21: Bedömning av pupiller och ögon – mars 2015

Bedömningen av pupiller är ett rutinmässigt inslag i varje fysisk bedömning av en patient. Den anses vanligen vara en del av bedömningen av medvetandetillstånd även om den i själva verket inte är det. Förändringar i pupillerna kan ske utan att medvetandet förändras. På samma sätt åtföljs förändringar i medvetandet inte alltid av förändringar i pupillerna. Med detta sagt kan pupillerna ge viktiga ledtrådar vid bedömningen. För att korrekt identifiera dem krävs en standardmetod för ögonbedömning.

Den första delen av ögonbedömningen är att undersöka ögats yttre omgivning. Blåmärken och svullnader letas efter. De kan tyda på skador på ögat/ögonen, den omgivande banan eller själva skallen. Om svullnad förhindrar att ett eller båda ögonen öppnas bör det inte tvingas upp.

Om ögat kan öppnas kan en visuell inspektion av ögat utföras. Det vita i ögat (sclera) kan vara gult av gulsot. Det kan vara blodsprängt. Det kan finnas synliga blödningar i iris. Bindehinnan kan vara normal rosa, inflammerad röd eller cyanoserad. Detta kan vara användbart hos patienter med mörkare hudfärg. Den kan undersökas genom att försiktigt dra ner på kinden precis under ögat.

Pupillen är huvudfokus (ursäkta ordvitsen) för att bedöma i själva ögat. Storleken är viktig och uttrycks ofta i millimeter. För bedömning före sjukhusvistelse räcker det dock oftast att notera om pupillen är vidgad, normalstor, liten eller pinpoint. Den förväntade storleken varierar med det omgivande ljuset.

Andra viktiga observationer av pupillen är dess form och reaktivitet för extra ljus. Pupillen är normalt rund. Den kan bli oval vid vissa tillfällen inklusive förhöjt ICP. Ibland kan den vara deformerad och se mer ut som ett nyckelhål. Om linserna har grå starr kan pupillen se grumlig ut. Typiskt sett reagerar pupillerna på ljus och drar ihop sig snabbt för att minska inträdet. Långsam eller ingen reaktion är onormal. I hjärnan finns en mötesplats för impulser från synnerven som kallas chiasma. Detta innebär att om det ena ögat stimuleras av ljus och hjärnan returnerar ett meddelande om att svara, kommer det att besvaras av båda pupillerna. Pupillerna är normalt lika stora och reagerar på ljus – PEARL.

Pupillerna ska normalt vara lika stora. Enstaka personer har en liten skillnad som är normalt. Att hitta ojämna pupiller kan tyda på allvarlig neurologisk skada inklusive infektion, stroke eller huvudtrauma. I allvarliga fall kan stigande ICP klämma ihop synnerven och stoppa nervimpulserna från att passera längs den. Pupillen kommer att utvidgas och vara oreaktiv.

För att testa varje pupill stänger patienten ögonen i några sekunder och öppnar dem sedan igen, en i taget. Ett ljus lyses under ett par sekunder på ansiktet precis vid sidan av ögat. Det behöver inte lysa direkt på själva ögat. Varje öga bedöms individuellt och jämförs. Om det omgivande ljuset är mycket starkt kommer pupillerna redan att vara mycket små. Ögonen kan stängas och öppnas igen ett i taget och det omgivande ljuset får göra ficklampans jobb.

Den sista delen av ögonbedömningen är att fråga patienten om sådana besvär som dubbelseende (diplopi) eller fotofobi.

Jeff Kenneally – www.Prehemt.com

.