Anna Hidle a, Gwati Gwati b, Taiwo Abimbola a, Sarah W Pallas a, Terri Hyde a, Amos Petu c, Deborah McFarland d & Portia Manangazira b

a. United States Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road, Mail Stop H24-2, Atlanta Georgia, 30329, United States of America (USA).
b. Ministeriet för hälsa och barnomsorg, Zimbabwes regering, Harare, Zimbabwe.
c. Immunization Financing Sustainability, InterCountry Support Team, East & Southern Africa, World Health Organization, Harare, Zimbabwe.
d. Rollins School of Public Health, Emory University, Atlanta, USA.

Korrespondens till Anna Hidle (e-post: ).

(Inskickad: 28 mars 2018 – Reviderad version mottagen:

Bulletin of the World Health Organization 2018;96:834-842. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.211904

Introduktion

Varje år dör 266 000 kvinnor världen över i livmoderhalscancer på grund av infektion med humant papillomvirus (HPV)1,2 . Livmoderhalscancer är den fjärde största orsaken till beräknade dödsfall i cancer bland kvinnor i världen, varav de flesta inträffar i låg- och medelinkomstländer; den totala siffran beräknas öka till 416 000 dödsfall fram till 2035.1,3,4 Låg- och medelinkomstländer står för 84 % (444 500 av 527 600) av världens livmoderhalscancerbörda.2,4 HPV-infektion, som är en av de vanligaste sexuellt överförbara sjukdomarna i världen, är känd som den främsta orsaken till livmoderhalscancer, där HPV-typerna 16 och 18 orsakar de flesta fall av livmoderhalscancer.5 Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderar att alla länder lägger till HPV-vaccinet i sitt nationella vaccinationsprogram och väljer en leveransstrategi som är genomförbar med den nuvarande hälsoinfrastrukturen, överkomlig, kostnadseffektiv, hållbar och som kan uppnå hög täckning.6

Zimbabwe är ett låginkomstland med uppskattningsvis 4,9 miljoner kvinnor i åldrarna 15 år och äldre som löper risk att drabbas av livmoderhalscancer.5,7,8 Livmoderhalscancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor (2270 nya uppskattade fall av 8997 cancerfall hos kvinnor varje år) och den främsta orsaken till sjuklighet från alla cancerformer i Zimbabwe.2 I Zimbabwes nationella hälsostrategi och strategier för förebyggande och kontroll av cancer nämns HPV-vaccinering som ett sätt att undvika livmoderhalscancer.9,10

År 2013 föreslog Zimbabwes ministerium för hälsa och barnomsorg ett demonstrationsprojekt för HPV-vaccinering som fick finansiellt stöd från Gavi, Vaccinalliansen. Gavis stöd till demonstrationsprojekt för HPV-vaccinering var avsett att göra det möjligt för länder att bättre förstå strategier och kostnader för att leverera vaccin till en målpopulation av flickor i åldern 9-13 år.11 Även om Zimbabwes projekt ursprungligen utformades med ett schema med tre doser reviderades det till ett schema med två doser efter uppdaterade riktlinjer som utfärdades av WHO 2014.12 Hittills finns det endast ett fåtal publicerade studier av kostnaderna för demonstrationsprojekt för HPV-vaccinering13 .-16 Vår kostnadsanalys tillför ursprungliga empiriska retrospektiva data för att leverera ett vaccinationsschema med två doser till två grupper av flickor i Zimbabwe, inklusive kostnaden för att vaccinera överlappande grupper av flickor (den andra gruppens första dos levereras samtidigt med den första gruppens andra dos).

Den befintliga litteraturen om kostnaden för demonstrationsprojekt för HPV-vaccination har mestadels fokuserat på tre-dosscheman och enstaka kohorter.13-16 Syftet med denna studie var att fastställa kostnaden för Zimbabwes demonstrationsprojekt för HPV-vaccinering med två doser. Studien bidrar också med fakta om kostnaderna för att vaccinera överlappande grupper av flickor, vilket ger en inblick i potentiella skaleffektivitetsvinster. I studien användes en detaljerad empirisk retrospektiv kostnadsberäkningsmetod baserad på faktiska utgifter för att förstå de faktiska kostnaderna för att leverera vaccinet.

