Många patienter med Alzheimers sjukdom (AD) tar kolinesterashämmare, men tidiga studier av memantin uteslöt nödvändigtvis sådana patienter. Denna viktiga studie är den största RCT av memantin och är den första som bedömer kombinationen med kolinesterashämmare (ChEI).

Väsentliga frågor kvarstår. Fördröjer memantin sjukdomsutvecklingen eller ger memantin, i likhet med ChEIs, en symtomatisk förstärkning? (Den randomiserade uppföljningen var för kort för att avslöja om memantin- och placebogrupperna skiljde sig åt). Påverkar memantin institutionalisering och/eller dödlighet? Båda är frågor som har betydande farmakoekonomiska konsekvenser men som oundvikligen inte tas upp i licensstudier. Vilka är prediktorerna för behandlingssvar?

Den viktigaste frågan är om den positiva effekt som setts i kliniska prövningar är uppenbar i praktiken. De vanliga biaserna kan ha ökat effektstorleken, men två effekter kan ha minskat den: det lägre bortfallet i memantin-gruppen och “bruset” av patienter som befinner sig i olika skeden i sitt svar på donepezil. Dessutom är det kliniska globala måttet signifikant annorlunda mellan läkemedel och placebo. Man kan argumentera för att detta innebär att det per definition finns en kliniskt signifikant effekt.

Så, skulle jag förskriva memantin? Ja, vid måttlig och svår Alzheimers sjukdom. Små förändringar i ADL, vårdberoende och beteendestörningar i denna patientgrupp är mer sannolika att få viktiga återverkningar på vårdbehovet än till exempel vid lindrig sjukdom. Erfarenheterna av ChEI tyder på att även när förändringarna i andra mått är små bör det kliniska globala måttet inte ignoreras.

Memantin tycks inte orsaka den tidiga förbättring av ADLs som ofta ses vid initiering av ChEI. Detta gör det svårt att fatta beslut om förlängd och fortsatt behandling baserat på en initial bedömning av behandlingssvaret. Denna strategi har dock aldrig haft några bevis för att stödja den, även om NICE i Storbritannien har föreskrivit den för ChEI: behandlingssvar efter tre månader förutsäger inte behandlingssvar efter sex månader. Återigen ser det ut som om det kommer att vara svårare att sluta med läkemedlet än att börja med det. Kanske borde vi sluta oroa oss för detta och börja acceptera att långtidsbehandling, precis som för andra kroniska sjukdomar, kommer att vara normen även för Alzheimers sjukdom.