär telangiektasi. Retina 2011;31(9):1848-55.
- Mandal S, Venkatesh P, Abbas Z, Vohra R, Garg S. Intravitreal bevacizumab (Avastin) för subretinal neovaskularisering sekundärt till idiopatisk juxtafoveal telangiektasi av typ 2A. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007;245(12):1825-9.
- Konstantinidis L, Mantel I, Zografos L, Ambresin A. Intravitreal ranibizumab som primär behandling av neovaskulärt membran i samband med idiopatisk juxtafoveal retinal telangiectasia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247(11):1567-9.
- Matsumoto Y, Yuzawa M. Intravitreal bevacizumab therapy for idiopathic macular telangiectasia. Jpn J Ophthalmol 2010;54(4):320-4.
- Kovach JL, Rosenfeld PJ. Bevacizumab (avastin) terapi för idiopatisk makulär telangiektasi typ II. Retina 2009;29(1):27-32.
- Charbel Issa P, Finger RP, Kruse K, Baumuller S, Scholl HP, Holz FG. Månadsvis ranibizumab för icke-proliferativ makulär telangiektasi typ 2: en 12-månaders prospektiv studie. Am J Ophthalmol 2011;151(5):876-886 e1.
- Chen JJ, Sohn EH, Folk JC, Mahajan VB, Kay CN, Boldt HC, Russell SR. Minskad makulatjocklek hos icke-proliferativ makulär telangiektasi typ 2 med orala kolsyreanhydrashämmare. Retina IN PRESS; 2014.
- Park DW, Schatz H, McDonald HR, Johnson RN. Grid laserfotokoagulering för makulaödem vid bilateral juxtafoveal telangiektasi. Ophthalmology 1997;104(11):1838-46.
- De Lahitte GD, Cohen SY, Gaudric A. Lack of apparent short-term benefit of photodynamic therapy in bilateral, acquired, parafoveal telangiectasis without subretinal neovascularization. Am J Ophthalmol 2004;138(5):892-4.
- Wu L, Evans T, Arevalo JF, Berrocal MH, Rodriguez FJ, Hsu M, Sanchez JG. Långtidseffekt av intravitrealt triamcinolon i det icke-proliferativa stadiet av idiopatisk parafoveal telangiektasi av typ II. Retina 2008;28(2):314-9.