Metoder

Projektgenomförande

Inom ramen för HPV-vaccinationsprojektet levererades vaccin till 10-åriga flickor i två distrikt under 2014 och 2015 (ruta 1). Zimbabwe valde skolbaserad vaccination som den primära leveransstrategin, med sekundära leveransstrategier vid hälsovårdsinrättningar och uppsökande punkter (t.ex. gårdar och uppdrag) för att nå flickor som inte går i skolan eller som var frånvarande under skolvaccineringarna. Social mobilisering leddes av två lokala icke-statliga organisationer (NGO:s) och hälsovårdsministeriets vaccinatörer för att identifiera flickor som missade vaccinationen. Skolhälsosamordnare (lärare från skolan som är utbildade i hälsoaspekter) och skolans rektorer hjälpte till med logistiken. Lärarna planerade vaccinationsdatum, kontrollerade att flickorna var berättigade till vaccination genom att bekräfta födelsedatum, kontrollerade att de som var berättigade till vaccination var lämpliga, rapporterade eventuella negativa händelser efter vaccinationen och underlättade vid behov remittering till kliniken. I varje distrikt engagerades hälsovårdare i byarna för att erbjuda stöd under vaccinationsrundorna, medan en ledningscentral underlättade logistiken, övervakade datainsamlingen och vidarebefordrade information till den nationella nivån.

Båda de utvalda distrikten i Zimbabwe genomförde projektet för att nå en första grupp flickor med hjälp av tre vaccinationsomgångar (tabell 1). Målpopulationen för vaccination, baserat på skolregister, var 2628 i Beitbridge-distriktet och 3880 i Marondera-distriktet. Vid den första vaccinationsomgången försökte man nå målgruppen med den första dosen. Vid den andra vaccinationsomgången gavs den andra dosen till den första gruppen flickor från den första vaccinationsomgången och den första dosen till flickor som missade den första vaccinationsomgången eller som nyligen hade fyllt 10 år. En tredje vaccinationsomgång gav möjlighet att slutföra vaccinationsserien för flickor från någon av de tidigare omgångarna.

• Tabell 1. Doseringsschema per vaccinationsomgång i två distrikt i Zimbabwes vaccinationsprojekt mot humant papillomvirus, 2014-2015
  html, 3kb

Studieutformning

Vi använde oss av ett retrospektivt, ingrediensbaserat tillvägagångssätt för att uppskatta de inkrementella, eller ytterligare, kostnaderna för att genomföra HPV-vaccinationsprojektet. Kostnaderna samlades in från leverantörsperspektivet, vilket inkluderade alla kostnader för att genomföra projektet från regeringen och givare, och kategoriserades vidare i finansiella och ekonomiska kostnader. Finansiella kostnader definierades som faktiska monetära betalningar eller utgifter från regeringen, medan ekonomiska kostnader definierades som finansiella kostnader plus värdet av resurser som redan betalats för eller ägs av regeringen eller som tillhandahålls av andra källor (alternativkostnader), inklusive värdet av donerade vacciner. Vi baserade kostnaderna på de resurser (ingredienser) som användes för varje huvudaktivitet enligt definitionen i WHO:s användarhandbok för kostnadsberäkningsverktyg för förebyggande och kontroll av livmoderhalscancer.18

Finansiella kostnader innefattade utgifter från hälsovårdsministeriet.18,19 Ekonomiska kostnader innefattade finansiella kostnader plus utgifter från samarbetspartner (t.ex. vaccin och vaccinanskaffning från FN:s barnfond, finansierat av Gavi) och bidrag till resurser i form av naturaförmåner från hälsovårdsministeriet och samarbetspartner. Vi inkluderade inte utvärderingskostnader för täckningsundersökningen eller kostnadsanalysen och externt tekniskt stöd från partner, med undantag för de ekonomiska kostnaderna för utvärderingen efter införandet, enligt WHO:s användarhandbok för kostnadsberäkningsverktyget för förebyggande och kontroll av livmoderhalscancer (Cervical Cancer Prevention and Control Costing tool).18

