Abstract

Syfte. Att utvärdera frekvensen av atypiska och maligna meningiom och analysera återfallsfrekvensen; att studera morbiditet och mortalitet för dessa tumörer jämfört med godartade meningiom. Metoder. Under 1992-2007 opererades 16 patienter med maligna och 16 patienter med atypiska meningiom på neurokirurgiska avdelningen vid Papanikolaou-sjukhuset i Thessaloniki. Vi analyserade tumörhistologi, lokalisering och omfattningen av den kirurgiska resektionen med avseende på tumöråterkomst och patienternas utfall och jämförde beteendet hos godartade respektive icke godartade meningiom. Resultat. Maligna meningiom stod för 4,4 % (16 patienter) och atypiska meningiom för ytterligare 4,4 % av serien av patienter (353) som opererades för intrakraniella meningiom vid vår avdelning under den perioden. Maligna meningiom återkom i 75 % av fallen och atypiska meningiom i 41,6 % av fallen. Det fanns ett signifikant samband mellan den histologiska klassificeringen (godartad, atypisk och malign) och återfall (). Återfallsfrekvensen efter fullständig resektion var 13,8 %. Återfallsfrekvensen efter ofullständig resektion var 46,7 %. Omfattningen av tumörborttagningen hade betydelse för recidiv () för såväl benigna som atypiska och maligna meningiom. Tumörens lokalisering () hade ingen betydelse för återfall. Slutsatser. Atypiska och maligna meningiom förekom i 8,8 % av vår serie intrakraniella meningiom. De uppvisade en betydande benägenhet att återkomma. Dessa sällsynta subtyper har högre morbiditet och mortalitet än benigna meningiom. Återfall beror främst på omfattningen av det kirurgiska avlägsnandet och på den histologiska karakteriseringen av tumören som atypisk eller malign.

1. Introduktion

En liten andel intrakraniella meningiom verkar ha en malign potential . Dessa sällsynta histologiska subtyper som karakteriseras som maligna (grad III) och atypiska (grad II) uppvisar ett aggressivt kliniskt beteende och är mindre studerade än de klassiska godartade (grad I) tumörerna . Syftet med denna studie var att utvärdera förekomsten av atypiska och maligna meningiom och uppskatta deras effekt på återfall, sjuklighet och dödlighet. Meningiomets postoperativa beteende följdes och man försökte bedöma om tumörens läge, histopatologiska subtyp och omfattningen av den kirurgiska resektionen var prediktiva faktorer för återfall.

2. Kliniskt material och metoder

Från 1992 till 2007 behandlades trettiotvå patienter med meningiom av grad II eller III kirurgiskt av personalen vid neurokirurgiska avdelningen vid Thessaloniki “G. Papanikolaou” sjukhus. Denna studie är en del av en retrospektiv observationsstudie som omfattade 353 patienter med intrakraniella meningiom som opererades på vår avdelning under den perioden. Sjukhusjournaler, medicinska journaler och neuroradiologiska bilder som erhållits för patienterna med meningiom analyserades med avseende på kliniska, operativa och laboratoriepatologiska data. Tumörhistologisk klassificering utfördes av institutets patologer. Postoperativa uppföljningsundersökningar som utfördes av institutets neurokirurger användes också för denna studie.

2.1. Uppföljningsundersökningar

Slutpunkten för återfall gavs av en datortomografi (CT) eller magnetresonansbild (MRI), som visade ett meningiom på en plats som gränsar till den tidigare operationen. Patienterna togs in för uppföljningsundersökningar och neuroimagingkontroller 3 och 6 månader efter operationen och därefter varje år. De utvärderades genom klinisk undersökning eller, när detta inte var möjligt, genom telefonintervju. Levande patienter som intervjuades per telefon beskrev sina symtom som kunde hänvisas till hjärntumör. För avlidna personer lämnade anhöriga information och rapporterade om dödsfallet hade inträffat på grund av tumören eller av orelaterade orsaker. Karnofsky-skalan användes för att utvärdera patienternas resultat efter operationen.

