Hur man känner igen och behandlar 3 typer av maligna lesioner

I kliniken kan patienterna presentera en mängd olika konjunktivala lesioner. Det kan vara svårt att skilja mellan olika typer av lesioner, men enligt Zaina Al-Mohtaseb, MD, biträdande professor och biträdande chef för residensprogrammet, Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine, Houston, finns det tre typer av maligna lesioner som en kliniker aldrig får missa: konjunktivalt lymfom, konjunktivalt melanom och okulärytans skivepitelneoplasi (OSSN). Vid ett tal på 2015 Combined Ophthalmic Symposium i Austin, Texas, beskrev dr Al-Mohtaseb de kliniska egenskaperna hos dessa 3 lesioner, hur man skiljer dem åt och pärlor för diagnos och behandling.

Konjunktivalt lymfom

Konjunktivalt lymfom uppträder vanligen hos äldre patienter (50 år eller äldre) eller hos patienter som är immunsupprimerade. De flesta (98 %) är B-cells non-Hodgkinlymfom och en liten andel är T-cellslymfom. De flesta lymfom hittas i fornix eller bulbära konjunktiva, och 20 % har ett underliggande extraokulärt lymfom. Vid undersökningen ska man leta efter en rörlig, laxrosa eller multinodulär massa och se till att vända på ögonlocken. Tjugo procent av konjunktiva lymfom har bilateralt engagemang, så se till att undersöka båda ögonen. Gör en dilaterad fundusundersökning för att kontrollera om det finns intraokulär spridning och gör en biopsi. Under min utbildning hos Carol Karp, MD, Miami, upptäckte jag att högupplöst OCT i främre segmentet är till stor hjälp för att diagnostisera dessa lesioner och för att skilja dem från andra, säger dr Al-Mohtaseb. De syns på OCT som stora, mörka, hyporeflekterande områden under ett tunt epitelskikt. Det finns vanligtvis ett hyperreflekterande, opåverkat område som omger den mörka lesionen. Vid konjunktivalt lymfom är det viktigt att fråga patienterna om de har systemiska symtom, såsom feber, viktnedgång eller nattsvettningar, säger dr Al-Mohtaseb. Fråga patienten om de har en historia av cancer eller om de har några okulära symtom. Behandlingen samordnas med en onkolog, ofta med extern strålning, men vissa patienter kan behöva systemisk kemoterapi eller immunterapi. På senare tid har läkare använt subkonjunktival interferon-alfa (IFN-a), och vissa patienter svarar bra på denna behandling – cirka 80 % av de behandlade patienterna har inget återfall fem år efter behandlingen.

Konjunktivalt melanom

Med en dödlighet på 30 % och en förmåga att lätt metastasera är konjunktivalt melanom en av de mest fruktade lesioner som en person kan ha, säger dr Al-Mohtaseb. Sextio procent av konjunktivala melanom uppstår från primär förvärvad melanos (PAM) och 20 procent från nevi. 10 procent är de novo melanom. Detta förekommer nästan uteslutande hos vita, men man får inte avskriva det bara för att patienten inte är kaukasisk. Lesionerna kan vara pigmenterade eller icke-pigmenterade, vilket kan fördröja diagnosen. När det gäller dessa lesioner är det viktigt att fråga patienterna om de har en personlig eller familjär historia av hudcancer och en historia av solexponering, rökning eller tidigare melanom. Under undersökningen är det viktigt att vända båda ögonlocken för att leta efter pigmentering, säger dr Al-Mohtaseb. Gör en dilaterad fundusundersökning för att leta efter intraokulär spridning och leta även efter lymfadenopati. OCT av främre segmentet är mycket mindre användbart hos dessa patienter än vid lymfom; melanom är svårare att hitta på OCT. Undvik att biopsera dessa patienter, men om du gör det ska du utföra en excisionsbiopsi snarare än en incisionsbiopsi. Lokal behandling av melanom är excision med kryoterapi eller brachyterapi med mitomycin-C (MMC). Behandla alla pigmenterade lesioner med excision eller kryoterapi, säger dr Al-Mohtaseb, och följ dessa patienter noga. Om något pigment dyker upp efter att du har gjort excisionen ska du gå tillbaka och behandla det med kryoterapi, sade hon. Hälften av alla konjunktivala melanom kommer att återkomma inom patientens livstid. De melanom som har sämst prognos är de som finns i karunkel, fornix eller ögonlocksranden, de som har invasion i djupare vävnader, lymfatisk invasion eller positiv marginal och de 10 % som uppstår de novo.