För varje aktivitet beräknade vi värdet av de använda resurserna baserat på de faktiska utgifterna, eller kvantiteten av den använda resursen multiplicerad med den resurens enhetskostnad och sedan summerad över alla resurser. Vi uppskattade det dagliga värdet av personalens tid med hjälp av årslön plus förmåner per kader dividerat med 222 arbetsdagar per år; volontärernas tid värderades med hjälp av en uppskattning av minimilönen som tillhandahölls av hälsovårdsministeriet.18,19 Vi värderade donationer av fordon in natura till en genomsnittlig kostnad för fordonstypen baserat på nytt försäljningspris (med antagandet att inget återförsäljningsvärde finns, att livslängden är 5 år och att det finns 222 arbetsdagar per år), multiplicerat med de dagar som fordonet användes för projektet. Inköpspriset för vaccin per dos var 4,60 US-dollar (9,20 US-dollar för en 2-dos-flaska); för analysen använde vi priset på 5,06 US-dollar per dos som anskaffades efter att ha lagt till en avgift på 10 % för klarering på flygplatsen och transport till de centrala medicinska förråden11 . I vår kostnadsanalys presenteras den empiriska retrospektiva ekonomiska kostnaden för de vacciner som faktiskt användes i projektet, inklusive doser som levererades till målgruppen och doser som slösades bort.

Eftersom det inte gjordes några större förbättringar av den befintliga infrastrukturen för kylkedjan i samband med projektet (t.ex. inköp av ytterligare vaccinbärare eller kylskåp) beräknade vi alternativkostnaderna genom att använda befintliga vaccinbärare och kylförpackningar, eftersom dessa lånades in från rutinmässiga vaccinationstillfällen. Vi rapporterade inte kostnaden för bortskaffande av vaccinationsavfall eftersom de centrala medicinska förråden och genomförandedistrikten inte kunde ge en uppskattning av den andel av avfallshanteringen som var specifik för HPV-vaccinationsavfall. Vissa aspekter av kostnaderna för tillhandahållande av tjänster (t.ex. bränsle) rapporterades av hälsoministeriet som klumpsummor. Vi delade dessa kostnader med det totala antalet vaccinationsställen som nåddes under den vaccinationsomgång under vilken utgiften uppstod för att få en kostnad per ställe, och multiplicerade sedan med antalet ställen för varje strategi (skola, sjukvårdsinrättning eller uppsökande verksamhet) för att få en kostnad per strategi i avsaknad av information om de resurser som användes för att nå varje enskilt ställe.

Vi betecknade kostnader som introduktions- eller återkommande kostnader utifrån WHO:s användarhandledning till verktyget för kostnadskalkylering av förebyggande och kontroll av livmoderhalscancer,18 för att skilja engångsinvesteringar från kostnader som förväntas fortsätta på en återkommande basis bortom vaccinets introduktionsfas. Vi definierade introduktionskostnader som investeringar som behövs under den inledande fasen av införandet av ett nytt vaccin i vaccinationsprogrammet (dvs. investeringar i kylkedja, social mobilisering och informationsmaterial, mikroplanering och utbildning av handledare, vaccinatorer och skolpersonal). Vi definierade återkommande kostnader som kostnader som förväntas fortsätta på löpande basis (dvs. upphandling av vaccin och relaterade förnödenheter, tillhandahållande av tjänster samt övervakning, kontroll och utvärdering).18

Denna analys tar hänsyn till de inkrementella resurser som behövs för att lägga till HPV-vaccination till ett befintligt vaccinationsprogram. Vi uteslöt kostnaderna för rutinmässig drift av hälsovårdssystemet och vaccinationsprogrammet.18 Vi samlade in kostnader i löpande priser från 2014, 2015 och 2016, justerade för inflation till 2016 års US-dollar med hjälp av Zimbabwes konsumentprisindex.20

Datainsamling och analys

Vi samlade in data genom personliga konsultationer och via telefon och e-post från 25 personer från icke-statliga organisationer och hälsovårdsdepartementet på nationell nivå, provinsnivå, distriktsnivå och hälsovårdsinrättningsnivå. Uppföljningssamtal hölls med samma personer för att klargöra och bekräfta den ursprungliga informationen. Vi granskade relevanta program- och ekonomidokument (t.ex. årsrapporter, arbetsplaner, programbudgetar och Zimbabwes Gavi-ansökan17) för att triangulera med intervjudata och använda dem som sekundära datakällor.