2.2. Histopatologisk studie

Tumörer delades in i typer baserat på Världshälsoorganisationens kriterier , med grad I-subtyper som karakteriseras som meningoteliala, fibrösa, psammomatösa, transitionella, stroviloida, epitelioida, angiomatösa mikrocytiska, sekretoriska, chordoida. meningiom av grad II nämns som atypiska och grad III som maligna.

2.3. Fullständighet av resektion

För att utvärdera resektionen användes Simpsons skala för att gradera omfattningen av det kirurgiska avlägsnandet . Denna skala delar in resektionens omfattning i fem grader:(1)grad I: fullständigt avlägsnande,(2)grad II: fullständigt avlägsnande med koagulering av duralanslutningen,(3)grad III: fullständigt avlägsnande, utan koagulering av duralanslutningen eller resektion av involverad bihåla eller hyperostotiskt ben,(4)grad IV: subtotalt avlägsnande,(5)grad V: dekompressionsbiopsi.

För patienter med resektionsgrader IV och V var endpoint för recidiv förstoring av den kvarvarande tumören, visad på MRT eller CT.

2.4. Statistisk analys

SPSS-systemet (version 15.0.1) användes för statistisk analys av experimentets resultatdata. Analys för deskriptiv statistik för varje variabel genomfördes. Kvalitetskontroller för normalitet, medelvärden och varianser gjordes också.

3. Resultat

Meningiom av histologisk gradering II och III utgjorde 8,8 % av alla tumörer i vår serie (tabell 1). Den genomsnittliga patientåldern var 49 ± 5 år vid operationstillfället och den genomsnittliga uppföljningstiden var 4,3 år. Uppföljningskontrollen av patienter med icke godartade meningiom visade att meningiom av grad III återkom i 75 % av fallen och meningiom av grad II i 41,6 % av fallen (tabell 1). Överlevnaden efter tre, fem och tio år för dessa subtyper var mycket lägre än för resten av meningiompatienterna (tabell 2). Treårsöverlevnaden var 66,6 % för atypiska meningiom, 33,3 % för maligna meningiom och 86,3 % för patienter med meningiom av grad I. Femårsöverlevnaden var 58,3 % för atypiska meningiom och 8,3 % för maligna meningiom, medan den för benigna fall steg till 74,3 %. Slutligen var tioårsöverlevnaden 33,3 % för atypiska meningiom och 0 % för maligna meningiom. Tvärtom noterades en 10-årsöverlevnad på 66,7 % för patienter med benigna meningiom. Sex patienter med maligna meningiom och två med atypiska meningiom drabbades av tumörrelaterad död.

Komplett tumörresektion genomfördes hos 20 patienter (60%). Återfallsfrekvensen efter fullständig resektion var 40 %. Patienter med grad II-resektion (fullständig resektion med koagulering av dura) uppvisade recidiv på 49 % och patienter med grad III (fullständig resektion av tumören, utan koagulering av dura eller avlägsnande av drabbade bihålor eller ben) uppvisade recidiv med en procentsats på 67 %, medan 100 % av patienterna med grad IV och V utvecklade tumörförstoring. Omfattningen av det kirurgiska avlägsnandet av tumören var signifikant förknippad med återfall (). Atypiska och maligna meningiom verkade vara mer komplicerade vid resektion än tumörer av grad I. Fyrtio procent av dem karakteriserades som gr. II-V i Simpsonskalan, medan graden av icke total tumörresektion för resten var 23,8 %.

Mer vanligt förekom parasagittala (25 %), konvexa (18 %) och tentorium (15 %) tumörer i vår serie. Tumörlokalisering var inte signifikant associerad med recidiv ().

Tre patienter med maligna meningiom utvecklade en metastas. Metastaser förekom vid parotiskörteln, den thorakala ryggmärgen och en annan plats i hjärnan. Majoriteten (72 %) av recidiverna observerades inom två år efter operationen och 96 % inom fem år efter operationen.

4. Diskussion

Enligt vissa studier utgör maligna meningiom mellan 4,7 och 7,2 % av meningiomen, medan atypiska meningiom står för 1,0 till 2,8 % . Den mest kända faktorn som är förknippad med deras uppkomst är kranial bestrålning .

