Diskussion
Det finns många rapporter om allvarliga, ibland dödliga, skador från trokars. Dessa skador kan bero på en defekt i instrumentet eller på fel i användningen1.
Trauma mot bukväggens blodkärl förekommer i 0,07 till 3,4 % av laparoskopiska ingrepp. Jansen rapporterade 38 skador på bukväggens blodkärl i 25764 fall; frekvens: Chapron rapporterade 20 i 29966 fall, frekvens 0,7/10003.
Den främre bukväggen försörjs av två uppsättningar kärl. Det vanligaste skadade kärlet vid laparoskopiska ingrepp är de epigastriska kärlen. De ytliga kärlen utgår från de femorala kärlen när de kommer ut ur femoralkanalen. De djupa epigastriska kärlen är grenar av de yttre iliakala kärlen som uppstår strax innan artären kommer in i kanalen och sedan löper upp på rektusmuskelns undersida.
Saber rapporterade i en nyligen genomförd studie baserad på datortomografi som kartlägger de övre och undre epigastriska kärlen att de epigastriska kärlen vanligen är belägna i området mellan 4 och 8 cm från mittlinjen. På xiphoidnivå var de epigastriska kärlens genomsnittliga avstånd från mittlinjen cirka 4,5 cm på båda sidor. De epigastriska kärlen var 7,47 cm och 7,49 cm på höger respektive vänster sida i nivå med symfysen. Genom att hålla sig borta från detta område, antingen medialt eller lateralt, bestäms säkerhetszonen för inträde i bukväggen4.
Trokarinsättning ger vävnadstrauma och kan skada blodkärl i bukväggen. Vanligtvis syns de ytliga kärlen på bukväggen tydligt när bukväggen genomlyses. Skador på djupa blodkärl i bukväggen kan undvikas med laparoskopet under införandet av trokarporten.
Under operationen kan skadan till en början vara oupptäckt på grund av tillfällig tamponad av både kanylen och pneumoperitoneum. Blödningen kan visa sig som att den sipprar externt runt portstället eller droppar internt längs kanylens skaft in i bukhålan.
I vårt fall stabiliserades patienten hemodinamiskt och det fanns inga tecken på aktiv blödning. Dessutom var hematomet inneslutet i bukväggen som visades i brådskande ultraljud så vi beslutade om konservativ behandling. Vi undviker ett annat ingrepp som skulle förlora fördelarna med minimalinvasiv kirurgi vid blindtarmsoperation.
Risken för kärlskador vid trokaraccess gjorde det nödvändigt att söka efter ett säkert trokarsystem. Minskad smärta, enkelt tillträde, fast fascialtäthet och lägre risk för herniation bör beaktas vid laparoskopiska ingrepp. Den idealiska trokarn bör minska vävnadstrauma och blödning från bukväggen. För detta ändamål har det utvecklats icke-skärande trokarsystem.
Radiellt dilaterande trokarsystem som Step- och Separator-trokar har beskrivits som det ideala trokarsystemet. Bohm rapporterade att blödningsfrekvensen i bukväggen vid Step-förfaranden var endast 0,04 %5.
Optisk trokar möjliggör direkt sikt samtidigt som den penetrerar bukväggens olika lager. För närvarande finns det två system av synliga ingångstrokar som är allmänt spridda: Optiview och Visiport. Skador på kärlen kan minskas avsevärt om direkt visualisering vid inträdet används.
Och även om optiska trokrar tillåter direkt syn genom väggens lager används de vanligen för det första trokärinträdet. Direkt visualisering av skikten genom optisk trokär används inte vanligen vid placering av sekundära och andra trokärs.
Figur 3