Alla resurser som rekommenderas av WHO:s verktyg för kostnadsberäkning av förebyggande och kontroll av livmoderhalscancer ingick i datainsamlingsdesignen för finansiella och ekonomiska kostnader per typ av aktivitet. Aktiviteter för vilka kostnader rapporterades i Zimbabwe presenteras i tabell 2. Vi utförde dataanalysen med hjälp av Excel-programvaran, version 16.0 (Microsoft Corp., Redmond, USA) med hjälp av WHO:s verktyg för kostnadsberäkning för förebyggande och kontroll av livmoderhalscancer (Cervical Cancer Prevention and Control Costing tool) användarhandledning.18 Vi uppskattade de totala finansiella och ekonomiska kostnaderna och dividerade sedan dessa med antalet doser och antalet fullt vaccinerade flickor för att få fram kostnaden per dos respektive kostnaden per fullt vaccinerad flicka. Vi beräknade introduktions- och återkommande kostnader genom att använda kostnaden för alla levererade doser plus kostnaden för uppskattade doser som gått till spillo för grupper i båda distrikten. Vi beräknade kostnaderna för kategorin tjänsteleverans separat per leveransstrategi.

• Tabell 2. Resursingredienser som ingår i finansiella och ekonomiska kostnadsberäkningar per aktivitetskategori i Zimbabwes vaccinationsprojekt mot humant papillomvirus. 2014-2015
  html, 6kb

Resultat

HPV-vaccinationsprojektet resulterade i uppskattningsvis 11 599 levererade doser (11 251 vid skolor, 321 vid hälsovårdsinrättningar och 27 vid uppsökningsställen) och 5724 fullständigt vaccinerade flickor (5540 vid skolor, 168 vid hälsovårdsinrättningar och 16 vid uppsökningsställen). Den genomsnittliga ekonomiska kostnaden per dos för hela projektet var 19,76 US-dollar och den genomsnittliga ekonomiska kostnaden per dos (som inkluderade kostnaden för vaccinet) var 45,00 US-dollar (tabell 3). De genomsnittliga finansiella och ekonomiska kostnaderna per fullt vaccinerad flicka var 40,03 US-dollar respektive 91,19 US-dollar.

• Tabell 3. Inledning och återkommande kostnader per dos och per fullt immuniserad flicka i Zimbabwes projekt för vaccinering mot humant papillomvirus, 2014-2015
  html, 5kb

Den totala finansiella kostnaden för projektet var 229 144 US-dollar och den totala ekonomiska kostnaden var 521 946 US-dollar. Bland aktivitetskategorierna var andelen ekonomiska kostnader högst för social mobilisering och informationsmaterial (24,1 %; 55 170 US-dollar) och lägst för vacciner, inklusive vaccinationsrelaterade förnödenheter (0,1 %; 162 US-dollar; tabell 4). Den verksamhetskategori som hade den högsta andelen ekonomiska kostnader var tillhandahållande av tjänster (21,7 %; 113 444 US-dollar) och den lägsta var mikroplanering (9,6 %; 50 306 US-dollar).

• Tabell 4. Andelen finansiella och ekonomiska kostnader per aktivitet i Zimbabwes projekt för vaccinering mot humant papillomvirus, 2014-2015
  html, 4kb

Vaccinationsrundor

Under projektet varierade medelantalet flickor som vaccinerades per skola mellan 12 och 36, vilket var högre än medelantalet flickor som vaccinerades vid hälsovårdsinrättningar (mellan 0 och 10) eller uppsökande punkter (mellan 0 och 1; tabell 5). Den andra vaccinationsomgången gav det största antalet levererade doser (5788; tabell 6). Den lägsta kostnaden per dos uppnåddes under den andra vaccinationsomgången (1,97 US-dollar finansiell kostnad; 6,79 US-dollar ekonomisk kostnad, båda i Marondera-distriktet; tabell 6).