Ocular surface squamous neoplasia

Om du ska få en malign lesion är det här den du vill ha, sade dr Al-Mohtaseb under sin presentation. Riskfaktorer för OSSN är att ha hiv, tidigare UV-exponering (särskilt hos personer med ljus hud) och rökning, så detta är frågor att ställa till patienterna, sade dr Al-Mohtaseb. OSSN finns i tre former: papilliform, gelatinös och leukoplakisk. Ibland kan det vara svårt att skilja OSSN från pterygia eller pinguecula, men om lesionen har ett papilliformt eller gelatinöst utseende eller leukoplaki ska man göra en biopsi, sade dr Al-Mohtaseb. Om du är osäker på en lesion är rose bengal bra för att skilja mellan OSSN och pinguecula eller pterygium. Vänd på ögonlocken och se också till att du kontrollerar lymfkörtlarna. Det finns en liten risk för intraokulär metastasering, så gör alltid en dilaterad fundusundersökning. Anterior segment OCT är utmärkt för att diagnostisera dessa typer av lesioner. På OCT kan man se en abrupt övergång från det normala epitelet till ett hyperreflekterande, förtjockat epitel som skiljer sig från lymfom, där epitelet är normalt men där det finns en subepitelial lesion. Kirurgisk behandling består av excision med no touch-teknikenDu vill inte sprida några delar av denna tumör. Du vill inte ens använda balanserad saltlösning under operationen, sade dr Al-Mohtaseb. Allt för att undvika att någon fröbildning uppstår är mycket viktigt. Vissa människor gör 2-mm-marginaler och andra 4-mm-marginaler; det är förmodligen det säkraste, sade dr Al-Mohtaseb. Gör en sklerotomi för djupa lesioner och applicera dubbel fryskryoterapi på de konjunktivala marginalerna. Använd definitivt amnionmembran för att täcka området; jag skulle inte täcka det med en konjunktival autotransplantation – du vill kunna se om det finns något återfall, sade dr Al-Mohtaseb. Kirurgisk behandling har dock vissa nackdelar, men det finns mikroskopisk sjukdom som man kan missa, och det kan uppstå komplikationer som limbal stamcellsbrist, symblepharonbildning och ärrbildning. På grund av dessa problem finns det nu en trend mot enbart medicinsk behandling för OSSNinterferon-a2b, 5-fluorouracil (5-FU) eller MMC. Alla tre behandlingsalternativen har liknande effektivitet, men interferon-a2b tolereras bäst av alternativen och har få eller inga biverkningar. Nackdelarna med interferonbehandlingen är dock att den är dyr och att behandlingstiden är lång – den genomsnittliga tiden är 5 månader, men vissa patienter kan stå på denna behandling i mer än ett år. 5-FU är ett billigare alternativ än interferon, men det orsakar betydande toxicitet på ögonytan, vilket gör det obekvämt för patienten. Jag undviker vanligtvis MMC, även om det är det billigaste och snabbaste alternativet, sade dr Al-Mohtaseb, eftersom det orsakar ännu mer toxicitet än 5-FUMMC-behandlingen kan leda till smärta, hyperemi, punktalstenos och stamcellsbrist. När man använder medicinsk behandling, om patientens lesion inte svarar på medicineringen, gå vidare och excisionera lesionen, sade Dr. Al-Mohtaseb. Hon rekommenderade att använda aktuell behandling för tumörer som är omfattande eller har positiva marginaler efter kirurgisk excision.

Redaktörens anmärkning: Dr Al-Mohtaseb har inga ekonomiska intressen relaterade till denna artikel.

Kontaktinformation
Al-Mohtaseb: [email protected]