Trots att meningiom anses vara godartade tumörer observeras återfall ofta, med siffror som varierar mellan olika serier . Den bäst accepterade faktorn för att förutsäga återfall är Simpsons graderingssystem från 1957 för fullständig resektion , som utvärderade invasion av venösa bihålor, tumörknölar i intilliggande dura och infiltration av obearbetat ben av meningotelceller som främsta orsaker till återfall. De återfallsfrekvenser som Simpson hänvisar till var 9 % för grad I, 16 % för grad II, 29 % för grad III, 39 % för grad IV respektive 100 % för grad V. Dessutom gynnar vissa histologiska egenskaper hos malignitet recidiv. Dessa är peritumoralt hjärnödem , ökad neovaskularisering , cellulär pleomorfism, nukleär atypi, förekomst av makronukleier, atypiska mitoser, nekros och hjärninvasion .

I vår serie utgjorde atypiska och maligna meningiom 8,8 % av alla fall (4,4 % vardera). Recidiv observerades i en frekvens på 41,6 % för tumörer av grad II. För meningiom av grad III var recidivfrekvensen 75 %. Förutom de histologiska “aggressiva” egenskaperna fann vi också att recidiv var signifikant förknippat med resektionsutbredning, enligt Simpsons graderingssystem. Tumörens läge var inte signifikant relaterat till meningiomåterkomst, med undantag för vissa platser där total resektion var omöjlig.

Den kirurgiska avlägsnandets omfattning av tumören var den viktigaste faktorn för recidiv.

Rekidivfrekvensen minskar med tiden från operationen. Inom 5 år från operationen observerades 96 % av tumöråterfall.

Tre patienter (37,5 %) av patienterna med maligna meningiom utvecklade en metastasering (parotiskörteln, thorakal ryggmärg och en annan plats i hjärnan). Detta visar att det finns en hög tendens hos dessa tumörer att utveckla metastaser.

Rollen för strålbehandling är väl etablerad vid behandling av atypiska och maligna meningiom . Patienter med dessa typer av tumörer skickas för strålbehandling postoperativt, om total resektion inte är möjlig. Detta är vanligare vid tumörplatser med svår eller högrisktillträde, där kirurgen tenderar att vara mindre aggressiv. Konventionell extern strålning används sedan flera år tillbaka och stereotaktisk radiokirurgi rapporteras för icke-resektibla tumörer . Förbättrad överlevnad för patienter med maligna meningiom nämns efter strålbehandling . Dessutom observerades lägre återfallsfrekvens hos patienter som genomgick omedelbar postoperativ strålning . En annan studie stöder att alla tumörrester som radiologiskt påvisas på postoperativ bildbehandling bör behandlas med strålkirurgi och att postoperativ strålbehandling efter en första resektion bör reserveras för tumörrester som är för stora för strålkirurgi och för vilka en operation i ett andra skede inte planeras .

I vår studie skickades fem patienter med meningiom av graderna II och III till stereotaktisk strålbehandling efter ofullständig tumörresektion. Ytterligare regression av tumören rapporterades (av de behandlande strålterapeuterna) hos tre av dem.

En annan viktig fråga som måste klarläggas är om meningiom ibland histopatologiskt utvecklas till en högre grad och utvecklar aggressivitet efter att de opererats. Vissa serier har visat att upp till 2 % av alla godartade meningiom omvandlas till maligna . Detta stöds även av andra studier, men andra författare förkastar det. I vår serie hade vi en patient med meningiom av grad I som utvecklades till grad II enligt det histopatologiska resultatet av den andra resektionen.

5. Slutsatser

Atypiska och maligna meningiom verkar vara distinkta entiteter med dålig prognos, trots kirurgiska ingrepp. Radikal tumör excision är den mest effektiva behandlingen, eftersom den avgör patientens utfall, och den bör alltid tillämpas. Vid subtotal resektion bör strålbehandling tillämpas, eftersom den verkar fördröja tumörens återkomst.

Abkortningar

CT:	Computertomografi
MRI:	Magnetisk resonanstomografi.