• Tabell 5. Genomsnittligt antal flickor som vaccinerats i de två distrikten per vaccinationsomgång i Zimbabwes vaccinationsprojekt mot humant papillomvirus, 2014-2015
  html, 7kb
• Tabell 6. Kostnader för tillhandahållande av tjänster per dos per vaccinationsomgång i två distrikt i Zimbabwes vaccinationsprojekt mot humant papillomvirus, 2014-2015
  html, 5kb

Kostnader för tillhandahållande av tjänster

Kostnaderna för tillhandahållande av tjänster varierade beroende på vaccinationsstrategi. De genomsnittliga kostnaderna för tillhandahållande av tjänster per fullt vaccinerad flicka för skolvaccination, den primära strategin, var 5,34 US-dollar (finansiell kostnad) och 17,39 US-dollar (ekonomisk kostnad; tabell 7). De genomsnittliga finansiella och ekonomiska kostnaderna per dos för skolvaccination var 2,63 US-dollar respektive 8,56 US-dollar. Vid sjukvårdsinrättningar var de genomsnittliga finansiella och ekonomiska kostnaderna för tillhandahållande av tjänster per fullständigt vaccinerad flicka 34,90 US-dollar respektive 41,25 US-dollar, och vid uppsökningsställen 288,63 US-dollar respektive 635,84 US-dollar. De genomsnittliga finansiella och ekonomiska kostnaderna för tillhandahållande av tjänster per dos vid sjukvårdsinrättningar var 18,26 US-dollar respektive 21,59 US-dollar och vid uppsökande verksamhet 171,04 US-dollar respektive 376,79 US-dollar.

• Tabell 7. Kostnader för tillhandahållande av tjänster per fullt vaccinerad flicka och per dos per strategi i Zimbabwes projekt för vaccinering mot humant papillomvirus, 2014-2015
  html, 7kb

Den största bidragande faktorn till kostnaderna för tillhandahållande av tjänster i alla strategier var dagersättningar (tabell 7). Dessa betalades ut till mobila team av sjuksköterskor (två till tre i Beitbridge-distriktet; fyra i Marondera-distriktet) plus en chaufför, hälsovårdare i byar, skolsamordnare, personal vid ledningscentraler (två i Beitbridge; tre i Marondera), datainsamlare och en eller två sjuksköterskor vid statiska hälsovårdsinrättningar. För skol- och uppsökningsstrategierna betalades dagtraktamenten till de mobila vaccinationsgrupperna. För leveransstrategin vid hälsovårdsinrättningar betalades dagtraktamenten ut till personal vid hälsovårdsinrättningar som fungerade som vaccinatörer.

Diskussion

De ekonomiska kostnaderna för tillhandahållandet av tjänsterna per dos och per fullt vaccinerad flicka var genomgående högre vid hälsovårdsinrättningar och uppsökande strategier. De högre kostnaderna beror troligen på att båda strategierna i första hand var inriktade på att stödja skolvaccinationsstrategin och på grund av det lilla antalet doser som levererades i dessa miljöer (348 doser; 3 % av det totala antalet doser). Det fanns färre flickor som inte gick i skolan än beräknat och en del av dem togs till skolorna för att vaccineras i stället för via de förväntade hälsovårdsinrättningarna och uppsökande verksamhetspunkterna. Kostnaderna för strategier för uppsökande verksamhet och hälsovårdsinrättningar skulle kunna minskas om storleken på de mobila grupperna eller kommandocentralgrupperna minskades eller om personalen anställdes utan dagtraktamenten. Alla sådana förändringar i sammansättningen av vaccinationsgrupper bör övervägas inte bara med tanke på kostnaderna, utan också med tanke på de programmatiska konsekvenserna, t.ex. vaccinationskampanjens täckning och kvalitet. När det gäller leverans i skolor var den ekonomiska kostnaden per dos lägre när ett större antal flickor vaccinerades i en enda omgång (den andra omgången, där man nådde överlappande grupper av flickor).

Införandekostnaderna i detta projekt är kanske inte representativa för de nationella införandekostnaderna i Zimbabwe, eftersom landet reviderade sina planer på en vaccinationsserie med tre doser efter det att förberedelserna hade påbörjats, vilket föranleddes av ändringen i WHO:s rekommendationer.12 För att ändra till ett schema med två doser trycktes informationsmaterialet på nytt, platser för social mobilisering besöktes på nytt och informationen måste spridas på nytt till samhällen, praktikanter och planeringspersonal. Detta ledde till en högre introduktionskostnad än förväntat för projektet.

Zimbabwes genomförande av ett schema med två doser som gavs till två överlappande grupper av flickor skiljer sig från de strategier som användes i alla tidigare publicerade HPV-kostnadsstudier,13-16 och resultaten är därför inte direkt jämförbara. En jämförelse av resultaten från Zimbabwe med tidigare studier ger dock ett visst sammanhang. Den ekonomiska kostnaden för tillhandahållande av tjänster per fullt vaccinerad flicka i Zimbabwe var 5,34 US-dollar för HPV-vaccination i skolan, vilket är lägre än de uppskattade kostnader som publicerats från tidigare kostnadsstudier av HPV-demonstrationer (från 5,56 US-dollar i Vietnam till 10,90 US-dollar i Rwanda,13,14 presenterade 2016 i 21 US-dollar). Den ekonomiska kostnaden för tillhandahållande av tjänster per fullt vaccinerad flicka i Zimbabwe för HPV-vaccination i skolan var 17,39 US-dollar, vilket är högre än det intervall som rapporterats i tidigare demonstrationsprojekt för HPV-vaccination (från 7,14 US-dollar i Vietnam till 15,39 US-dollar i Rwanda,13,14 som presenterades 2016, 21 US-dollar). Förutom skillnader i landskontext, genomförandestrategi och projektstruktur återspeglar dessa kostnadsskillnader skillnader i vaccinationsschema (tre doser i tidigare projekt jämfört med två doser i Zimbabwe).

Resultaten från Zimbabwe återspeglar kostnaden för att leverera HPV-vaccin till två stadsnära distrikt och är kanske inte direkt jämförbara med miljöer som representeras av tidigare demonstrationsprojekt. Till exempel var Zimbabwes ekonomiska kostnad per fullt vaccinerad flicka 91,19 US-dollar, inklusive vaccin till 4,60 US-dollar per dos, medan den ekonomiska kostnaden per fullt vaccinerad flicka i en landsbygdsmiljö i Tanzania uppskattades till 115,11 US-dollar (presenterat i 2016 års 21 US-dollar), inklusive vaccin till 5 US-dollar per dos.15 I en studie av HPV-vaccinationsprojekt konstaterades att när tiden för att nå en skola för vaccination ökade, ökade kostnaden därefter.16 Dessutom kunde kostnaderna skilja sig åt i sammanhang med mindre robusta rutinimmuniseringssystem (mätt med difteri-tetanus-pertussis-täckning) än de två projektdistrikten i Zimbabwe.

Vi konstaterade att den ekonomiska kostnaden per dos minskade i takt med att antalet vaccinerade flickor ökade. I den andra vaccinationsomgången när man nådde överlappande grupper av flickor fann man de lägsta ekonomiska kostnaderna per dos för tillhandahållande av vaccinationstjänster när flest flickor vaccinerades totalt sett och i genomsnitt per skola. Andra forskare fann att den ekonomiska kostnaden per dos minskade när antalet vaccinerade flickor ökade16 , men deras analys omfattade inga länder med överlappande grupper eller kohorter. I vår studie hade den tredje vaccinationsomgången den högsta ekonomiska kostnaden per dos, när minst antal flickor vaccinerades och minst antal flickor i genomsnitt vaccinerades per skola. Andra rapporterade också att kostnaderna för tillhandahållande av tjänster ökade när färre flickor vaccinerades per skola.16

Vår studie har flera begränsningar. Analysen genomfördes retrospektivt, vilket innebar att personalen för genomförandet av HPV-vaccinationen måste återkalla information. Inga skriftliga register fanns tillgängliga för viss information (t.ex. personaltid); dessa uppskattningar kan därför vara behäftade med minnesbias. Löneinformation gavs per kader, inte per specifik personal som var involverad i programverksamheten; därför kan de antagna lönenivåerna skilja sig från de faktiska lönerna.

Detta projekt genomfördes till stor del med stöd från Gavi och kompletterande givarfinansiering, så våra resultat tillåter inga slutsatser om kostnaderna för HPV-vaccinering i avsaknad av givarstöd. Dessutom är våra resultat baserade på kostnadsanalysen av ett demonstrationsprojekt och tar inte hänsyn till underliggande programfaktorer, t.ex. prestanda för rutinimmuniseringsprogrammet. Andra överväganden som inte undersökts som en del av vår kostnadsanalys är också viktiga för ett lands beslut om vaccinationsstrategi. Till exempel kan förekomsten av humant immunbristvirus (hiv) i målpopulationen påverka besluten om schema för HPV-vaccin, eftersom ett schema med tre doser och inte två doser rekommenderas för personer som lever med hiv.6 Dessutom utformades Zimbabwes projekt i första hand för att rikta sig till flickor via skolor, med hälsovårdsinrättningar och uppsökningsställen som sekundära strategier. Framtida utvärderingar av HPV-vaccinationsprojekt bör överväga en studiedesign som gör det möjligt att jämföra effektivitet och kostnader för olika vaccinationsstrategier, för att fastställa konsekvenserna för optimal användning av hälsovårdsinrättningar och uppsökande strategier, jämfört med skolvaccinationsstrategin. Slutligen är det viktigt att notera att Gavis demonstrationsprojekt endast representerar genomförbarhetspiloter av HPV-vaccination i några få distrikt och inte erbjuder uppskattningar av nationellt representativa kostnader.

Efter demonstrationsprojektet godkände Gavi finansiellt stöd till Zimbabwes regering för att införa HPV-vaccinet nationellt.22 Den första vaccinationsomgången ägde rum i maj 2018 och syftade till att nå 880 000 flickor i åldern 10-14 år (Manangazira P, personlig kommunikation, juli 2018). Zimbabwe är det åttonde landet i Afrika som inför HPV-vaccinet nationellt.22

Sammanfattningsvis ger denna kostnadsanalys nya belägg för de resurser som krävs för att leverera ett vaccinationsschema med två doser av HPV-vaccinet med hjälp av en överlappande leveransstrategi till en ny målgrupp (tonårsflickor) i Zimbabwe. Som en del av landets första insatser för att nå denna population gav projektet en möjlighet att förstå kostnaderna för olika leveransstrategier, inklusive vaccination på sjukvårdsinrättningar och uppsökande vaccinering som kompletterar skolbaserad vaccinering för att nå flickor som inte går i skolan. Användningen av sjukvårdsinrättningar och uppsökande vaccinationsställen som sekundära vaccinationsstrategier resulterade sannolikt i en högre genomsnittlig kostnad för tillhandahållande av tjänster för dessa strategier. En lägre kostnad för tillhandahållande av tjänster per flicka konstaterades när ett större antal flickor vaccinerades i varje omgång, vilket visar på skaleffektivitet med dessa större antal. Länderna kommer att behöva nå ett större antal flickor för nationell uppskalning av HPV-vaccinet, vilket kräver ökade ekonomiska resurser. Därför är den viktigaste lärdomen från denna studie de potentiella kostnadsbesparingar som erbjuds genom att vaccinera överlappande grupper.

Acknowledgments

Vi tackar Raymond Hutubessy, Siobhan Botwright, Monica Mbawa, Marian Fadzi, Taurai Chikutye, Clara Mashiringo och Sikhanyiso Mbengano.

Finansiering:

Detta arbete stöddes av Gavi, The Vaccine Alliance och United States Centers for Disease Control and Prevention från kontraktsnummer 200-2015-63464-0001.

Kompletterande intressen:

Inga deklarerade.

• Att hålla barn friska. 2015 Annual progress report. Genève: Gavi The Vaccine Alliance; 2016. Tillgänglig från: https://www.gavi.org/progress-report-2015/ .
• Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S. GLOBOCAN 2012 v1. 0, Cancer incidence and mortality worldwide. IARC CancerBase nr 11 . Lyon: Internationella cancerforskningsinstitutet; 2013. Tillgänglig från: http://globocan.iarc.fr .
• Varje barn räknas. Årlig lägesrapport 2014. Genève: Gavi The Vaccine Alliance; 2015. Tillgänglig från: https://www.gavi.org/progress-report-2014/ .
• Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancerincidens och dödlighet i världen: källor, metoder och viktiga mönster i GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015 Mar 1;136(5):E359-86. http://dx.doi.org/10.1002/ijc.29210 pmid: 25220842
• Bruni L, Barrionuevo-Rosas L, Albero G, Serrano B, Mena M, Gómez D, et al. Human papillomavirus and related diseases report in Zimbabwe. Barcelona: ICO/IARC Information Centre on HPV and Cancer; 2014. Tillgänglig från: http://www.hpvcentre.net/statistics/reports/ZWE.pdf .
• Vacciner mot humant papillomvirus: WHO:s ståndpunktsdokument, maj 2017. Wkly Epidemiol Rec. 2017 05 12;92(19):241-68. pmid: 28530369
• BNI per capita, Atlasmetoden (aktuella US-dollar) . Washington, DC: Världsbanken; 2017. Tillgänglig från: https://data.worldbank.org/indicator/NY.GNP.PCAP.CD?locations=ZW .
• Nya länderklassificeringar efter inkomstnivå: 2016-2017 . Washington, DC: Världsbanken; 2016. Tillgänglig från: https://blogs.worldbank.org/opendata/new-country-classifications-2016 .
• En nationell strategi för förebyggande och kontroll av cancer i Zimbabwe 2014-2018. Harare: Ministry of Health and Child Welfare Zimbabwe; 2013. Tillgänglig från: http://www.cancerzimbabwe.org/articles/Nat%20Cancer%20Prevention%20and%20Control%20Doc_18_3_14.pdf .
• Zimbabwes nationella hälsostrategi 2016-2020. Harare: Zimbabwes regering; 2017. Tillgänglig från: https://www.unicef.org/zimbabwe/National_Health_Strategy_for_Zimbabwe_2016-2020_FINAL.pdf .
• Riktlinjer för ansökningar om demonstrationsprogram för vaccin mot humant papillomvirus inom ramen för Gavis stöd till nya och underutnyttjade vacciner (NVS) 2016. Genève: Gavi The Vaccine Alliance; 2015.
• Vacciner mot humant papillomvirus: WHO:s ståndpunktsdokument, oktober 2014. Wkly Epidemiol Rec. 2014 Oct 24;89(43):465-91. pmid: 25346960
• Levin CE, Van Minh H, Odaga J, Rout SS, Ngoc DN, Menezes L, et al. Leveranskostnad för vaccinering mot humant papillomvirus av unga tonårsflickor i Peru, Uganda och Vietnam. Bull World Health Organ. 2013 Aug 1;91(8):585-92. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.12.113837 pmid: 23940406
• Ngabo F, Levin A, Wang SA, Gatera M, Rugambwa C, Kayonga C, et al. A cost comparison of introducing and delivering pneumococcal, rotavirus and human papillomavirus vaccines in Rwanda. Vaccin. 2015 Dec 16;33(51):7357-63. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.10.022 pmid: 26519548
• Quentin W, Terris-Prestholt F, Changalucha J, Soteli S, Edmunds WJ, Hutubessy R, et al. Kostnader för att vaccinera skolflickor mot humant papillomvirus i Mwanza-regionen, Tanzania. BMC Med. 2012 11 13;10(1):137. http://dx.doi.org/10.1186/1741-7015-10-137 pmid: 23148516
• Botwright S, Holroyd T, Nanda S, Bloem P, Griffiths UK, Sidibe A, et al. Erfarenheter av driftskostnader för strategier för leverans av HPV-vaccin i Gavi-stödda demonstrationsprojekt. PLoS One. 2017 10 10;12(10):e018 . http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0182663 pmid: 29016596
• Ansökningsformulär för landförslag – Zimbabwe. Harare: Zimbabwes regering; 2013. Tillgänglig från: https://www.gavi.org/country/zimbabwe/documents/ .
• WHO:s verktyg för kostnadsberäkning av förebyggande och kontroll av livmoderhalscancer (C4P), användarhandbok version 1.0. Genève: Världshälsoorganisationen; 2012. Tillgänglig från: http://www.who.int/immunization/diseases/hpv/C4P_USER_GUIDE_V1.0.pdf .
• Haddix A, Teutsch S, Shaffer P, Dunet D. Prevention effectiveness: a guide to decision analysis and prevention effectiveness. Oxford: Oxford University Press; 1996.
• Konsumentprisindex. Harare: Reserve Bank of Zimbabwe; 2016. Tillgänglig från: www.rbz.co.zw .
• Databaser, tabeller och beräkningar efter ämne. Inflationsberäknare för konsumentprisindex . Washington, DC: United States Bureau of Labor Statistics; 2018. Tillgänglig från: www.bls.gov .
• Vaccin mot livmoderhalscancer införs i Zimbabwe. Genève: Gavi The Vaccine Alliance; 2018. Tillgänglig från: https://www.gavi.org/library/news/press-releases/2018/cervical-cancer-vaccine-introduced-in-zimbabwe/ .